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간암의 개념, 원인과 간암의 증상, 임상증상 및 간암의 진단, 치료,
간호에 관한 분석
1. 개요
간은 우리 몸 중 가장 큰 기관으로 무게는 1200-1500g 즉, 성인의 경우 체중의 약 2%를 차지한다. 우측 횡격막 아래 위치한 간은 거의 늑골(갈비뼈) 내에 위치하고 있어서 외부 충격으로부터 보호받고 있다. 건강한 사람의 간은 적갈색을 띄고 있으며 심장에서 박출하는 혈액의 25%에 해당하는 약 1.45L의 혈액을 공급받고 있다. 간은 외형적으로는 1개의 장기로 되어 있으나 혈관의 해부학적 구조에 따라 좌엽 (left lobe)과 우엽(right lobe)으로 구분되며, 각각의 엽은 다시 4개의 구역(segment)으로 구분되어 결국 총 8개의 구역으로 나누어진다.
사람의 간은 참깨 만한 크기의 구조적, 기능적 단위를 구성하고 있는 약 5만-10만개의 간소엽(liver lobule)으로 구성되어져 있는데 이것은 1-2㎜ 정도 직경의 원통형 모양들의 집합체라 할 수 있다. 인체의 거의 모든 장기는 동맥으로부터 혈류를 공급받고, 정맥으로 혈류가 나가게 된다.
그러나 간은 예외적으로 혈류 공급을 이중으로 받고 있는데, 다른 장기처럼 '간동맥'이라는 동맥을 통하여 혈류를 공급받는 외에 문맥이라는 일종의 정맥을 통하여서도 혈류 공급을 받고 있다. 간동맥을 통하여는 산소가 풍부한 동맥혈이 유입되고, 문맥을 통하여는 위나 장에서 흡수된 영양분을 풍부한 맥혈이 유입된다.
간이 이와 같이 독특한 혈류 공급 체계를 갖고 있는 것은 간의 고유한 기능에 기인하는 것으로서, 흡수된 영양분은 일단 인체의 화학공장인 간에서 가공, 처리 또는 저장되어야 하기 때문이다. 간동맥을 통하여는 분당 400㎖정도, 문맥을 통하여는 분당 1200㎖ 정도가 유입되므로, 간은 간동맥을 통해서 1/4, 문맥을 통해서 3/4 정도의 혈류를 공급받는다.
간은 대략 2,500억 개의 간세포를 갖고 있으며, 현재 확인된 것만 해도 500 종류에 달하는 화학 공정을 단시간에 수행하고 있다. 그런데 이렇게 놀라운 기능의 대부분은 직경 15-30 미크론(1 미크론은 천분의 일 ㎜)에 불과한 개개의 간세포 안에서 이루어지고 있다. 간에 유입되는 혈관은 간동맥과 문맥 2가지인데, 이들은 점차 가늘어져 동양혈관(sinusoid)이라는 미세혈관으로 유입되어 합쳐지게 된다.
간세포 사이로 동양혈관이 지나가면서 산소와 영양분이 간세포에 공급되고 이산화탄소와 각종 대사산물, 노폐물 등이 혈류로 나오는 물질 교환이 일어나게 된다. 동모양혈관은 중심정맥이라는 작은 정맥으로 유입되고, 중심정맥들이 모여 결국은 간정맥이라는 큰 강을 형성하여 간에서 혈류가 빠져나가게 된다.
Ⅱ. 간암의 개념
간암은 간에 생긴 악성 종양을 말하며 간세포에서 생긴 암을 원발성 간암이라고 부르고 다른 장기에서 발생한 암이 간으로 퍼져있는 암을 전이성 간암이라고 하는데 일반적으로 간암이라고 하면 원발성 간암을 뜻한다. 세계적으로 간암 발생률은 지역에 따라 크게 차이가 나고 있으며, 아프리카, 대만, 중국, 한국, 동남아, 일본 등에서는 높은 발생률을 보이는 반면 북미, 남미, 영국, 호주 등지에서는 낮은 발생률을 보이고 있다.
우리나라의 간암 발생률은 10만명당 남자 30.5명, 여자 7.6명이 매년 발병이 된다고 추정된다. 특히 40~60세까지의 중장년기에서의 간암 발생률은 남자 74.8명, 여자 15.6명으로 세계에서 가장 높은 발병률을 보이고 있으며 성별에 관계없이 전체 암으로 인한 사망 원인 중 위암 다음인 두 번째로 사망률이 높은 것으로 알려지고 있다. 인구 10만명당 1년의 사망률은 24.1명으로 알려져서 세계에서 가장 높은 사망률을 보이고 있다.
Ⅲ. 간암의 원인
간암의 선행인자
-B형 및 C형 간염 바이러스
-만성간질환-대사성, 알코올성, 바이러스성 또는 특발성 만성간질환, 1- antitrysin 결핍증, 혈색소증.
-진균독소 : 아플라톡신(alflatoxin)
-호르몬 : 남자에게 호발하고 장기간 androgen 투여시 발생.
-기생충: 간흡충증(clonorchiasis)
-발암물질 : thorium dioxide 또는 vinyl chloride
1) B형 바이러스와 간암
간암의 발생율과 B형간염바이러스 감염의 유병율 사이에 높은 상관관계보임.
2) C형 간염바이러스와 간염
수혈 후 비A비B 간염을 앓은 환자에서 간경변증 발생하고 간암 발생.
3) 알코올과 간암
알코올이 간세포의 효소계를 활성화, 암의 발생을 억제하는 면역기능을 저하.
4) 간경변증과 간암
80%에서 간경변증이 선행질환. 간염바이러스, 알코올, 혈색소증 등 다양한 원인에 의해 간경변증이 초래. 간경변증이 진행, 재생결절이 생기면서 세포분열이 계속되어 악성화.
5) Aflatoxin과 간암
남아프리카와 중국남부지방 환자들의 간세포암 조직의 40%에서 항암유전자인 유전자의 돌연변이 발견. 암 억제작용을 잃어버려 간암이 발생.
6) 만성간질환
만성적으로 경도의 간손상과 유사분열을 유발하는 인자가 DNA가 유전자 변형을 초래
Ⅳ. 간암의 증상
간암의 자각증상
간장은 침묵의 장기인 만큼 간장이 일부 손상을 받고 있다 하더라도 금새 증상으로 나타나지 않는 특징을 갖고 있다. 그러나 간장이 손상을 입으면 영양공급이 부족하여 전신권태감, 피로감을 쉽사리 느끼게 된다. 암이 커지면 식욕부진, 구역질, 위장불쾌감과 같은 증상을 나타낸다. 특히 황달이 생기면 틀림없이 간장에 이상이 있다고 보아야 한다.
간장암 138예에서 살핀 자각증상은 다음과 같다.
복부팽만감 44%, 복통 41.8%, 전신권태감 30.6%, 식욕부진 10.4%, 종류촉지 10.4% 황달 가려움 8.3%, 체중감소 4.5% 오심 구토 4.5% 하리 변비 3.7% , 발열 3.0% 토혈 하혈 1.5%, 정신이상 0.7%
Ⅴ. 임상 증상
원발성(양성과 악성)이나 속발성(전이성)종양 대상자는 모두 비슷한 증상과 증후군을 나타낸다. 간 신생물의 초기 증상과 증후군을 나타낸다. 간 신생물의 초기 증상은 대개 불명확하지만 대개 세가지 형태의 증상이 일반적이다.
①특히 원발성 간암에 특정한 발현으로는 신체검사 과정에서 우연하게 발견한 간의 침범
②오심, 발한, 열, 체중감소, 허약감 등의 비특이성 증상 발현
③복통, 복수, 간비대 등과 같은 적극적인 간 질환의 발현
간암 환자의 상당수는 특별한 증상이 없을 수도 있으며 증상이 있더라도 간암은 기존에 간경변증이나 만성 간염이 있는 사람에서 주로 생기기 때문에 간암의 증상과 기존 질환의 증상이 혼동되어 간암이 생겨도 잘 모르는 수가 많다.
우상복부의 종괴
많은 간암 환자의 경우 오른쪽 상복부에서 덩어리가 만져지게 되는 경우가 많으나 모든 간암 환자가 다 덩어리가 생기는 것은 아니다.
오른쪽 상복부의 둔한 통증
간암이 성장하면서 간과 근접하고 있는 오른쪽 늑골 아랫부분이나 상복부에서 둔한 느낌의 동통을 느낄 수 있으며 진행될수록 더 통증이 커지게 된다.
기존 간질환의 악화
식욕부진, 복부팽만감, 변비, 설사, 소변 색깔이 갈색으로 변하는 증상이 동반하며 상부 소화기관의 출혈로 인해 혈액을 토하거나, 혈변을 보게 되기도 한다.
< 그 밖의 다양한 증상 >
간기능이 저하되어 피부가 노랗게 변하는 황달 (jaundice)과 함께 공막(눈의 흰 부분)이 노랗게 변하는 증상이 나타난다. 황달은 담관이 종양의 처음 발생 부위였거나 종양으로 주요한 관이 막혔을 때 더 잘 생긴다. 때로는 종양이 진전되는 과정에서 횡격막을 상승시켜 호흡기 문제를 발생시킨다. 진행된 간의 질환으로 인해 환자의 의식상태가 변하는 간성 뇌증에 빠지게 되기도 하는데 초기에는 약간 흥분 상태에서 어린이 같은 행동을 하며, 평소보다 잠을 많이 자거나 불면증을 호소, 밤낮이 바뀌는 경우가 있다. 시간이 지나면서 말은 평소보다 더 느려지고, 기억력이 떨어지며 이것이 더 진행되면 혼수상태가 되어 깨울 수 없는 상태에 빠지기도 한다.
Ⅵ. 간암의 진단
간암 초기에는 특이 증상이나 증후 없이 서서히 진행하는 경우가 많아 증상이 생긴 후 병원을 찾으면 간암으로 진단될 당시에는 진행되어 치료가 어려운 경우가 많다. 그리고 간암 환자의 약 80%에서는 간경변증이 동반되어 있어 간암 자체보다 간경변증의 합병증으로 사망하는 경우가 많이 치료결과는 저조한 성적을 보인다. 간암 발생 위험도가 높은 환자군을 대상으로 정기 검진을 통하여 간암을 조기에 발견하여 근치적 치료가 가능하도록 하는 것이 바람직하다.
1. 연령별 및 성별 분포
우리나라에서의 간암의 평균발생 연령은 48.9세였고 40~49세 사이에서 전체 간암 환자의 37~38%가 발생하였으며 성별 비율은 5.3~72.배 더 남자에 흔히 나타났다. 따라서 30~50세까지의 남자에서 간암 발생이 높으므로 조기 진단에 관심을 두어야 한다.
2. 임상증상
임상증상은 발병초기에 거의 없고 서서히 생기는 증상이 생기는 경우 대부분의 환자는 간암이 이미 진행되어서 치료 효과를 보지 못하게 된다. 따라서 임상증상에 의한 조기 진단은 거의 불가능에 가깝다. 간암의 주요 증상은 복부에 통증, 불쾌감 또는 팽만감이 생기거나 체중감소, 전신 쇠약감, 식욕감퇴, 발열 등이 있다. 그러나 이런 증상만으로 간암을 의심하는 경우는 드물다.
간경변증이 동반된 경우 활달, 소양감, 토혈, 흑색변 등이 나타나기도 하며 특히 만성간염이나 간경변증환자가 증상이 악화되거나 뚜렷한 이유 없이 우상 복부 동통이 생기거나 간부위에 종궤가 만져지거나 복수, 간뇌증후군을 적절히 치료하는데도 호전이 되지 않을 경우 간암을 의심해서 정말검사를 해야 한다. 진찰 소견으로는 간이 커져서 만져지거나, 상복부를 누르면 동통이 있는 경우 복수나 복부에 종궤가 만져지거나 황달 등이 나타날 수 있고 비장증대, 수장홍반 및 복부혈관 확장 등은 간경변증을 동반한 경우에 볼 수 있다.
Ⅶ. 간암의 치료와 간호
1. 비외과적 치료
1) 간동맥 화학색전술
정상 간은 간동맥과 간문맥으로부터 이중으로 혈액을 공급받지만 간암은 간동맥에서 혈액을 공급받고 있다. 경동맥화학 색전술은 이런 특징을 이용한 시술로서 작은 도관을 간동맥에 삽입하여 항암제와 색전 물질을 주입하게 되면 간암에만 선택적으로 항암제가 투여되고 혈류가 차단되어 괴사를 일으키게 된다. 그러나 주위의 정상간은 간문맥에서 혈액을 받기 때문에 손상을 상대적으로 적게 받는다.
적응증
경동맥화학색전술은 경피적에탄올 주입술이나 고주파 치료술 보다 진행된 간암에서 많이 시행하게 된다. 주문맥 등 굵은 간문맥이 종양 등에 의해 폐쇄되어 있거나 전체 간의 60% 이상을 차지하는 큰 간암이 있으면서 간기능이 좋지 않을 경우를 제외하고는 경동맥화학색전술을 시행할 수 있다. 그러나 간기능의 장애가 이 시술을 견디지 못할 만큼 나쁘다면 시행할 수 없다.
치료 방법
시술은 방사선 투시 하에서 시행되며 다리의 대퇴동맥에 길고 가느다란 도관을 삽입한 후 대동맥을 지나 간암에 가까운 간동맥에 위치하게 한다. 그 다음 이 도관을 통해 미리 계산된 양의 항암제(Adriamycin, Mitomycin, Cisplatin)와 겔폼(gelfoam) 이라는 색전 물질 및 Lipiodol 이라는 유성 조영제를 섞은 용액을 서서히 주입하게 된다. 이때 Lipiodol 이라는 용액이 간암에 축적되는 것을 투시하면서 볼 수 있다.
치료 효과
치료 효과는 진행된 간암에 대해 시술하기 때문에 성적이 나쁠 수 밖에 없지만 전신 화학요법만으로 치료하는 경우보다는 생존률이 훨씬 높기 때문에 그 효과를 인정받고 있다. 이 시술도 3 cm 이하의 소 간암일때는 치료 성적이 매우 중요하다. 경동맥화학색전술은 광범위하게 이용되지만 시술 자체는 더 힘드는 것으로 알려져 있고, 시술 후에도 대부분 환자가 통증이나 발열이 있다는 점이 단점이다. 또 색전 물질이 다른 장기의 혈관을 폐쇄시켜 괴사를 일으키거나 항암제가 간조직에 손상을 주게 되어 간부전 등을 일으킬 수 있다.
간동맥색전술 후 간호
처음 간동맥 색전술 후에는 대부분 4, 5일만에 퇴원할 수 있다. 간동맥색전술 이후의 증상으로서는 명치의 통증, 구역질, 구토, 식욕저하, 발열 등이 있으며 혈액검사에서도 약간의 이상이 나타난다. 그러나 일시적인 것으로서 4, 5일 후면 원상태로 된다. 치료대상이었던 종양이 컸던 경우에는 발열이 오래가는 경향이 있다. 열이 가라앉으면 식욕이 회복되므로 운동량을 늘릴 수 있게 한다. 간동맥색전술 이후에는 당뇨병이 악화되거나 스트레스에 의해 위, 십이지장궤양이 생기기 쉽다. 당뇨병을 합병하고 있는 경우에는 섭취 칼로리와 운동량, 그리고 인슐린으로 잘 조절해야 한다.
2) 경동맥 화학요법- TACI(Transarterial Chemoinfusion)
간 종양의 치료에 가장 많이 시행하고 있는 시술로 간 종양에 영양을 공급하는 동맥을 찾아 동맥 내로 항암제를 직접 투여하는 치료법이다.
원리
간 조직은 2가지의 혈관에 의해 산소 및 영양을 공급받는다. 하나는 소장 및 대장 등을 돌아 나오는 문맥(portal vein)이라는 혈관이며 다른 하나는 대동맥에서 직접 나오는 간동맥이다. 정상 간 조직은 주로 문맥에서, 종양 조직은 주로 간동맥에서 영양을 공급 받게된다. 그러므로 종양에 영양을 공급하는 간동맥만을 선택하여 항암제를 투여하면 정상 간 조직을 최대한 보호하며 종양만을 괴사시킬 수 있다.
시술 방법
다리 윗부분에 분포하는 동맥의 가지를 찾아 카테터(catheter)를 삽입하여 간동맥으로 접근한다. 카테터가 제 위치에 놓이면 혈관 조영제를 주사하여 혈관의 분포와 모양으로 간 종양의 더 자세한 진단 및 위치를 파악하고 치료를 시행할 더 작은 혈관을 정한다. 시술은 보통 1-2시간 정도 걸리며 환자에 따라 좀더 많은 시간이 소요될 수 있다.
TACE의 장점
복잡한 시술 과정을 거치지 않고 카테터(catheter)를 이용해 치료하기 때문에 비교적 짧고 간편한 시술이다.
시술 전 준비 사항
MN NPO하며 당뇨로 인슐린을 투여하거나 혈전 용해제를 복용하고 있는 환자, 신장 질환이 있는 환자의 경우에는 별도의 조치가 필요하므로 주치의에게 알려야 한다.
시술 후 주의 사항
보통 시술 후 며칠간의 입원이 필요하다. 다리의 시술 부위에 4시간 정도 모래주머니를 올려놓게 되며 약 24시간 동안 누워서 안정을 하고 시술한 쪽의 다리는 구부리지 않는다. 간혹 시술 부위에 출혈이 있을 수 있으므로 환자 및 보호자는 하루 동안은 주의를 해야 한다.
간동맥 화학 요법의 부작용
시술 부위에 멍이 들거나 붓는 경우가 있으며 수일 내에 자연 치유가 된다. 조영제에 의한 알레르기(과민반응) 등의 부작용이 있을 수 있고 카테터로 인하여 혈관에 손상을 줄 수 있다. 시술 후 종양의 괴사로 인해 며칠간 통증이 지속될 수 있다. 이러한 부작용들이 발생하면 즉시 주치의에게 알려야한다. 또한 간 조직의 괴사로 인해 간 기능이 급격히 나빠지는 간 부전이 올 수 있다. 간 종양의 치료는 한번으로 완치되기는 어렵다. 보통 여러 번의 치료를 시행하게 되나 그 기간 및 횟수는 환자에 따라, 또 병의 진행 정도에 따라 다르다.
3) 경피적 에탄올주입요법(PEIT : percutaneous ethanol infusion therapy)
100% 에탄올, 즉 순수 알콜을 간암 부분에 주사해서 알콜의 화학작용에 의해 암조직을 사멸시키는 치료법이다.
원리
사람의 육안으로는 신체의 밖에서 암의 정확한 존재위치를 알 수 없기 때문에 초음파검사로 암이 있는 정확한 장소를 찾아서 주사한다. 암세포는 순수 알콜과 접촉하면 사멸하기 때문에 원리로서는 단순하지만, 문제는 몸속의 보이지 않는 부분에 있는 암을 초음파검사로 얼마나 정확하게 파악해서 주사할 수 있는가 하는 점이다.
암의 전역에 빈틈없이 알콜을 접촉시키면서도 암 이외의 주변 부분과 알콜과의 접촉을 최소화시켜 부작용을 얼마나 경미하게 할 수 있는가 하는 점도 큰 관건이다. 암이 간장 내부의 중요한 혈관에 접하면서 존재하는 경우, 초음파검사로 알아보기 힘든 성질의 간암인 경우, 비만체격이라 초음파검사를 통해서도 보이지 않는 간의 부위가 있는 경우 등에서는 알콜주사가 안전하게 또 충분히 이루어질 수 없기도 하므로 모든 경우에 가능하다고는 할 수 없다.
일반적으로 암의 크기가 3cm보다 작고 그 수가 3개 이하인 경우가 이 치료법의 대상이 되고 있다. 그러나 좋은 성과를 얻을 수 있는 것은 2cm 이하인 것으로서, 2cm를 넘으면 알콜과의 접촉이 불완전해지는 경우도 있어 치료성과가 떨어진다. 간기능면에서는 복수와 황달이 있으면 위험하다. 이 치료법의 결점은 암의 크기와 수 등에 제한이 있다는 것이다
경피적 에탄올주입요법후 간호
간절제, 간동맥색전술, 경피적 에탄올조입요법 중에서는 경피적 에탄올주입요법이 가장 신체에 대한 악영향이 적고 빨리 회복된다. 경피적 에탄올주입요법 직후에 바늘을 찔렀던 부근에서 통증을 느끼거나 열이 나는 경우도 있지만, 늦어도 반나절 정도가 지나면 해소된다. 혈액검사에서도 경미한 변화가 있지만 1, 2일 후에는 회복된다. 따라서 전신상태가 나빠지는 일은 거의 없으며 수일 후에는 사회로 복귀할 수 있다.
방사선 요법
-과거에는 간암이 방사선 치료에 잘 듣지 않고 방사선 치료를 하면 주위 간에 손상을 많이 준다고 하여 간암에는 방사선 치료를 꺼려 왔다. 하지만 , 최근 방사선 치료 기술의 발달로 주위 간에는 해를 적게 끼치면서 간암 조직에는 보다 많은 방사선을 투과할 수 있게 되어 비록 일부 환자에서기는 하지만 상당한 효과를 보고 있다.
-간종양의 방사선 요법은 일시적인 통증 완화는 되지만 생존기간을 증가시키지는 못한다. 경피적 담관 배액 혹은 내적인 담관 배액 장치는 담즙을 십이지장으로 통과하기 쉽게 하고 황달과 불편감을 줄일 수 있다.
실험적인 접근법들
-원발성 간종양의 치료를 위해 평가할 수 있는 실험적인 접근법
초음파 영상하에 경피를 통해 천자침으로 종양에 알콜을 주입하여 암조직을 신속히 선택적으로 괴사시키는 방법(ultrasound-guided cryoablation), 세포독성 물질을 나타내는 유전자를 포함한 retroviral vectors의 유전자 치료등
-이러한 치료 방법들의 합병증
간암의 파열, 위장관의 정맥류 출혈, 점진적인 악액질, 간부전등
항암 화학요법
통증과 간암세포의 성장을 억제하기 위해서 약물을 직접 간동맥으로 국소적으로 살포하는 것은 유용하다. 전신적인 항암 화학요법보다 부작용이 적다. 다양한 항암요법제가 간동맥으로 주입되는 약제들과 함께 단독으로 혹은 병행하여 사용되고 있다. 수술중에 외과의들은 항암 화학 요법제 주입 펌프를 복강안에 설치하기도 한다. 그러한 펌프는 경피를 통해 간동맥으로 지속적으로 약물을 공급한다. 전이성 종양에서는 종양의 크기와 통증을 감소시키기 위해 전신적인 항암 화학 요법제를 처방하기도 한다.
〈원발성과 전이성 간암의 억제를 위하여 사용되는 항암화학요법제〉
단독 사용- 5-FU(5-fluorouracil), doxorubicin(Adriamycin)등
병행 사용- 5-FU와 carmustine(BCNU), semusine(methyl CCNU), streptozocin이 병행하여 사용됨
2. 외과적 치료
1) 간절제술
수술은 일반인의 생각보다는 상당히 안전한 방법이며 수술로서 간암 부위를 완전히 도려내는 수술이 가장 효과적인 간암의 치료 방법이다. 근래 들어 수술 기법과 환자 관리 능력의 향상으로 과거 8.6%에 달하던 수술 사망률은 최근 1% 대로 감소하였고 5년 전체 생존률은 86년 이전 25% 에도 못 미치던 것이 91년 이후 전체 생존률 60%정도로 된다. 간암 수술을 할 수 있느냐 없느냐 하는 것은 간암의 진행정도와 환자의 남아 있는 간 기능에 좌우된다.
- 수술이 가능한 경우
간종양이 작고 하나의 간엽에 국한되어 있으며 대상자가 수술의 스트레스를 견디어낼 수 있는 신체적 조건이라면 간의 한 구역이나 엽을 절제할 수 있다.
- 수술이 불가능한 경우
간암이 진행하여 그 크기가 너무 크거나 종양이 여러 개인 경우, 간 밖의 장기로 이미 퍼진 경우에는 수술이 불가능하다. 또한, 간암이 비교적 초기단계라 하더라도 환자의 간기능이 너무 나쁘면 수술이 불가능 다. 정상 간은 70~80% 까지 잘라내어도 남아있는 간기능만으로 문제가 없으며 점차 다시 자라나서 12개월 이내에 크기가 원래 간 크기로 회복된다.
하지만 만성 간염이나 간경변이 있는 병든 간은 간기능이 부족하여 간을 잘라낼 수 있는 절제 범위에 제한이 있고 재생 또한 지연되므로 경우에 따라서는 수술 후 간 기능이 영영 돌아오지 않을 수도 있기 때문이다. 우리나라의 경우 이미 상당히 진행된 상태로 간암이 발견되는 경우가 많고 간경변으로 간기능이 저하된 환자가 많기 때문에 수술은 제한된 경우에만 시행되고 있는 실정이다.
국내 보고서를 보면 간암환자 중 수술이 가능했던 경우는 10~20%정도로 이는 일본의 수술 시행률 35%에 많이 못 미치는 숫자이다. 간암은 수술 후 약 5년이 지나면 약 반수 정도에서 간암이 재발하는 것으로 보고되고 있다. 이것은 간암의 치료에 있어서 앞으로 남아있는 가장 중요한 해결과제로서 재발을 줄이기 위한 보조적 치료 요법의 개발과 재발 간암에 대한 치료 원칙의 수립이 시급하다.
2) 간 이식(liver transplant)
간 이식이란 여러 가지 말기 간질환 환자에 대해 다른 치료가 불가능할 때 고려되는 중재방법이다. 일반적인 간 이식은 수혜자의 간을 모두 절제한 후 그 자리에 크기가 비슷한 사체 공여자의 간을 이식하는 방법으로 사체 동소성 간 이식 (cadaveric orthotopic liver transplantation)이라 부른다. 1967년 미국 콜로라도 대학의Starzl이 처음으로 간 이식 수술에 성공한 이후 수술 수기의 발달과 관류액, 보존액, 면역억제제 등의 발전 등으로 현재는 전세계적으로 보편적인 수술 방법이 되었다. 1970년대에는 수술성공률 및 생존율이 약 30%에 불과했으나 지금은 80%이상의 이식 성공률을 보이고 있다.
적응증
원즙성 답즙성 경화증(성인)
만성 또는 전격성 간염(일반적으로 성인)
경화성 담관염(성인)
담도 폐쇄(소아)
담도 협착(biliary atresia:소아)
alpha-antitrypsin deficiency(주로 소아)
악성 종양이 간에 국한된 경우(성인 또는 소아)
월슨씨 병(Wilson's desease)
budd-chiari syndrome(간정맥 폐쇄)
간 이식 금기증
만성 바이러스성 간염, 원발성 간암, 전신성 패혈증(간에 국한된 감염은 제외), 마약 중독 및 알콜성 경변증, 매우 진행된 심폐질환으로 수술의 위험이 높은 경우, HIV 양성
수술적 절차
수술은 일반적으로 8시간 정도 소요되고 적게는 6시간에서 길게는 18시간 소요된다. 이환된 간을 제거하고(orthotopic), 공여된 간을 집어 넣은후 대정맥, 문맥, 간동맥, 담관을 문합한다. orthotopic방법으로 heterotopic방법보다 더 많이 사용된다. 두 번째 접근 방법으로는 이환된 간을 이식도중에 그대로 두는 heterotopic방법이 있다. 다량의 출혈이 일어나기 때문에 많은 량의 혈액과 혈액제제, 수액보충제가 필요하다.
간 이식의 종류
사체간 이식 : 뇌사상태에 빠진 공여자에게 장기를 기증 받아 수혜자에게 제공하는 것
- 전간 이식: 기증되는 간의 전체를 수혜자 자신의 기능을 못하는 간을 제거한 자리에 이식하는 것으로 가장 보편적으로 시행되는 방법
- 부분간 이식, 이분간 이식: 간 이식을 급히 해야만 살아날 수 있으나 적당한 간을 구하지 못할 때 이를 해결하기 위한 방법
ㄱ. 부분간 이식: 전체간을 수혜자에게 맞는 크기로 절제한 후 이식
ㄴ. 이분간 이식: 전체 간을 이분하여 두 사람의 수혜자에게 동시에 이식
생체간 이식: 적당한 크기의 간을 쉽게 얻을 수 없는 간 이식 대상 환자의 가족이 자신의 간의 일부를 절제하여 수혜자에게 이식하는 방법. 이 수술은 고도의 수술기법과 세심한 준비를 필요로 하지만 혈연간의 이식이므로 거부반응의 문제가 경미하고, 좋은 상태의 간을 계획적으로 절제하여 이식을 하게 되어 사체전간 이식보다 좋은 성적이 보고되고 있다.
간 이식 후 간호
-호흡기계 증상 관찰
대상자는 수술 후 24~48시간 동안 인공호흡기를 부착하게 된다. 횡격막하 절개로 인한 통증과 부종 때문에 호흡 운동이 제한 될 수 있다. 흉관(chest tube)을 가지고 있을 수 있다.
-수분과 전해질 상태 평가
긴 수술 동안, 계속적인 수혈을 받으므로, 대상자는 어느 정도 수분과다 상태이다. 이것은 폐수종과 울혈성 심부전을 일으킬 수 있다. 혈청 칼륨은 이식 현상으로서 감소되어 있고 혈청 glucose가 증가되어 있는 것이 정상적이다. ph는 정상에서 산기를 보인다.
-출혈 증상 관찰
수술 후 초기에 응고 이상과 혈소판 감소증이 지속될 수 있다. 또 이식 수술 자체가 출혈의 소인이 되는 몇 개의 혈관 문합 과정을 포함하고 있다.
-혈압, 맥박, 중심 정맥압, 폐동맥압, 복수, 체온 관찰
이러한 요소들의 관계는 심장과 순환상태에서 초기 변화를 진단하는 것을 돕는다.
-감염의 징후 관찰
이식후 병원성 감염의 높은 발생률은 간 이식 수혜자에게서 발생한다. 간 이식 대상자는 많은 침습적인 절차와 관련하여 전신적인 박테리아성 감염에 노출되어 있으며, 영양 부족과 관련한 박테리아, 곰팡이, 원충류의 기회 감염과 수혈로 인한 바이러스성 간염에 노출되어 있다.
-면역억제 투여
각 대상자마다 면역억제제의 사용량은 다르다. 적당한 약물 수준을 유지하는 것은 거부반응을 막는데 도움이 된다.
-상처 배액과 담즙 배약관의 개방성과 담즙 특성(양, 색깔, 정도)
상처배액관이 막히면 복수와 혈액의 축적으로 복압이 상승한다. 담즙배액의 막힘은 간과 담도에 손상을 줄수 있다.
-대상자와 가족에게 정보 제공
대상자는 기관내 삽관 때문에 의사를 표현하는데 어려움이 있게 된다.
-수술 후 요구되는 과정에 대해 대상자와 가족 교육
-이식 후 침상 안정
이식후 합병증
-감염
이식 후 감염증은 매우 흔하여 대부분의 환자가 한 번 이상의 세균감염을 경험하며 40-50%의 환자는 진균이나 바이러스 감염증을 경험하게 된다. 면역억제제의 주된 부작용이 감염증 이므로 적절한 약제로 감염증을 예방을 해야 한다.
-거부반응
수술 후 4~10일 사이에 잘 발생한다. 급성 거부 반응의 증상은, 열, 빈맥, 옆구리 통증 등이고, 황달도 증가하게 된다. 거부반응을 중지시키기 위해 면역억제제, 프레드니솔론 등과 같은 스테로이드가 사용되고 있으며 만약 거부 반응이 중지되지 않는다면 간 기능의 손상이 급속히 진행된다.
-출혈
-무기폐
-급성 심부전
신부전은 이식 후의 환자의 경과를 악화시킬 수 있는데 기왕으로 수술 전에 신기능 장애가 있거나, 수술 중에 신장의 허혈성 변화가 온 경우, 수술 후 cyclosporine과 같은 면역억제제 투여에 의한 경우에 발생할 수 있으며, 이런 여러 가지 요소가 복합적으로 작용하여 나타날 수도 있다.
-혈관성 합병증
간동맥 및 문맥의 혈전증을 말하며 이식 후 초기에 오는 간동맥 혈전증은 간 및 담관의 괴사를 일으키므로 재이식을 필요로 한다.
-문맥 혈전증
무증상으로 올 수 있으며 문맥압 항진증의 결과로 발생할 수도 있다. 담도성 합병증은 담도의 협착이나 담도문합부위의 담즙누출(bile leak) 등으로 나타난다.
참고문헌
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