청구행정론 심사불능(반송)사유별 세부코드 통보안내(2006.12.26. 접수분부터)

[sigma]

□ 관련근거

  ○ 보건복지부 고시 제2006-40호(2006.5.25) “건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서.명세서서식 및 작성요령 일부개정”

      - 별첨 1. 전자문서 작성요령 중 「요양(의료)급여비용 심사결과통보서」

  ○ 심사청구서.명세서 세부작성요령 중 「별첨 7. 요양급여비용 심사보류, 불능 및 반송 사유별 코드」

□ 개선내용

  ○ 심사불능(반송)의 여러사유를 동일코드로 일괄 통보하던 방식에서 사유별로 구분하여 상세하게 통보

      - 심사결과통보서 : '심사불능 세부 사유코드'란 활용

      - 반송 : '반송사유'란 활용

           <현 행>                                        <개 선>

    여러 사유를 동일코드로 일괄 통보 ⇒ 각 사유별로 구분하여 상세통보

        - 심사불능 : 61개                                       - 심사불능 : 199개

        - 반    송 : 12개                                         - 반    송 : 61개

   ☞ 통보예시

현 행	02: 보장기관기호 기재착오 또는 기재누락, 사업장기호 및 증번호 기재누락,      건강보험 미등재 신생아 가입자 성명 및 증번호 기재누락
개 선	02-01: 보장기관기호 기재착오 또는 기재누락 02-02: 보장기관기호 기재착오(보건복지부, 특별시청, 광역시청, 도청의 보장기관기호 기재) 02-03: 보장기관기호 기재착오(행정구역 통ㆍ폐합 이전 보장기관기호 기재) 02-04: 보장기관기호 기재착오(변경 이전 보장기관기호 기재) 02-05: 사업장기호, 증번호 기재누락(2002.9월 이전 진료분) 02-06: 보험자종별 기재착오 02-07: 청구서와 명세서의 보험자종별 불일치 02-08: 건강보험 미등재 신생아의 가입자 성명 및 증번호 기재누락

□ 요양기관 조치사항

  ○ EDI서식 Mig 063 이하 버전 청구 요양기관은 Mig 064 버전으로 Upgrade 필요

      (EDI 청구기관)

     : 심사결과통보서의 ‘심사불능 세부 사유코드’에 통보예정(2자리수)

※ 시행일자 : 2006. 12. 26일 접수분부터