Re:종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정

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종합전문요양기관또는전문요양기관의관리및평가규정

■ 의의

국민건강보험법 제40조 제2항, 시행규칙 제8조 및 별표 2에 의거, 보건복지부장관은 요양급여를 효율적으로 하기 위하여 필요한 경우 시설·장비·인력 및 진료과목 등 기준에 해당하는 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정할 수 있도록 하였다.

또한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하여는 요양급여절차 및 요양급여비용을 다른 요양기관과 달리할 수 있도록 하였다.

■ 목적

1. 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정 및 취소절차, 질병군에 해당하는 질병의 종류, 진료권역내 소요병상 충족도를 판별하기 위한 기준 및 그 평가 등에 관한 사항을 정하여 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 관리 및 평가에 적정을 기하기 위함이다.

2. 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 계속 인정여부에 대해 평가를 실시함으로써 종합전문요양기관 또는 전문요양기관 인정시 갖는 경제적 이점 및 지명도제고등에 따른 의료기관의 무분별한 대형화 초래를 방지하고 인정된 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 실제기능수행여부 및 사후관리를 통해 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로서의 적정진료형태를 유도하는 한편 진료권내의 전반적인 의료기술수준의 향상과 의료보험진료전달체계를 확립하기 위함이다.

■ 평가방법

1. 시설·장비 및 인력에 대한 평가종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 시설·장비 및 인력구성에 대한 평가한다.

2. 질병 또는 환자의 구성 상태 평가

진료비명세비 및 진료기록부를 기본자료로 평가대상기간중 퇴원한 의료보험 및 의료보호환자의 상병명 등을 산출하고 평가대상기관 현지 확인조사와 환자구성상태 및 의료의 지역화 기여도에 대해서는 종합전문요양기관 또는 전문요양기관에서 작성,제출한 자료를 활용하여 분석하는 한편, 의료기관 서비스평가협의회규정에 의한 서비스평가결과를 연계하고 기관별 평가결과표를 근거로 평가협의회에서 계속인종여부를 심의한다.

■ 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준(국민건강보험법 시행규칙 제8조 제1항 관련)

□ 종합전문요양기관의 인정기준

1. 시설·장비 및 인력 등

(1) 의료법 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원으로서 전문의의수련및자격인정 등에 관한규정시행규칙 제6조제2항의 규정에 의한 레지던트수련병원으로 지정받은 의료기관이어야 한다.

(2) 수술실은 5개 이상 있어야 하고, 진단방사선실·치료방사선실·수술실·재활의학치료실·분만실·임상검사실·해부병 리검사실·생리기능검사실·핵의학실 및 인공신장투석실을 합한 면적이 당해 의료기관의 건축연면적(지하주차장·장례식장 및 의료인숙소를 제외한다)의 10％ 이상이어야 한다.

(3) 의료장비는 전산화단층촬영기(CT), 자기공명영상촬영기(MRI), 근전도검사기(EMG), 혈관조영촬영기(ANGIOGRAPHY SYSTEM), 감마카메라(GAMMA CAMERA) 및 심전도기록기(HOLTER MONITORING)를 각각 1대 이상 설치하여야 한다. 다만, 통상의 교통수단에 의하여 30분 이내에 도착할 수 있는 인접지역 의 료기관의 의료장비를 공동으로 이용할 수 있는 경우에는 이를 설치하지 아니 할 수 있다.

(4) 의료인의 수는 의료법 제32조의 규정에 의한 의료인의 정원 이상이어야 한다.

2. 교육기능

요양기관에는 내과·소아과·일반외과·산부인과·마취과 ·진단방사선과·임상병리과·해부병리과의 8개 전문과목에서 3년차 이상인 레지던트가 상근하여야 한다. 다만, 당해 의료기관의 환자질환 등의 특수성이나 레지던트 인력의 수급 차질로 인하여 2개 전문과목의 범위안에서 레지던트가 없는 경우에는 교육기능을 충족한 것으로 본다.

3. 환자의 구성상태

(1) 환자의 구성상태는 다음 표의 전문진료 질병군에 속하는 환자의 비율이 우리나라의 전체 건강보험 입원환자중 전문진료 질병군에 해당하는 환자가 차지하는 비율의 1.5배 이상이어야 하고, 단순진료 질병군에 속하는 환자의 비율은 우리 나라의 전체 건강보험 입원환자중 단순진료 질병군에 해당하는 환자가 차지하는 비율의 0.8배 이하이어야 한다.
(참고: 진료실적은 인정신청전 6개월간의 건강보험입원환자의 진료실적을 기준으로 함)

구 분	분류기준	질병의 종류
전문진료 질병군	희귀성 질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치명률이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병	각 질병군에 해당하는질병의 종류는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
일반진료 질병군	모든 요양기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병군
단순진료 질병군	진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, 기타 종합전문요양기관에서 진료를 받지 아니하여도 되는 질병군

(2) 환자의 구성상태는 인정신청전 6월간의 건강보험 입원환자의 진료실적을 기준으로하여 (1)에 규정된 환자구성상태에 관한 요건을 충족하여야 한다.

4. 진료권역내 소요병상 충족도

(1) 요양기관의 병상수는 당해 요양기관이 소재하는 진료권역안의 부족한 종합전문요양기관의 병상을 충족하는데 기여하여야 한다.

(2) 진료권역내 소요병상 충족도를 판별하기 위한 진료권역 및 종합전문요양기관의 소요병상수는 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

□ 전문요양기관의 인정기준

전문요양기관은 다음 각목의 1에 해당하는 요건을 갖추어야 한다.

1. 의료법 제3조 및 동법 제32조의 규정에 의한 병원급 이상의 시설·장비 및 인력

등을 갖추고 결핵, 나병, 정신질환, 심장질환, 재활치료, 보건복지부장관이 정하는 전염성질환 및 만성질환중 1개의 질환을 전문적으로 진료하는 의료기관으로서 해당 특정질환의 진료실적이 총 진료실적의 80％ 이상(심장질환을 전문적으로 진료하는 의료기관의 경우에는 심장수술의 실적이 연간 300건 이상)이어야 한다.

2. 전문의의수련및자격인정등에관한규정시행규 칙 제6조제1항·제2항 및 제5항의 규정에 의한 인턴수련병원지정기준 또는 레지던트수련병원지정기준에 적합한 의료기관으로서 해당 과목의 진료실적이 총진료실적의 50％ 이상이어야 한다.

□ 평가주기

1. 매3년 마다 실시
2. 환자구성상태 부적합시 1년 시정기간후 6개월간의 진료실적 재평가후 인정여부결정, 기타 기준은 6월간의 시정기간 부여

3. 종합전문요양기관 인정은 매년 1월1일 또는 7월 1일 기준으로 한다.

■ 종합전문요양기관펴가협의회

1. 종합전문요양기관 또는 전문요양기관 인정 심의를 위하여 종합전문요양기관평가 협의회를 둔다.
2. 전문요양기관에 대하여는 협의회의 심의를 받지 아니할 수 있다.
3. 평가시기
- 인정신청을 한 요양기관은 신청시
- 인정받은 요양기관은 매 3년 마다

4. 협의회 기능
- 평가실시와 관련된 내용,방법 및 절차등에 관한 사항
- 평가결과에 따른 종합전문요양기관의 인정,취소에 관한 사항
- 인정기준의 개설에 관한 사항
- 평가와 관련하여 협의회의 위원장이 부의하는 사항
- 기타 보건복지부장관이 요청하는 사항