요양병원 환자지원 심층평가표[자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제10호 서식] ＜개정 2025. 6. 30.＞]

[너구리]

[별지 10] 요양병원 환자지원 심층평가표(자동차보험진료수가에 관한 기준).hwpx

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국토교통부 고시 제2025-369호, 자동차보험진료수가에_관한_기준_일부개정 고시안.hwpx

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 ■ 자동차보험진료수가에 관한 기준 [별지 제10호 서식] <개정 2025. 6. 30.> (앞면)

요양병원 환자지원 심층평가표

A. 일반적 사항

1. 환자성명:

2. 입원일:

3. 작성일:

4. 읽고 쓰기가 가능합니까?

□ 1. 가능

□ 2. 불가능

□ 3. 확인 불가

5. 주민등록상의 가구원 수

( )명

6. 가구형태

6-1. 주민등록기준

□ 1. 1인 가구

□ 2. 부부가구 [□ 2-1. 둘 다 노인 □ 2-2. 한 쪽만 노인 □ 2-3-. 둘 다 노인이 아님]

□ 3. 자녀동거가구

□ 4. 기타 가구 ( )

6-2. 실제거주기준

□ 1. 1인 가구

□ 2. 부부가구 [□ 2-1. 둘 다 노인 □ 2-2. 한 쪽만 노인 □ 2-3-. 둘 다 노인이 아님]

□ 3. 자녀동거가구

□ 4. 기타 가구 ( )

7. 입원 전 거주지

□ 1. 환자본인 집

□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집

□ 3. 의료기관 [□ 3-1. 요양병원 □ 3-2. 요양병원 외의 의료기관]

□ 4. 장기요양시설

□ 5. 장기요양시설 외 사회복지시설

□ 6. 기타 ( )

8. 의료보장유형

□ 1. 건강보험

□ 2. 건강보험 차상위 1종

□ 3. 건강보험 차상위 2종

□ 4. 의료급여 1종

□ 5. 의료급여 2종

□ 6. 자동차보험

□ 7. 기타 ( )

B. 경제적 측면

1. 현재 직업 유무

□ 1. 현재 일을 하고 있음

□ 2. 과거에는 일을 하였으나 지금은 하지 않음

□ 3. 평생 일을 하지 않음

1-1.(1번 문항의 답이 ‘2’ 인 경우에만 응답) 현재 일을 하지 않는 이유?

□ 1. 정년퇴직

□ 2. 장애/질병으로 인한 휴직

□ 3. 장애/질병으로 인한 중도퇴직

□ 4. 해고 등으로 인한 실직

□ 5. 본인 스스로 퇴사

□ 6. 기타 ( )

2. 주 수입원의 종류 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 근로소득 [□ 1-1. 노인일자리사업 □ 1-2. 그 외]

□ 2. 부동산 등 재산소득

□ 3. 사회보험

□ 4. 정부보조금

□ 5. 가족, 친척 등 지원

□ 6. 후원금

□ 7. 기타 ( )

2-1. (2번문항의 답이 ‘3’인 경우에만 응답) 사회보험 종류 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 공적연금

□ 2. 고용보험

□ 3. 산재보험

□ 4. 기타 ( )

2-2. (2번 문항의 답이 ‘4’인 경우에만 응답) 정부보조금 종류 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 국민기초생활보장급여 [□ 1-1. 생계급여 □ 1-2. 주거급여 □ 1-3. 자활급여]

□ 2. 장애수당 및 장애아동 부양수당

□ 3. 기초노령연금

□ 4. 긴급복지지원금

□ 5. 잘 모름

□ 6. 기타 ( )

3. 월 가구 소득

□ 1. 50만원 미만

□ 2. 50만원~100만원 미만

□ 3. 100만원~200만원 미만

□ 4. 200만원 이상

4. 가구의 현재 재산 규모 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 동산 ( )원

□ 2. 부동산 ( )원

□ 3. 기타 ( )원

5. 과거에 정부보조금을 받기위해 주민자치센터나 복지관을 통해 신청을 의뢰하였던 적이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예 [□ 2-1. 승인되어 수혜를 받고 있음 □ 2-2. 기각됨 □ 2-3. 신청 중]

6. 병원비 보상을 받을 수 있는 민간보험이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

7. 부양 의무자로부터 부양을 받을 수 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

C. 심리사회적 측면

■ 가족 및 지지체계

1. 가족 교류(왕래) 정도

□ 1. 전혀 없음

□ 2. 가끔(2개월에 한번)

□ 3. 보통 (한 달에 한번)

□ 4. 자주

□ 5. 가족 없음

2. 친척/친구/이웃/지인 교류(왕래) 정도

□ 1. 전혀 없음

□ 2. 가끔(2개월에 한번)

□ 3. 보통 (한 달에 한번)

□ 4. 자주

□ 5. 친척/친구/이웃/지인 없음

3. 여가 및 사회활동참여 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 경로당

□ 2. 사회(노인)복지관

□ 3. 동호회

□ 4. 종교단체

□ 5. 봉사단체

□ 6. 지역단체

□ 7. 기타 ( )

4. 가족과의 관계에 어려움이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예 (답이 ‘예’인 경우만 4-1평가)

4-1. 가족관계 평가(대처자원, 가족발달주기, 의사소통, 가족역할의 유연성 등에 대해서 평가하여 기술)

5. 도움을 받을 수 있는 지지체계가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예 (답이 ‘예’인 경우만 5-1평가)

5-1. 지지체계의 종류

□ 1. 가족

□ 2. 가족 외( )

■ 질병의 이해 및 수용 정도 (※ 6번~8번 문항은 평가자가 환자와 가족의 상담을 통해 평가)

6. 질병(장애)에 대한 환자의 이해정도

□ 1. 명확히 이해

□ 2. 일부 이해

□ 3. 이해 못함

7. 질병(장애)에 대한 환자의 수용정도

□ 1. 명확히 이해하고 수용

□ 2. 일부 이해

□ 3. 이해 못함

8. 질병(장애)에 대한 가족의 이해정도

□ 1. 명확히 이해

□ 2. 일부 이해

□ 3. 이해 못함

□ 4. 해당 없음

9. 사회복귀 후 다음의 역할 수행이 가능합니까?

9-1. 일상생활

□ 1. 가능

□ 2. 불가능

□ 3 기타 ( )

9-2. 가족 역할

□ 1. 가능

□ 2. 불가능

□ 3 기타 ( )

9-3. 사회적 역할

□ 1. 가능

□ 2. 불가능

□ 3 기타 ( )

D. 퇴원관련사항

■ 환자와 가족의 퇴원준비

1. 환자의 퇴원 고려 정도

□ 1. 의료적 치료가 완료 되는대로 퇴원 희망

□ 2. 퇴원과 관련된 어려움(걱정)이 있어 거부

□ 3. 기타 ( )

1-1.(1번 문항의 답이 ‘2’ 경우만 응답) 퇴원방해 요인 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 퇴원 후 거처 없음

□ 2. 돌봄 제공자 부재

□ 3. 병원비

□ 4. 경제적 어려움

□ 5. 식사 준비

□ 6. 가족 간의 불화

□ 7. 질병과 관련한 막연한 불안/두려움

□ 8. 의료적 관리가 필요한 부분에 대한 대처(호흡기, 욕창, 배뇨, 기관절개, 감염 등)

□ 9. 이동의 어려움

□ 10. 고립감/외로움

□ 11. 기타 ( )

2. 가족의 퇴원 고려 정도

□ 1. 의료적 치료가 완료 되는대로 퇴원 희망

□ 2. 퇴원과 관련한 어려움(걱정)이 있어 거부

□ 3. 기타 ( )

2-1. (2번 문항의 답이 ’2‘인 경우에만 응답)퇴원방해 요인 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 퇴원 후 모실 곳이 없음

□ 2. 돌봄 제공자 부재

□ 3. 병원비

□ 4. 경제적 어려움

□ 5. 식사 준비

□ 6. 가족 간의 불화

□ 7. 질병과 관련한 막연한 불안/두려움

□ 8. 의료적 관리가 필요한 부분에 대한 대처(호흡기, 욕창, 배뇨, 기관절개, 감염 등)

□ 9. 이동의 어려움

□ 10. 기타 ( )

■ 퇴원 후 거주지

3. 퇴원 후 거주지가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

3-1. (3번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답)퇴원 후 거주지

□ 1. 환자 본인 집

□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집

□ 3. 장기요양시설

□ 4. 장기요양시설 외 사회복지시설

□ 5. 기타 ( )

4. 일상생활이 불편한 경우, 거주하고 싶은 곳

□ 1. 환자 본인 집

□ 2. 자녀/친인척/지인 등의 집

□ 3. 돌봄, 식사, 생활편의 서비스 등이 제공되는 장기요양시설을 포함한 사회복지시설

□ 4. 기타 ( )

□ 5. 해당 없음 ( )

5. 주택 임차료, 유지수선비 등 주거안정비용 지원이 필요합니까? (국민기초생활수급권자인 경우만 체크)

□ 1. 아니오

□ 2. 예

□ 3. 해당 없음

■ 퇴원 후 돌봄제공자

6. 치료 및 돌봄 주 의사결정자

□ 1. 환자 본인

□ 2. 가족 (관계: )

□ 3. 기타 (관계: )

7. 입원 전 돌봄 제공자 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 환자 본인

□ 2. 가족 (관계: )

□ 3. 유급 간병인

□ 4. 요양보호사(노인장기요양보험등)

□ 5. 기타 (관계: )

8. 퇴원 후 돌봄 제공자 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 환자 본인

□ 2. 가족 (관계: )

□ 3. 유급 간병인

□ 4. 요양보호사(노인장기요양보험등)

□ 5. 기타 (관계: )

■ 주거환경개선

9. 주택소유 형태

□ 1. 자가

□ 2. 공공임대

□ 3. 일반 전·월세

□ 4. 기타 ( )

10. 주택유형

10-1. 가옥형태

□ 1. 아파트

□ 2. 빌라

□ 3. 단독주택

□ 4. 다세대주택

□ 5. 기타 ( )

10-2. 진입형태 (복수선택 가능)

□ 1. 엘리베이터

□ 2. 계단

□ 3. 경사로

□ 4. 난간

□ 5. 기타 ( )

11. 화장실 유형

□ 1. 양변기

□ 2. 화변기

□ 3. 이동변기

□ 4. 기타 ( )

12. 집으로 퇴원 시 주거환경 개선 지원이 필요합니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

13. (12번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답) 주거환경 개선 필요 부분 (해당항목 모두 체크)

13-1. □ 안전관리

[□ 1. 문턱 □ 2. 미끄럼방지 □ 3. 손잡이 □ 4. 기타 ( )]

13-2. □ 이동

[□ 1. 계단 □ 2. 문턱 □ 3. 안전 바 □ 4. 기타 ( )]

13-3. □ 일상생활

[□ 1. 화장실 □ 2. 부엌 □ 3. 거실 □ 4. 침실 □ 5. 기타 ( )]

13-4. □ 기타 ( )

■ 퇴원 후 이동수단

14. 퇴원 시 또는 퇴원 후 이동 시 도움 제공자 유무

□ 1. 없음

□ 2. 있음

□ 3. 도움이 필요 없음

15. 이동수단

□ 1. 자가용

[□ 1-1. 자가운전 □ 1-2. 타인운전]

□ 2. 대중교통

[□ 2-1. 자립이용 □ 2-2. 도움필요]

□ 3. 구급차

□ 4. 교통약자 이동지원

□ 5. 도보

□ 6. 기타 ( )

E. 활용가능자원파악

1. 장애정도

□ 1. 해당 사항 없음

□ 2. 신청이 필요하나 신청하지 못함

□ 3. 신청 중

□ 4. 신청하였으나 인정 못 받음

□ 5. 장애정도 인정받음(장애인복지법에 따른 등록장애인)

1-1.( 1번 문항의 답이 ‘5’인 경우에만 응답) 장애의 종류

□ 1. 지체장애

□ 2. 뇌 병변장애

□ 3. 시각장애

□ 4. 청각장애

□ 5. 언어장애

□ 6. 안면장애

□ 7. 신장장애

□ 8. 심장장애

□ 9. 간장애

□ 10. 호흡기장애

□ 11. 장루·요루장애

□ 12. 뇌전증장애

□ 13. 정신지체장애

□ 14. 정신장애

□ 15. 발달장애

1-2. ( 1번 문항의 답이 ‘5’인 경우에만 응답) 장애 정도

□ 1. 심한 장애인

□ 2. 심하지 않은 장애인

2. 이용 중이거나 경험한 사회복지 서비스가 있음

□ 1. 아니오

□ 2. 예

2-1. (2번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답) 사회복지 서비스의 종류 (해당항목 모두 체크)

□ 1. 사례관리

□ 2. 재가서비스

□ 3. 노인돌봄서비스

□ 4. 방문보건서비스

□ 5. 가사간병서비스

□ 6. 장애인활동보조서비스

□ 7. 기타( )

F. 문제사정

문제유형

문제여부

■ 경제적 문제

1. 병원비 마련에 어려움이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

2. 퇴원 후 생계유지에 어려움이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

3. 퇴원 후 치료유지에 어려움이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

■ 심리사회적 문제

4. 질병, 장애에 대한 이해가 부족합니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

5. 질병, 장애에 대한 수용이 어렵습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

6. 사회복귀에 어려움이 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

7. 사회적 지지체계가 부족합니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

8. 가족기능에 문제가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

■ 퇴원계획 문제

9. 퇴원 후 거주지 문제가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

10. 퇴원 필요성에 대한 인식이 부족합니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

11. 퇴원 후 환자 돌봄에 문제가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

12. 퇴원 후 주거환경에 문제가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

13. 퇴원 또는 외래 치료 시 이동수단의 문제가 있습니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

■ 지역사회 자원연계 문제

14. 사회복지서비스 연계 필요합니까?

□ 1. 아니오

□ 2. 예

14-1. (14번 문항의 답이 ‘예’인 경우에만 응답)필요한 지역사회 자원의 종류(해당항목 모두 체크)

□ 1. 일자리

□ 2. 주거

□ 3. 일상생활

□ 4. 신체건강 및 보건의료

□ 5. 정신건강 및 심리정서

□ 6. 보호 및 돌봄, 요양

□ 7. 안전 및 권익보장

G. 활용가능 자원파악

유형

개입계획

문제의 심각성

개입수준

심리사회적문제

□ 1. 문제없음

□ 2. 심하지 않음

□ 1. 해당 없음

□ 2. 단순연계

□ 3. 중간 정도

□ 4. 심함

□ 3. 서비스연계

□ 4. 집중사례관리

경제적문제

□ 1. 문제없음

□ 2. 심하지 않음

□ 1. 해당 없음

□ 2. 단순연계

□ 3. 중간 정도

□ 4. 심함

□ 3. 서비스연계

□ 4. 집중사례관리

퇴원계획문제

□ 1. 문제없음

□ 2. 심하지 않음

□ 1. 해당 없음

□ 2. 단순연계

□ 3. 중간 정도

□ 4. 심함

□ 3. 서비스연계

□ 4. 집중사례관리

지역사회자원연계문제

□ 1. 문제없음

□ 2. 심하지 않음

□ 1. 해당 없음

□ 2. 단순연계

□ 3. 중간 정도

□ 4. 심함

□ 3. 서비스연계

□ 4. 집중사례관리

환자지원팀 : 의사( ), 간호사( ), 사회복지사( ), 기타1( ), 기타2( ) 평가자(직종) : _____________(서명 또는 인)

요양병원 환자지원 심층평가표 작성요령

【작성 원칙】
1. 환자지원팀은 주거, 돌봄, 경제적지원 등의 퇴원지원이 필요할 정도의 사회경제적 욕구가 있는 환자를 찾아내기 위해 사회환경 선별조사(환자평가표 일반사항 11번~14번 질문을 활용)를 실시하고 잠재적 환자를 선별한 후 30분 이상 환자 및 보호자와 상담·면담을 통해 요양병원 환자지원 심층평가를 수행함
2. 요양병원 환자지원 심층평가는 평가하는 시점을 기준으로 작성함


【일반사항】
◦가구형태 실제거주 기준: 평가시점에서 3개월 이상 같은 거주지에서 생활한 사람을 기준으로 함


【경제적 측면】
◦주 수입원의 종류
- 근로소득: 환자본인의 노동을 통한 소득
- 부동산 등 재산소득: 부동산 임대소득, 부동산 매매차익, 권리금 등 포함
- 사회보험: 공적연금, 고용보험, 산재보험, 사회보험 일시금 등이 포함됨
- 정부보조금: 국민기초생활보장급여, 장애수당 및 장애아동 부양수당, 기초노령연금, 긴급복지지원금 등이 포함됨
- 가족, 친척 등 지원: 부모나 자녀, 친인척으로부터 받는 용돈(현물제외) 등 포함
- 후원금: 종교 및 사회단체에서 받는 현금 등이 포함됨


【심리사회적 측면】
■ 가족 및 지지체계
◦가족교류: 2촌 이내 혼인, 혈연 또는 입양으로 형성된 가족과의 교류 횟수 기재. 면대면의 방문, 전화, 편지 등 포함
◦친척/친구/이웃/지인 교류: 3촌 이상의 친인척, 오랫동안 친하게 지내거나 인접하여 사는 이웃, 평소 잘 알고 지내는 사람들과의 교류 횟수를 기재. 면대면의 방문, 전화, 편지 등 포함
◦지지체계: 가족 및 가족 외{종교, 지역사회기관(공공기관, 민간기관) 등 사회적 지지체계}를 모두 포함하며, 지지체계의 종류를 기재하고 가능하다면 빈도수까지 기재
◦질병(장애)에 대한 환자의 이해: 환자의 현재의 진단명, 치료계획, 치료에 대한 기대수준을 평가
◦질병(장애)에 대한 환자의 수용정도: 질병(장애)의 특성·예후, 건강관리와 생활습관 개선 등에 대한 수용정도 평가
◦질병(장애)에 대한 가족의 이해: 진단명·치료계획에 대한 이해, 퇴원 후 건강관리 및 가족의 역할 등에 대한 이해 정도


【개입계획 및 개입수준】
각 영역에 맞는 문제들에 대한 개입계획 수립 후 결과를 평가
■ 문제의 심각성
◦문제없음: 해당되는 문제없음
◦심하지 않음: 문제가 있으나, 단순 또는 일회성 외부 개입 및 자원 투입(간단한 퇴원교육 등)으로 해결 가능
◦중간정도: 문제가 있어 개입이 필요한 단계. 분기 또는 반기별 외부 개입 및 자원 투입으로 해결 가능
◦심함: 문제가 있어 적극적인 개입이 필요한 단계. 매달 또는 매주 간격의 외부 개입 및 자원투입이 필요하며 지속적인 모니터링이 필요한 정도
■ 개입수준
◦해당 없음: 개입 필요 없음
◦단순 연계: 서비스 제공기관에 대한 단순 이용안내나 정보제공 등 사회복지사의 직접적인 개입 없이 연계가 가능한 경우 (예: 노인장기요양보험 또는 보건소 각종 건강관련 서비스 안내 등)
◦서비스 연계: 서비스 연계가 이루어지기까지 사회복지사의 직접적인 개입이 필요한 경우
(예: 서류준비, 지원신청, 지원결과 확인 등 연계 과정을 직접 진행 하는 경우)
◦집중사례관리: 환자의 건강 및 복지관련 욕구를 토대로 서비스를 발굴하고 지역사회 연계 한 달 이내 지속적인 모니터링을 통해 서비스 만족도를 확인해야 하는 정도의 개입수준

(뒷면)