문의 드립니다...

[김화승]

날더운 여름에 수고가 많으십니다.ㅎ

저는 네이버 카페를 돌아다니다가 카페를 알게되어 가입하게 되었답니다.

제가 홈쇼핑을 통해서 현대해상 실비보험을 가입하였는데요 ..아무대로..담당자분이 없어서. .힘드네요.ㅎ

이럴줄 알았음.. 안하는건데 ..ㅎㅎ

제가 문의드릴게 있어 글을 올립니다.

보험 가입한지는 4개월정도 넘어가구 있구요.. 현대해상 하이콜종합보험(의료실비) 입니다. 10.04월 가입^^

근데.. 제가 인터넷을 돌아다니다가.. 제가 여유증이 의심된다는사실을 알았어요.

여성혀유방증의경우 질병코드 N61 로 진단되고 있더라구요.. 실비약관에 보니까 해당되구요 ...

문제는.. 미용으로 보느냐 질병으로 보느냐인데 ..

성형외과 시술시. . 약 300정도고.. 전문유방외과에서 시술시 180(국민건강보험 적용 / 유선제거 80, 지방흡입 100)정도 된답니다.

그래서 저는 외과에서 시술을 하려고 하는데.. 이런경우 보상기준이 어떻게되나요 ..

일단은 건강보험 적용이 되기때문에.. 90%는 청구 가능할거라 생각되는데 .. 제 의문은..여기서 시작이 됩니다 ..

유선제거의 경우 보상대상이지만...지방흡입의 경우 비대상이자나요 ..(외과병원 문의결과 영수증이 2개로 나뉘어 나온다더라구요)

질병목적으로 시술된 행위이므로 180 만원에 대한 90% 가 청구 되는건가요..

아니면.. 국민건강보험 적용부분은 90% / 미적용 부분은 40%가 청구되는건지.

80만원에 대해서만 청구가 되는건지 . .. 궁금합니다.

제 얇은 지식으로는.. 미용이 아닌 질병목적에 의한것이므로 ..180만원에 대한 90%가..맞는것 같은데 ..

(지금까지 질병으로 판정 받은적도 없습니다)

물론 자세한것은.. 시술후 청구하고..나서 심사를 거쳐야 겠지만..

지금은.. 적용가능하다면..외과에서 하고.. 힘들거 같다면 성형외과에서 하려고 ..알아보는중이거든요 ..

답변 부탁드릴게요 ^^

[미네르바]

N61 코드는 보상되는 항목이 맞습니다
적용대상의 질병이시구요

실비보험 약관을 보면 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%해당액에 대하여 보상을 하고 있습니다

국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%해당액을 하나의 진단명당 가입금액한도로 보상한다고 되어 있습니다

회원님께서 문의주신 내용에 대한 쟁점사항인 약관의 내용이지요

[미네르바]

성형외과에서 치료받는 경우-
비용이 300정도라 하셨는데 대부분 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 적용받지 못하는 방법의 의료행위를 하는 경우가 많습니다
자세한 것은 성형외과 전문의에게 문의를 해보시는 것이 좋겠습니다
문의결과 급여법에 의한 치료라면 90%보장이 맞는 것이죠

유방외과에서 치료받는 경우-
유선제거의 경우 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의한 치료행위이니 80만원의 90%보장이 되시는 것이고
지방흡입비용 100의 경우는 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받지 못하니 100의 40%보장이 되어 합산 112만원 보상이 되는 것으로 계산됩니다

[미네르바]

P.S : 유선제거행위가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받는 것인지 아닌지는 제가 확인한 사항은 아니고 회원님께서 적어주신 내용을 기준으로 말씀드렸음을 기재 합니다

모쪼록 좋은결과 있으시길 바랍니다
궁금하신점은 다시 문의주세요 ~

[김화승]

헐!! 답변 감사드립니다. 유선제거 코드질병 N62 맞구요 ... 친절하고 요점을 정확히 짚어낸 답변 감사 드립니다 ^^
(외과 문의 결과 건강보험 적용도 받는다고 하더라구요 ..)