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혈전성 혈소판감소성 자반(Thrombotic thrombocytopenia purpura : TTP)은 용혈성 요독증후군(Hemolytic uremic syndrome)과 함께 혈소판 파괴에 의한 저혈소판혈증과 혈전미세혈관병증(Thrombotic microangiopathy)를 초래하는 희귀한 혈액질환 중 하나로 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다.
주요 증상으로 열이 나고, 혈소판의 수가 감소하며, 적혈구가 비정상적으로 파괴됩니다. 뿐만 아니라 신경계 및 신장에 이상이 나타납니다.
매년 100만 명 당 3.7건의 발생률을 보이며 일반적으로 10만 명에 4명꼴로 나타납니다. 환자의 2/3가 여성이며, 주로 20∼50세에 질환이 나타납니다.
혈액 내에서 나타나는 이상으로는 혈소판의 수가 낮아지는 저(低)혈소판혈증, 비정상적으로 적혈구가 파괴되는 용혈성 빈혈, 그리고 혈소판이 몸의 여러 장기로 가는 혈관을 막아 정상 혈류의 흐름을 방해하는 증상 등이 있습니다.
신경계 증상으로는 두통, 말하기 어려움, 정신 장애, 경증 또는 부분 마비, 혼돈, 혼수 상태가 나타날 수 있으며,
신장의 손상으로 인해 나타나는 증상으로는 단백질이 소변에 섞여 나오는 단백뇨(proteinuria), 적혈구가 소변으로 배출되는 혈뇨(hematuria)가 관찰됩니다. 환자 중 약 절반 정도에서 혈액 내 크레아티닌(Creatinine)이 증가되는 신장기능 저하의 소견이 나타납니다. 약 10%의 환자에게서 급성 신부전증이 나타나는데, 소변량이 정상치보다 적고, 발이 붓거나, 숨이 찬 증상, 두통, 발열 등이 나타납니다. 환자에 따라서는 급성 신부전으로 인해 발생한 물과 염분의 축적이 고혈압, 뇌 대사 변화, 심장과 폐의 울혈을 초래하고, 불규칙적 심박동을 초래하는 혈액 내 칼륨 축적으로 이어질 수 있습니다.
피부에서는 발진이 나타나고 신체의 점막이나 피부로 비정상적인 출혈이 생겨 피부가 보라색으로 변합니다. 그 외에 열이 나고, 출혈이 생기거나, 허약, 피로, 오심과 구토를 동반한 복통이 발생할 수 있습니다.
한편 여성에서는 빛을 받아들이는 눈의 망막이 변성되는 현상이 피임약을 복용한 여성 환자에게 나타나는 경우가 있습니다. 그러나 사물을 분명하게 볼 수 있는 감각은 영향을 받지 않습니다. 그리고 임신을 한 경우에는 심각한 합병증이 동반될 수도 있습니다.
아직까지 정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 감염성 질환이나 자가면역반응이 주요한 원인으로 추정되고 있습니다.
이 병은 또한 호르몬과도 관련이 있습니다. 경구용 피임약의 사용과 생리주기에 일치하여 이 질환이 재발하는 환자도 있고, 임신 시 심한 질환이 발생할 수 있습니다.
약제로는, 클로피도그렐(Clopidogrel)이나 티클로피린(Ticlopidine)과 같은 항혈전제, 또는 퀴닌(Quinine) 같은 항생제, 싸이클로스포린(Cyclosporine), 타클로리무스(Tacrolimus)와 같은 면역 조절제, 미토마이신 씨(Mitomycin C), 씨스플라틴(Cisplatin)(블레오마이신(Bleomycin)을 병용하거나 하지 않거나), 겜씨타빈(Gemcitabine)과 같은 항암제 등의 약물과도 관련이 있습니다. 하지만, 이러한 약물과 질환의 정확한 연관성을 알기 위해서 더 많은 연구를 필요로 합니다.
극히 일부에서, 유전과도 관련이 있습니다. 가족 중 한명에게서 이 질환이 발병하고 몇 년 뒤 다른 가족구성원에게 이 질환이 발생한 경우가 있습니다.
인체 면역 결핍 바이러스(HIV: human immunodeficiency virus) 감염이나 이로 인한 합병증의 결과로 나타날 수 있으며, 악성 종양이나 조혈모세포이식과 같은 질환이나 치료와도 관련이 있습니다.
빠른 진단과 조기 치료가 중요합니다. 자세한 환자의 과거력, 특정 증상을 바탕으로 철저한 임상 검사를 통해 진단을 내립니다.
혈액검사에서는 전혈구 계산법(CBC: complete blood count)을 통해 낮은 혈소판 수치와 빈혈 여부를 확인할 수 있습니다. LDH 수치(lactate dehydrogenase)는 매우 상승되어 있으며 용혈 될 때보다 조직세포가 허혈 또는 괴사될 때 많이 상승합니다. 또한 간접형 빌리루빈 수치(indirect bilirubin)가 높아집니다.
혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간(PT: prothrombin time)과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간(aPTT: activated partial thromboplastin time)은 정상인 경우가 많으나, 중증으로 범발성 혈관내 응고장애(DIC)가 발생하면 증가할 수 있습니다. 응고인자 수치(coagulation factor level)에선 8번 인자와 폰 빌레브란트 인자(VWF)의 비가 상승합니다.
혈액도말검사는 혈액을 슬라이드에 얇게 발라 염색하여 혈구의 모양, 수 등을 직접 현미경으로 관찰하는 방법으로 적혈구 세포의 모세혈관 내 용혈 현상을 발견할 수 있습니다.
AIDS의 원인이 되는 인간면역결핍바이러스(HIV: human immunodeficiency virus) 및 각종 바이러스나 세균 감염 여부를 확인합니다.
소변검사로는 소변에 단백질이 섞여 나오는지 혈액이나 용혈 시 발생하는 적혈구 내부물질 섞여 나오는지를 확인할 수 있습니다. 이를 통해 신부전의 발생 등 전체 신장 기능을 가늠할 수 있습니다.
영상 검사로는 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 검사가 있습니다. 머리 부분의 영상검사를 통해 두개강 내(內) 출혈 및 경색증이 생긴 부위를 확인할 수 있습니다.
산정특례 진단기준: 대부분의 환자가 다음의 5개 소견을 보이나 일부 환자에서는 모두 만족하지 않을 수 있음
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원인질환이 있는 경우 원인질환의 치료가 가장 우선입니다.
혈장교환술)을 시행하면 50-80%에서 회복할 수 있습니다. 선천성 ADAMTS13 결핍환자는 부족한 분해효소를 보충해 주기위해 신선 동결 혈장(fresh frozen plasma)의 주입이 필요합니다. 후천성 환자에서는 효소활성을 방해하는 인자들을 제거하기 위해 혈장교환이 필요합니다.
면역치료로서 고용량 프레드니손(Prednisone)등의 스테로이드 제제를 사용할 수 있습니다. 그 외에도 Vincristine, Azathioprine, Cyclosporine 등의 면역억제제도 사용해 볼 수 있으며, 최근에는 Rityximab도 사용합니다.
환자에 따라서는 비장적출술을 시행하는 경우도 있습니다.
추가적인 치료로는 증상의 완화를 목표로 하는 대증요법과 각종 부작용과 합병증을 조절하고 완화시키는 지지 요법을 사용할 수 있습니다.
약물치료는 대부분 보조적인 치료로 이용되고 있습니다. 즉 방사선 조사 시행 후 이의 효과가 나타나기 전까지 약물치료를 하거나, 다른 동반 질환으로 수술을 바로 할 수 없을 때 일차적으로 임시적으로 사용할 수 있습니다.
약물요법은 경구용 제제와 주사용 제제가 있는데 경구용 제제는 치료비용이 저렴하지만 그 효과는 10% 미만이며, 주사용 제제는 한 달에 한 번 정도 근육주사 요법으로 치료가 간편하고 효과가 우수하지만 치료비용이 비싼 단점이 있습니다.
브로모크립틴(bromocriptine)과 카버고린(cabergoline) 등이 있으며, 성장호르몬 분비선종의 치료에 사용되며, 하루 두 세 번씩 복용하는 경구용 제제로 가격이 싼 장점이 있지만, 성장호르몬 억제 효과는 약 10-15% 정도로 미비하며, 구역, 구토, 부비강염 등의 부작용이 있을 수 있습니다.
옥트레오타이드(octreotide)와 란레오타이드(lanreotide) 가 가장 잘 알려진 소마토스타틴 유도체로 성장호르몬의 분비를 약 70% 정도 감소시키고 종양의 크기도 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
옥트레오타이드의 경우 하루 2-3번 피하주사 하여야 하지만 최근 개발된 옥트레오타이드 라르(octreotide LAR)는 우리 체내에서 천천히 분해되도록 처리하여 약 4-6주에 한 번씩 주사를 맞으면 됩니다.
란레오타이드의 경우도 특수 처리하여 란레오타이드 SR(lanreotide SR)을 개발하여 2주에 한 번씩 주사할 수 있게 하였습니다. 이러한 소마토스타틴 유도체의 경우 설사, 오심, 복부 불편감 등을 일시적으로 호소 할 수 있으며, 장기 투여 받는 환자의 약 15%에서 담석이 형성될 수 있으므로 조심하여야 합니다.
말단비대증을 치료하지 않을 경우 당뇨병 및 고혈압의 합병증이 생기고 그로 인해 심근경색 및 뇌졸중의 치명적인 결과를 낳습니다. 일부 운동선수들의 경우 수술 후 경기력의 저하를 우려하여 수술을 기피하거나 미루는 경우가 있는데 이는 하나만 알고 둘은 모르는 처사입니다. 수술 치료를 방치하다가 뇌하수체 종양의 출혈로 생명이 위험할 수도 있으므로 진단 즉시 수술 치료를 받도록 조치를 취해야 합니다.
99%의 말단 비대중 환자는 유전이 되지 않습니다.
유전이 되는 경우는 매우 드문 경우에 한합니다.
말단비대증을 치료하는 가장 첫 번째는 수술요법입니다. 수술로 완치가 되지 않으면 차선책으로 치료해야 하는데 대부분 수술보다는 완치가 어렵습니다.
우선 약물치료를 시행하게 되는데 성장호르몬 억제제인 소마토스타틴 아날로그를 쓰는 것이 일반적 입니다. 이후에 정말로 성장호르몬이 떨어지지 않으면 그 때 가서 방사선요법인 감마나이프를 하게 됩니다.
특히 젊은 분의 경우 감마나이프는 가장 뒤로 미루어야 한다고 생각합니다. 왜냐하면 아무리 감마나이프라도 방사선으로 태워 없애는 방사선 수술이므로 말단비대증을 일으키는 뇌하수체의 종양만을 태울 수 있다면 모르겠거니와 주위의 정상 조직도 태울 수 있습니다. 이렇게 되면 뇌하수체 조직이 영원히 소실되는 경우도 발생하게 됩니다.
말단 비대증이 일단 진단되면 뇌하수체 MRI 영상촬영 후 수술을 먼저 고려하여야 합니다. 응급 수술을 요하는 경우는 물체가 두 개로 보이는 복시가 제일 심각합니다. 이는 종양이 상당히 커져서 위로 자라 시신경을 누르고 있다는 증거입니다. 시신경이 오래 눌려있으면 나중에 종양을 제거하여 시신경의 압박을 풀어 주었다고 하여도 신경의 손상이 그대로 남아 시야 결손이 그대로 남게 되기 때문입니다.
다음 응급 수술이 필요한 경우는 갑자기 발생한 바늘로 찌르는 듯한 두통 증상입니다. 이런 경우는 뇌하수체 종양의 괴사로 인한 출혈일 가능성이 있습니다. 이런 경우는 뇌하수체 기능 부전에 빠질 수 있으므로 응급수술이 필요합니다.
말단비대증 환자가 수술 후 약물 치료를 받을 때 지원을 받을 수 있습니다. 수술로 완치되지 않고 종양이 남아 있을 경우 약물치료를 받는데 ‘산도스타틴 라르’의 경우 1달마다 주사를 맞는데 비용이 100만원이 훨씬 넘는 고가입니다. 1년이면 주사 약 값만 1500만 원 이상이 들어가는 것입니다. 일반 서민들의 입장에서 치료의 엄두가 나지 않는 비용입니다. 이에 보건복지부에 희귀질환으로 등록을 부탁하였고, 말단비대증재단을 설립하여 환자분들에게 부담이 되지 않게 지원해 드리고 있는 것입니다.
이런 혜택을 받기 위해서는 꼭 담당 선생님과 상의하여 말단비대증재단에 등록을 먼저 하여야 합니다. 등록이 확인이 되면 먼저 치료비를 개인이 부담하고 나중에 영수증을 재단에 송부하면, 등록 시 제출하였던 본인 통장에 치료비용이 입금되게 됩니다.
치료 기간은 정해져 있지 않지만 매 달 주사 맞기 전에 혈액 검사로 성장호르몬과 IGF-I(성장인자)를 검사하여 수치를 보고 결정할 수 있습니다. 완치는 오랜 기간 동안 하여야 가능할 수 있는데 문제는 완치되었다고 생각이 되어도 주사를 끊으면 다시 성장호르몬이 상승 할 수도 있다는 것입니다. 일부 환자 분들의 경우 약 5년 이상 치료하면 성장호르몬이 1 ng/mL 이하로 감소하는 경우를 흔히 봅니다.
말단비대증은 보건복지부에 희귀, 난치성 질환으로 지정되어 있어, 보건복지부 고시 제 2003-75호에 의거, 약물 치료 시 환자 본인부담이 20%입니다. 한편 한국 말단비대증 재단 주관 하에 한국 말단비대증 지원프로그램으로 고가 약물 치료 시 약가의 12%를 보조하여 실제 환자 본인부담금은 약가의 8%입니다.
한국말단비대증재단은 우리나라 말단비대증 환자의 조기 진단과 적절한 치료를 위하여 경제적 지원 및 연구 활동을 돕기 위하여 2001년 1월에 결성되었고, 2002년 5월 4일 자로 대한민국 정부로부터 비영리 민간단체로 인허가를 받아 말단비대증 환자의 권익보호를 위한 여러 가지 사업을 준비 및 시행하고 있습니다.
현재 주요 사업으로는 전국병원에서 치료 받고 있는 말단비대증 환자들을 대상으로 고가의 치료비용을 요하는 약품의 치료비 중 일부를 지원함으로써, 말단비대증 환자의 삶의 질 향상에 기여하고자하며, 궁극적으로 말단비대증의 전국적인 등록 사업을 위해 노력하고 있습니다.
‘피노키오의 꿈’은 대한내분비학회에서 운영하는 사이트로 말단비대증 환자분들을 위하여 질환 및 치료법에 대한 정보를 제공하고, 전문의의 상담을 받으실 수 있는 게시판을 마련해두었습니다.
피노키오의 꿈 사이트 주소 : http://www.acromegaly.or.kr
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