부유방제거술'은 미용 시술? 질병 수술?...'Q코드' 받으면 보험금 못 받아

[슈바 (박병규)]

부유방제거술'은 미용 시술? 질병 수술?...'Q코드' 받으면 보험금 못 받아

[보험금 X파일] 여성질환 아닌 유전적 질병으로 판단

보험이 진화하면서 보험금 지급 기준도 세태에 따라 하루가 다르게 변화하지만 소비자들은 정보 부족과 불명확한 기준으로 어려움을 겪는다. 복잡한 약관, 강화된 심사 기준 속에 보험사와 가입자 간 법정 다툼도 잇따르고 있다. 최신 법원 판례와 금융당국 규정을 바탕으로 보험금 지급의 경계선을 짚어본다. [편집자주]

#. 김포에 사는 차 모(여)씨는 올해 3월 유방 통증으로 내원했다가 유방통으로 진단돼 양측 부유방절제술을 받았다. 그는 A보험사에 수술비 보험금 지급을 신청했으나 '수술명이 부유방절제술'이라는 이유로 거절됐다고. 차 씨는 "부유방 때문에 유방통이 생겨서 원인을 제거하는 수술을 했는데 수술명이 부유방절제술이라 보험금 지급이 안 된다는 말은 납득이 안 된다"고 억울해했다. A보험사 측은 "차 씨 본인이 유방통(N644)으로 진단 받았다고 주장했으나 실제론 부유방(Q831)으로 수술받았으며 부유방은 여성유방질환에 해당하지 않는다"고 답했다.

#. 청주에 사는 이 모(여)씨는 올해 4월 지속적인 유방 통증으로 병원에 갔다가 '유선 과잉으로 통증이 심하므로 유선을 떼어내야 한다'는 의사 진단을 받고 부유방제거술을 받았다. 주진단 부유방(Q831)과 함께 부진단 유방통(N644)을 받았다. 이 씨는 가입돼 있던 B손보사에 진단금을 청구했으나 지급이 거절됐다. 이 씨는 "의사가 유방 통증을 없애기 위해선 부유방에 있는 유산 조직을 떼 내면 된다기에 수술을 받았다"며 억울해했다. B보험사 측은 이 씨의 경우 진단금 지급 대상에 포함되지 않는다고 밝혔다.

유방 통증으로 부유방제거술을 받아도 보험사에서 미용 목적 치료로 판단하면 질병수술비 지급이 거절될 수 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

보통 유방 통증으로 부유방제거술을 찾는데 치료 주목적이 부유방(Q831)일 경우 부진단에 유방통(N644)이 있어도 '부유방'에 대한 수술이 돼 질병수술비가 부지급되는 것이다. 대부분 부유방은 선천성 질환으로 여성유방질환에 해당하지 않아 수술을 해도 보험금이 지급되지 않는다.

부유방은 한 쌍의 유방 외에 기형적으로 더 달린 유방으로 주로 겨드랑이 부분에 존재한다. 부유방은 선천성 질환으로 분류되며 유선조직이 존재하기 때문에 통증을 느끼는 경우가 많다. 부유방제거술은 보통 비수술치료와 수술적치료가 있는데 위 사례의 경우 수술적치료로 유선 절제술에 해당한다. 수술은 겨드랑이 주름에 1~3cm를 절개한 후 유선조직을 절개하는 방법이 있다.

부유방으로 인한 가슴 통증 때문에 부유방제거술을 받았다가 질병수술비가 부지급돼 갈등을 겪는 사례가 지속적으로 발생하고 있다. 이는 삼성화재, 메리츠화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험 등 손보사뿐 아니라 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 생보사에서도 빈번하게 벌어지는 문제다.
 

▲포털에 '부유방 보험금'을 치면 보험금 청구 여부에 대한 소비자 문의글을 쉽게 발견할 수 있다

부유방제거술에 대한 질병수술비 지급 갈등은 주로 주진단 코드가 부유방이기 때문에 일어난다. 유방통증으로 인해 내원한 소비자들은 병원으로부터 ▲Q831 ▲N644 코드를 받고 수술을 받지만 부유방제거술의 경우 주 치료 목적이 Q831에 해당돼 질병수술비 보상이 불가하다.

부유방인 Q831 코드는 선천성 질환이기 때문에 질병수술비 지급 대상이 아니다. 선천성 질환은 유전적 질병으로 대부분 보험사에서 '보험금을 지급하지 않는 질병 및 재해'로 분류하고 있으며 Q 코드는 보험약관상 '선천기형, 변형 및 염색체 이상'이라고 명시하고 있다. 

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📌 부유방제거술 보험금 지급 논란 – 핵심 요약

1️⃣ 🛑 보험 거절 사례 증가
유방통으로 병원 방문 후 부유방제거술을 받아도, 주진단이 부유방(Q831)이면 보험금 지급 거절 사례 다수 발생.

2️⃣ 🧬 부유방 = 선천성 기형
부유방은 선천성 질환(Q코드)으로 분류돼, 대부분의 보험 약관에서 비보장 항목으로 처리됨.

3️⃣ 💬 “통증 치료였는데…”
환자들은 통증 해소 목적이라 주장하지만, 보험사는 미용 목적 수술로 간주해 보상 불가 입장.

4️⃣ ⚠️ 부진단 있어도 무용지물
유방통(N644)이 부진단으로 함께 있어도, 주진단이 Q831이면 수술비 지급 제외.

5️⃣ 📈 분쟁 지속
삼성·메리츠·DB손보 등 주요 보험사에서 같은 사례 빈번하게 발생 중.

6️⃣ 📝 진단서·코드 확인 필수
보험 청구 전, 수술 목적과 진단 코드가 약관상 보장 대상인지 꼭 확인해야 함.
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'부유방제거술'은 미용 시술? 질병 수술?...'Q코드' 받으면 보험금 못 받아 - 소비자가 만드는 신문

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