02. 위암(gastric cancer) 자가진단법과 최신치료법.
글의 목차
1. 위암의발생원인
(1) 발암물질 나이트로 소아민
(2) 헬리코박터에 의한 위암발생
(3) 전암병변
2. 위암의 증상
3. 위암의 분류
4 위암의 진단
5. 위암의 치료
(1) 수술요법
(2) 약물요법
참고서적
김정룡외 소화기계질환 일조각 2005
서울의대 소화기학원론 서울대출판부 2001
Haubrich W.S. & Schaffner F., Bockus Gastroenterology, 5th ed., Philadelphia, W.B. Saunders Co.,1995.
위암을 위의 점막하층이나 근육층에서 발생하는 것이 아니고 상피에서 생기는 것임으로 위선암(adenocarinoma)또는 위암종이라 한다.
우리나라에서 제일 많은 암이고 남성은 1위, 여성은 유방암에 이어 2위로 많은 암이다.
선진국에서는 최근 위암발생률이 크게 감소하고 있는데 반하여 우리나라는 노인 인구 증가 등으로 위암발생 수는 도리어 서서히 증가하고 있다.
위암은 40대 이후에 급격히 증가하는 경향을 보이며 2:1정도로 남성이 여성보다 많다.
1. 위암의 발생원인
위암의 발생에는 모든 종류의 암이 그러하듯이 유전적인소질과 환경적인 요인이 관여한다.
제일 큰 것은 환경적 요인으로 70-80%는 발암물질에 의하여 발생된다.
우리의 위 점막은 식생활로 항상 음식물과 접촉해야하기 때문에 식품 속에 들어 있는 발암물질을 피할 수가 없다.
발암물질이란 개시인자(initiator)와 촉진인자(promoter)말한다.
위암도 다른 암처럼 개시인자에 의한 계시(initiation)단계와 촉진인자에 의한 촉진(promotion)단계를 거쳐서 정상세포가 형태가 전환(transformation)되어 크기 시작하는 것이다.
(1) 발암물질 나이트로 소아민
발암물질로 잘 아려진 나이트로 소아민(nitrosoamine)계통의 물질이 있는데 이것은 여러 종류의 암을 유발할 수 있는 촉진인자로서 세균에 의해 만들어 진다. 여기에 촉진인자는 소금(salt)다.
나이트로 소아민계물질(nitrosoamine, nitrosoamide)은 식품 속에 함유될 수 있고 특히 단백질이나 지방이 탈 때 잘 생기는 것으로 검게 탄부문은 각종 소아민이 다량함유된 것이다.
그리고 촉진인자로서 소금은 위 점막에 있는 오니틴 데카복실(ornithine decarboxylase) 이라는 효소를 활성화시켜 위암발생을 촉진시킨다.
(2) 헬리코박터에의한 위암발생
이 균과 위암발생에 대하여 많은 학자들이 연구를 하고 있다.
1994년 6월 WHO는 이 균을 사람의 위에 대한 명백한 발암물질(group 1 carcinogen)로 발표했다.
위암환자에게 이 균의 감염률이 높고 감염률이 높은 지역에서 위암발생이 높다는 보고로 위암발생과 연관이 있는 것으로 추측해왔다.
그러나 이 균의 감염률과 위암의발생률이 일치하지 않고, 위암을 일으키는 데도 부정적인 견해도 있었으나 최근에 동물실험결과가 발표되어 이 균이 발암물질이라는 것에 대하여 이의제기가 어렵게 되었다.
헬리코박터가 위암을 일으키는 것은 이 균 자체가 위암의 개시인자이고 촉진인자로서 발암물질이다.
그리고 이 균에 의해서생긴 위 점막 염증이 장기간 지속되면 위 점막이 위축되고 장상피화생과 이형성이 생겨 위암이 발생하기가 쉽게 된다.
이와 같이 헬리코박터에 의한 위암발생의 과학적인 근거는 입증되었다한다.
(3) 전 암 병변(precancerous lesion)
융기가 된 병변이나 함몰된 병변이 있어 조직검사를 해보면 전암병변이라고 하며 이형 또는 형성이상 병변이라고 판정한다. 가능한 내시경으로 제거하는 것이 원칙이다.
그리고 만성위염과 같이 위점막 염증이 오랜 기간 지속되면 위점막이 위축되어 위축성 위염이 되고 더 지속되면 합병증으로 장형화생(intestinal metaplasia)이 되어 이형병변이 발생한다. 이것도 위암의 전암병변 이라한다.
과거에는 위축성위염을 노화 현상, 그리고 장형화생을 합병증으로 생각했다. 그러나 최근에는 핼리코박터 감염으로 생긴다는 것이 정설로 받아들여지고 있다.
2. 위암의 증상
위암의 초기 증상으로는 막연한 소화불량이 있는 것이 가장 흔하다. 그러나 그 정도의 소화불량도 없는 경우가 많다. 만일 체중이 급격히 감소하거나 복통이 시작되면 암이 상당히 진행된 것으로 생각할 수 있다.
암이 진행되면 빈혈이생기고 상복부의 통증, 불쾌감, 복부팽만감, 오심과구토가 대표적인 증상이다.
복부에서 덩어리를 만져볼 수 있고, 목에서 콩알만 한 결절이 만져지면 이미 전위가 된 것을 나타내는 것으로 비르효 림프절 이라 한다.
이러한 증상에 비해 무정상도 많다 . 다른 검사로 우연히 발견되는데 여성이 많다.
조기위암은 80%가 무정상이고 진행위암은 10%정도가 무정상이다.
조기위암 이라는 것은 림프절 전이에 무관하게 점막 또는 점막하층을 침범한 암을 말하는데
10-20%정도의 림프절의 전이가 있다.
이것에 대해 진행위암은 근육층 이상을 침범한 것 이다.
조기위암은 수술을 하여 완치율이 95%를 넘기 때문에 별도로 취급한다. 우리나라에서는 위암의30%정도를 차지하는데 검진에서 우연히 발견되는 경우가 75%정도가 된다.
조기위암을 발견하기위해서는 40세 이상이 되면 적어도 1년에 한 번은 내시경검사를 받아야한다.
진행위암은 조기위암단계를 넘어서 진행된 단계를 말하며 수술로서 완치율이 15-30%정도다. 폴립모양의 융기형이나 파여 들어간 함몰형은 비교적으로 예후가 좋으나 미만성위암 또는 저분화 위암이라고 하는 것으로 위벽을 넓게 퍼져나가서 위벽이 마치 딱딱한 가죽처럼 굳어가는 종류는 가장예후가 나쁘다.
3. 위암의 분류
최근에는 위암을 고분화(well differentiated) 위암과 저분화(poorly differentiated) 위암으로 분류한다.
고분화 위암은 출구인 유문부분에 저분화 위암은 입구인 분문부분에 잘 생긴다.
고분화위암은 대부분 위축성위염으로 만성화하여 전암병변을 거쳐 시간을 두고 생기며 폴립같은 융기형으로 중심이 궤양이 되는 경우가 많다. 그러나 저분화 위암은 정상인이 갑자기 생기며 발생형태도 미만성으로 주변으로 퍼지며 침투한다.
그리고 고분화 위암은 중년층에 많이 발생하며 식생활에 관계가 있지만 저분화 위암은 젊은 사람에게 많이 생기며 식생활과 전혀 관계가 없다.
고분화 위암은 감소하고 있으며 개발도상국애 많이 발생하는데 대하여 저분하 위암은 급속히 증가하고 있고 세계어디나 같은 빈도로 발생하고 있다.
끝으로 헬리코박터 에 감염된 사람은 고분화 위암에 걸리기가 쉽지만 저분하위암은 관계가 없다.
WHO는 다음과 같이 분류한다.
선암은 유두상선암과 관상선암으로 분류하고 관상선암을 고분화형, 중등고 분화형, 저분화형으로 구분한다.
그리고 반지세포암과 편평상피암, 성-편평상피암, 기타암으로 분류한다.
4. 위암의 진단
위암의 진단은 상부 위장관내시경 검사를 하고 이때에 의심스러우면 조직검사를 시행하여 암세포를 발견함으로서 확진한다. 위 방시선검사로서 병변부위를 찾을 수도 있으나 방사선검사에서 의심이 되면 내시경검사로 다시 확진해야하며 발견 율이 내시경검사에 비하여 떨어진다.
암이 주위의 어느 정도까지 퍼져있는가를 알아보는 데는 복부CT검사가 가장 유리하다고 한다. 그러나 이검사도도 1cm이하의작은 림프절이 발견하였더라도 그것이 반드시 암의 전위라고 단정할 수 없고 좁쌀만한 작은 것은 알아볼 수 없음으로 결국은 개복수술을 한다고 한다. 개복수술여하를 결정하는 것은 CT로 결정한다.
5. 위암의 치료
위암의 치료는 수술요법, 약물요법, 방사선요법, 면역요법, 자연요법이 있다.
절제할 수 있는 위암은 근본적으로 암 부위를 포함하여 위를 2/3정도나, 전부를 절제하고 주위의 림프절까지 긁어내는 광범위한 수술을 하는 것이 원칙이다.
그러나 진행위암중에 수술이 불가능한 것은 약물요법을 중심으로 치료한다. 방사선요법은 위와 주변의 조직이 손상을 받기 때문에 거의 사용되지 않는다.
위암치료에는 완치를 목적으로 하는 근치치료와 증상의 완화를 위한 고식적치료(palliative treatment)가있다.
(1) 수술요법
위암수술의 원칙은 근치수술로서 암을 포함하여 2/3이상 또는 위 전부를 절제하고 주위의 림프절까지 제거하는 광범위한 수술을 한다. 위암이 입구인 분문부근처에 있으면 위를 전부 절제한다. 위의 하부인 전정부를 남겨두면 이곳에서 계속하여 위산을 생산함으로 수술 후에 접합시킨 부분에 위산에 의한 궤양이 생긴다.
위를 전부 절제한 경우에는 식도와 소장을 바로 연결하는데, 소장이 위의 역할을 대신함으로 별로 불편함을 느끼지 못한다. 그러나 소화가 되지 않아 토하고 싶을 때는 토할 수 는 없다.
최근에는 검진에 의하여 조기의 암이 발견이 증가하고, 노인의 경우 수술이 어려운 경우에 있어 광범위한 수술을 하지 않고 축소수술을 하려고 하는 경향이 있다.
내시경 점막수술은 암이 1-2cm이내로서 점막층에 국한되어있고 궤양이 없는 초기암의 경우에 내시경을 이용하여 점막하층까지 도려내는 방법이다. 선택적으로 최근에 많이 사용하고 있다. 그러나 정기적인 추적검사를 해야 한다.
(2) 약물요법
위암치료는 광범위한 수술이 원칙이나 수술이 불가능 할 경우와 수술을 해도 근치적인 수술이 어려운 환자, 그리고 수술을 해도 진행암의 경우는 재발을 방지하기위해 약물요법을 시행한다.
수술이 불가능할경에 약물요법은 시행해볼 수는 있어나 아직 탁월한 효과가 있는 약은 없어 여러 가지 약을 복합하여 사용하고 있다. 약의 효과는 환자에 따라 다양하고 치료후의생존기간도 수개월에서 수년간으로 구분할 수 가없다.
위암치료에 우리나라에서 가장 많이 사용되는 것은 5-FU(5-fluorouracil), 시스플라틴(cisplatin), 마이토마이신(mitomycin),독소루비신(doxorubicin), 아드리아 마이신(adriamycin), 에토포시드(etoposide), 메소트렉세이트(methotrexate) 등이 있지만 단독으로 진행위암에 사용할경우보다 복합하여 사용한다.
많이 사용하는 복합요법은 5FU와 시스플라틴이다. 비교적 좋은 효과 가 있어 현재 진행암에 대한 약물요법과 보조약물요법으로 시행되고 있다.
그런데 시스플라틴은 백금제제로 신장장애와 구역질이 생긴다. 이경우의 구역질은 항암제 부작용중에서 가장강하다. 다른 항암제의 경우는 히스론H나 아세날로 억제가 되나 이경우는 강한 드로레프탄이라는 정신안정제를 사용해야한다. 드로레프탄을 사용하면 몹시 졸린다.
일본의 경우는 메소트렉세이트와 5FU, 로이코볼린의 조합을 많이 사용한다고 하며, 유럽에서는 옥살리 플라틴을 사용한다고 한다.
약물요법은 보조화학요법(adjuvant chemotherapy)과 선행화학요법(neo adjuvant chemotherapy)으로 구분한다.
보조화학요법은 근치 또는 비근치 수술을 받고나서 잔존하고 있을지 모르는 미세 잔류암을 제거시켜 재발을 방지하기위한요법이고 선행화학요법은 약물로 암을 축소시켜 수술을 하기위한 요법이다.
