소비자원 “본인부담상한제 삭감 보험금 지급” 결정에도 버티는 보험사

[슈바 (박병규)]

소비자원 “본인부담상한제 삭감 보험금 지급” 결정에도 버티는 보험사

건보 본인부담상한제 환급금, 보험금서 빠지며 보험사-소비자 갈등

“본인부담상한제를 적용해 삭감한 실손보험금을 지급하라”는 한국소비자원의 조정이 나왔지만, 보험사들은 지급을 하지 않고 버티고 있다. 대법원과 금융감독원이 중복보장은 ‘이득금지’가 위배된다며 보험사 손을 들어줬기 때문이다. 본인부담상한제를 해석하는 기관간의 시각차로 인해 결국 피해는 소비자 몫이 됐다는 지적이 나온다.

◇ 소비자원 “환급금만큼 삭감한 실손보험금 지급 하라=

31일 관 련업계에 따르면 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 지난달 소비자(신청인)가 A손해보험사(피신청인)를 대상으로 신청한 조정에 대해, 본인부담상한제에 따른 국민건강보험공단(건보)의 환급금만큼 삭감한 실손보험금을 지급하라는 결정을 내렸다.

본인부담상한제는 건보가 2004년부터 의료비 부담 경감을 위해 시행한 제도로, 소득분위별 본인일부부담금 상한액 초과분만큼 돌려주는 것이다. 하지만 보험사들이 지급할 보험금에서 해당 환급금을 제하면서 갈등을 빚고 있는데, 한국소비자원은 소비자 손을 들어줬다.

결정문에 따르면 소비자분조위는 “본인부담 상한액 초과액에 대해 건보로부터 받은 환급금은 보험금 지급대상이 아니라는 피신청인(보험사)의 주장을 받아들이기 어렵다”며 “보험사는 신청인에게 미지급 실손보험료를 지급하고 만일 지급을 지체하면 미급한 돈에 대해 갚는 날까지 연 6%의 비율의 지연손해금을 가산해 지급하라”고 밝혔다.

이어 “보험 약관 규정에 따라 환급 또는 환급 예정 금액이 궁극적으로는 신청인이 부담하는 비용이 아니라고 해도 국가가 국민의 과도한 의료비 부담을 경감하기 위해 도입한 본인부담상한제에 따른 환급과 신청인이 가입한 민간 의료보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다르다”며 “이를 피신청인이 일방적으로 서로 상계하거나 지급을 지연하는 것은 수긍하기 어렵다”고 짚었다.

◇보험사 “실손보험금 지급 어려워”= 그러나 보험사는 실손보험금을 지급하기 어렵다는 입장이다. 피신청인 손해보험사 관계자는 “대법원 판례에 따른 보험사의 기존 입장에는 변함이 없다”고 답했다. 실제 금감원과 대법원이 중복보장은 ‘이득금지’가 위배된다며 보험사 손을 들어줬다. 해당 조정 건은 금감원에도 민원 신청을 했지만, 기각된 것으로 알려졌다

https://www.etoday.co.kr/news/view/2073760

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* 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제.

요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(건강보험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는

직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과하는

경우 그 초과액을 건강보험공단이 부담하는 제도.

소득에 따라 많이 쓴 병원비는 돌려주는 제도가 본인부담금 상한제인데,

이를 보험사에서 실손 보험금 지급시에 감액하고 지급한다는 것이다.

근거는 실손보험은 실제 환자가 지급한 금액만 보상하는 보험인데,

이 본인부담 상한제로 인해 환자는 해당 금액을 지급하지 않으므로,

보험사는 지급하지 않아도 된다는 것이다.

현재 대법원과 금감원은 보험사 편을 들어, 빼고 지급해도 된다는 입장이고,

국가에서 저소득층등에 혜택을 주기 위해 마련한 제도의 과실을

보험사에서 가져가는 것이 정당한지에 대해 논란이 많은 것이다.

현재 실손보험 약관에서는

본인부담 상한제에 대해서는 환자에게 지급하지 않아도 된다고 규정하였으니

표준화 이전 실손보험에 대해서는 이에 대해 명확한 규정이 없다.

소비자원 “본인부담상한제 삭감 보험금 지급” 결정에도 버티는 보험사