4.1. 뇌경색[편집]
경색(infarction): 허혈성 괴사(ischemic necrosis)를 뜻한다. 허혈이란 쉽게말해 혈관이 막히는 것이고 괴사는 세포가 죽는걸 의미한다. 따라서 뇌경색은 뇌혈관이 막혀 뇌세포가 죽는 것이다.
뇌로 통하는 주된 혈관은 양측 경동맥과 척추 동맥을 거쳐 윌리스 순환계를 통해 뇌의 각 부분으로 피가 공급되는데 우회로 설정이 되어 있어서 어느 정도는 막혀도 다른 우회로로 혈액이 공급되나 여기에 혈전이나 색전이 껴 순환계를 급하게 막히게 되는 경우 우회할 틈도 없이 뇌로 영양 공급이 끊어져 뇌조직이 파괴되는 질환이다. 뇌 혈관이 막히는 후천적인 위험 인자는 혈전을 잘생기게 하는 습관, 질병을 포함하는 모든 것들이다. 흡연, 고혈압[12], 당뇨 및 고지혈증 등이다. 주로 겨울철에 노인 연령에서 잘 발생한다.
젊은 층에서의 뇌졸중 위험 인자는 경구 피임약(OCP), 응고항진상태(hypercoagulable state), 코카인 등의 혈관 수축제 과다 복용, 다혈구증(polycythemia) 및 겸상 적혈구 증후군(sickle cell anemia) 등이 있다.
뇌경색 발생의 주요 인자로 심방세동(Atrial fibrillation)이 있다. 이는 심방이 분당 수백회(300회~)이상 뛰는 것으로 심방이 이렇게 뛰면 수축을 하는게 아니라 그냥 파르르 떠는거다. 이런 경우 심방수축이 안되어 심방의 피는 고여있게 되고 우리몸의 고인 피는 굳는다. 굳은 피는 혈전을 형성하고 이 혈전이 뇌로 가면 뇌경색을 일으킨다. 이런 심방세동이 있는 경우 항응고치료를 받으면 뇌경색 위험을 낮출 수 있다. 치료 시행 전 위험도 평가로 CHADS2 score 라는게 있는데 이에따라 항혈소판요법을 할지, 항응고요법을 시행할지 결정한다.
증상 발생 4시간 30분 이내일 경우 급성기 치료 중 정맥내 혈전용해술(intravenous thrombolysis : r-tPA)의 사용이 가능하다. 의사의 문진과 신경학적 검진, 혈액 검사 및 응급 영상 검사를 통해 금기 사항이 없고 혈전용해제 치료 적응증에 해당할 경우에 (증상이 가볍거나 호전되는 추세라면 사용하지 않는 경우도 많다) 환자 혹은 보호자의 동의를 받은 후 사용할 수 있다. 부작용 가능성으로 신중한 사용이 필수적이다. 정맥내 혈전용해술이 실패하거나 적응증이 되지 않을 경우 동맥내 혈전용해술을 시행 할 수도 있다.
수술 또는 내혈관시술을 통한 혈전의 물리적 제거는 대학병원에서 주로 가능하지만[13], 최근에는 종합병원급에서도 서서히 장비를 갖추고 시도하고 있다. 경우에 따라서는 혈관우회술 (bypass surgery)도 시행한다. 고령 및 만성질환자의 경우에는 치료와 합병증의 득실을 잘 따져서 치료방법을 선택한다.
뇌경색의 분류는 다음과 같다.
일과성허혈발작(transient ischemic attack) - 뇌졸중의 전 단계이며 뇌경색으로 분류되지 않는다. 질병분류기호도 (G45)로 다르다. 24시간 내에 증상이 호전되지만 향후 지속적인 예방적 치료(혈압 및 혈당 조절, 아스피린 복용 등)를 받아야 한다. 대부분 색전(emboli)에 의한 질병이나, 드물게 경동맥 협착증(carotid artery stenosis)으로 인해 발병하기도 한다. 증상이 호전 되는 이유는, 색전의 분해 및 부행 순환(collateral circulation)의 생성으로 인한 뇌의 재관류(reperfusion)로 인해 뇌에 피가 다시 통하게 되어 그렇다. 하지만 호전되었다고 이후 치료를 받지 않거나 한의원에서 치료를 받은 후(하지만 치료를 받지 않아도 증상은 호전된다!) 예방을 하지 않는다면 향후 뇌경색이 다시 발생할 가능성이 급격히 증가한다. 일과성허혈발작은 경동맥이나 척추뇌기저동맥(vertebrobasilar)계에 영향을 미치게 되는데, 이에 따라 증상이 다르게 나타난다. 경동맥(carotid)계에 영향을 끼칠 경우 일시적인 마비 및 둔감각(paressthesia), 언어장애, 일과성흑암시(Amaurosis fugax)등이 발견되게 된다. 이에 비해 척추뇌기저동맥계의 경우 어지러움증(dizziness/vertigo), 복시(diplopia), 동측성 안면 과 대측성 하지 마비, 삼킴곤란(dysphagia) 등이 발견되게 된다.
다음 분류는 TOAST classification에 의한 뇌경색 분류이다. (단점도 많으나 오래 써왔고 편해서 그냥 쓴다.)
대혈관질환에 의한 뇌경색(cerebral infarction in large vessel disease) - 동맥경화로 경동맥 또는 척추동맥에 동맥경화반이 형성되고 이곳에서 발생한 혈전이 급성혈관폐색을 유발하거나 혈전이 떨어져나가 색전증을 일으키는 경우.
심장질환에 의한 심인성 뇌경색(cerebral infarction in cardiogenic embolism) - 심장 또는 전신에서 발생한 혈전이 떨어져 나가 뇌졸중을 일으키는 경우. 앞서 서술된 심방세동(Afib) 및 경동맥(carotid artery), 대동맥(aorta)에서 발생하는 혈전, 또는 말초정맥(peripheral vein)에서 발생한 색전이 심방중격결손증(ASD) 등을 통해 좌심실로 침투 해 뇌졸중을 일으키는 경우(paradoxical).
소혈관 질환(small vessel disease) 또는 열공뇌경색(lacunar infarction) - 작은 뇌혈관에 발생한 뇌경색으로 주로 고혈압이 주된 위험인자이다. 고혈압으로 인해 혈관이 좁아진 상태에서 색전에 의해 혈관이 막힐 경우 발생하게 된다. 주로 기저핵(basal ganglia), 시상(thalamus), 내포(internal capsule)등에 영향을 미치게 된다.
기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색(other determined) - 전신홍반성루푸스(SLE) 등 자가면역질환, 멜라스증후군(MELAS)등 선천적 질환 등으로 인한 경우.
원인불명(undetermined)
말 그대로 원인을 찾지 못 할 경우에도 원인불명의 뇌졸중으로 분류하지만, 가능성이 2가지 이상 있는 경우에도 원인불명으로 분류한다.