Re : 신경계 모빌리제이션 정리

[문형철]

허리 디스크 치료의 세번째 관문. 신경가동

쉽게 표현하면 neural mobilization은 신경이 유주하면서 근육, 인대, 뼈 등의 사이를 지나가는 과정에서 압박을 받아 유착이 된 것을 떼어주는 치료법을 말합니다.

미국의 데이비드 버틀러가 이 치료의 제안자입니다. neural mobilization의 적응증, 부작용, 치료결과 등을 기록한 논문은 아직 찾지 못했습니다.

탈출된 허리디스크와 nerve root

허리디스크가 발생하면 탈출된 디스크가 nerve root를 누르면 먼저 inflamation이 일어납니다. 의사는 척추의 불안정성을 이야기하면서 침상안정을 권유하고, 환자는 자연스럽게 문제가 된 척추분절(추체-디스크-추체)의 활동을 줄이게 됩니다.

그러면 악화인자제거(avoid aggravation)가 되므로 빠르게 inflamation이 소실되면서 하지 방산통도 빠르게 줄어듭니다. 이때 탈출된 디스크와 신경근의 유착상태가 일어납니다. 이 상태를 신경가동으로 해결해줌으로써 저는 놀라운 치료효과를 경험하였습니다. 허리디스크 환자가 지독하게 반복(flucuation)하는 신경통의 특징인 neuropathic pain으로 진행하는 것을 막을 수 있었기 때문입니다.

10년 넘게 허리디스크 환자를 치료하면서 생각보다 많은 환자의 경우에서 보존치료에 실패하고 결과적으로 수술대에 눕혔습니다. 가장 큰 원인은 바로 통증의 정체, 통증이 호전되다가 다시 악화되는 상태의 반복이었습니다. 대개 아래와 같은 상황이 반복되었습니다. 위에서 말한 바와같이 1주정도 침상안정을 하면 통증이 빠르게 줄어듭니다.  "이제 척추가 어느정도 안정화되었고, 통증도 줄었으니 가볍게 활동(ordinary activity)하세요. 그렇게 하지 않으면 허리가 약해져서 오히려 해로워요"

그러면 환자는 활동을 시작합니다. 활동을 시작한 거의 대부분 환자의 경우에서 통증이 약간 더 악화(파도가 다시 밀려들어오는 듯한)되었다가 다시 통증이 빠르게 사라집니다. 그런데 가끔 통증이 악화되었다가 빠르게 사라지지 못하고 통증이 계속되는 경우가 있습니다. 이러한 상황이 되면 의료인, 환자 모두 괴로워집니다. 환자는 언제 통증이 나아지냐고 묻고, 의사는 왜 통증이 멈추는 것일까? 어떻게 하면 통증을 줄여줄 수 있을까 고민을 하게 되는 것입니다.

그래서 neural mobilization을 시행하기 전에는 환자에게 사전에 이러한 fluctuation하는 통증의 양상을 알려주어 심리적 불안을 막아야 한다고 학생들에게 가르치고, 수련의들을 교육시켜왔습니다. 또 이러한 통증을 없애기 위해 양방의사 선생님에게 상의하여 steroid처방도 많이 해보았습니다.

하지만 이러한 의사를 괴롭히고, 환자를 괴롭히는 지독한 neuropathic pain은 neural mobilization으로 근본적으로 해결이 가능합니다. 어차피 한번 신경근이 손상되면 완전한 회복은 불가능합니다.

제가 수련의때(2001년) 한방치료를 받은 환자를 대상으로 디스크의 흡수에 관한 논문을 쓰면서 얼마나 놀랐는지 모릅니다. (http://cafe.daum.net/panicbird 한의학 자료 7번 참조)

5-7년이 지난  디스크 환자들을 다시 병원으로 불러 디스크가 흡수되었는지를 관찰하였습니다. 놀랍게도 16명중 14명이 흡수가 되어 있었습니다. 완전하게 사라진 경우도 있었습니다. 더 놀라운 것은 디스크가 완전히 흡수된 환자의 다리 통증에 대한  답변이었습니다. 지금도 날씨가 흐리면 다리기 저리고 아파요. - 이 문제에 대해서는 나중에 다시 언급할 기회가 있을 것입니다.

나는 이 방법의 적용의 방법과 시기를 아주 우연하게 알아냈습니다. 너무도 오랫동안 neuropathic pain을 고민해왔는데 어느 날 갑자기 혹시 디스크와 신경근이 유착되어 붙어버린 것이 아닐까 그러면 어떻게 그것을 떼어줄 수 있을까하는 생각이 머리를 스쳐갔고 그날 바로 환자에게 neural mobilization을 시행했습니다. 이후로 놀라운 결과는 계속되었습니다.

처음에는 디스크를 치료하는 과정중에서 통증 정체될때에만 신경가동을 시행하였습니다. 그리고 그 성과는 매우 좋았습니다. 그러다가 왜 디스크와 신경근이 유착이 되어 붙고 다시 떨어지면서 환자의 통증이 악화되고 통증이 정체될때까지 기다려야 하는가라는 생각이 들었습니다.

그래서  디스크가 발생하고 침상안정을 시행한 후 통증이 30%정도만 줄어들면 바로 신경가동을 시행하였습니다. 그랬더니 통증이 정체하는 환자(neuropathic pain)는 더이상 보기 힘들었습니다.

이후로 저는 책을 쓰기로 마음먹었습니다. 10년동안 나를 괴롭혔던, 환자를 괴롭혔던 지독한 neuropathic pain(만성통증) 문제의 해결 방법을 알려야겠다고...

이해를 돕기 위한 두가지 문제

1. 허리디스크로 인한 신경통의 통증 양상

- flutuation(파도가 밀려가는 양상)

- 논문에 의하면 이것을 Neuropathic pain이라 하였고 그 발생 이유를 모른다고 기술되어 있었다.

- 나는 이러한 통증이 몇년동안 계속되는 환자를 몇차례의 사례로 관찰하면서 이런 통증을 호소하는 사람들이 있구나라는 생각을 했었습니다. 양방의사에게 사정하여 환자들에게 steroid처방까지 해본적 있었습니다. 하지만 통증은 거의 줄어들지 않았습니다. neuropathic pain환자들은 한달 넘게 치료하면 통증이 20-30%정도만 줄어들고 통증은 계속되었고 지독한 통증은 환자의 영혼을 괴롭히고 있는 것을 보고 마음아파했었습니다.

2. 하지 방산통이 발생하는 비복근을 압박해봄으로써 예후를 알 수 있다.

- neuropathic pain의 관찰은 비복근을 압박해보면 알 수 있습니다. neuropathic pain 환자는 비복근부위를 손으로 살짝 쥐어도 통각과민으로 엄청난 통증을 호소합니다. 이때 허혈성 압박으로 지긋이 눌러주면 증상의 호전을 보이는 경우도 많이 있었습니다. 아무튼 이러한 통증이 관찰되면 neuropathic pain, 만성통증일 가능성이 높습니다. 몇년 아플수도 있다는 뜻입니다.

이제 우리는 의료인으로서 이러한 통증이 발생하기 전에 neual mobilization을 시행하여 통증이 만성화하는 것을 막을 수 있습니다.

참고) http://www.youtube.com/watch?v=4X3SF8eJ6s0

- 상지신경의 neural mobilization하는 방법이 동영상으로 나옵니다.

서문.

- 현재 세계적으로 사용되는 도수치료 분야는 거의 관절에 한정되어 있다. 몇몇 학파는 근육이나 근막을 통한 치료를 선호하고 있다.

- 모든 환자에게서 직, 간접적으로 신경계가 침범될 수 있으므로 하나의 구조물(관절, 근육, 신경)에 대한 접근법만 사용하는 도수치료는 옳지 않다. 따라서 환자의  증상에 영향을 미치는 요인들까지도 고려해야 한다.

- 도수치료분야에서 고전적 구조물 또는 직접적 접근법은 관절(예를 들어 Cyriax, Mckenzie, Katenborn, Maitland, Chiropractics and osteopathy), 또는 근육(예를 들어 Janda, Lewit 등)과 같은 한 구조물에 초점을 맞춘 것들이다.

- 구조물에 초점을 두지 않은 접근법(PNF, Feldenkrais, Alexander 등)은 결과에 따라 성공할 수 있을 것이다. 이들 접근법은 특정 구조물 또는 생체역학에 주의하기 보다는 동작의 질에 유의하고 있다.

- 본서는 환자 검진과 관리할때 "다인자 접근법"을 장려하고자 한다. 모든 접근법에 대한 인식과 이해는 환자와 의사의 이익을 촉진시킨다. 신경계가 신경계를 통해 이들 효과가 상시 교통을 하듯 구조적, 집적적, 촉진적, 간접적 접근법이 신경계를 통해 교통하는 양자가 연결된 중심이 신경계라는 주장은 일리가 있다.

- 현재의 신경-정형외과적 질환과 연관된 과학적인 과정을 이해하는 것은 전체적인 이해의 과정에서 거리를 알 수 없다. 마치 절대 사실인 양 논리적이고 명백해보이는 것을 미숙하게 택한다면 이는 사고와 이해에 오히려 방해가 된다.

- 이 책의 목적은 신경-정형외과적 질환에서 신경계의 검사와 치료에 관련된 현재의 과학, 이론, 개념, 가설, 기술을 서술하고 또한 다른 구조물이나 접근법에 대한 개방적인 사고와 인식을 함께하는데 있다.

제 1부. 역신경성 긴장검사의 기초(the basis for adverse neural tension)

제 1장. 신경계의 기능 해부학. 생리학

- 신경계의 동적, 정적인 해부학을 이해함으로써 안전하고 효과적인 모빌리제이션을 알 수 있다. 신경계는 임펄스 전도를 위하여 구성되어 있다. 이 장의 목적은 신체를 움직일때 전도를 허용하는 해부학적 구조의 지원을 받는 임펄스 전도의 기능을 설명하는데 있다.

1.1 지속적인 조직로의 개념

- 말초와 중추신경계는 연속적인 조직로를 형성하고 있기 때문에 모두 하나로 간주될 수 있다. 기능이 방대하므로 말초와 중추신경계에 대한 구분은 어떠한 것도 인위적일 수 밖에 없다.

1.2 전문적 해부학적 지식의 필요성

- 인간은 정적 동적으로 신경계를 신장시키거나 느슨하게 하여 고도로 숙련된 동작을 할 수 있다. 신경계는 다양한 동작을 할때 임펄스 전도뿐 아니라 동작에 역학적으로 적응한다.

몇가지 사실

1) 추간공은 허리 굴곡시에 신전시보다 5-9cm더 길어진다. 추간공 길이의 변화와 조직에 대한 변화는 임상적으로 중요하다. 연속적 조직로때문에 어떠한 형태의 신체 사지의 동작은 신경간과 축삭에 역학적 결과를 유발한다.

2) 주관절 굴곡시 척골신경은 신장되며 정중신경, 요골신경은 단축된다. 임펄스 전도시 동일한 조직이 매우 다른 역학적 변형을 겪는다. 신경계의 역할은 움직임에 적응하고 압력을 보호하는 것이다. 연속적 조직로는 특정 동작의 조합으로 제한하는 역할을 한다.

1.3 전체적 외관과 특징

- 신경계를 구성하고 있는 조직은 두종류이다. 하나는 임펄스 전도와 관련, 다른 하나는 이 조직을 지원, 보호하는 기능

2. 말초신경계

- neuron, endoneurium, perineurium, epineurium, mesoneurium, 교감신경, 부교감신경

3. 중추신경계

3.1 신경근(nerve root)

- 신경근은 말초보다는 중추신경계로 본다. 신경근은 뇌막에 관여하며 슈반세포가 부족하기 때문에 반 이상의 영양분을 뇌척수액에서 공급받는다.

- 형태학적으로 결합조직의 피막이 매우 약하여 손상을 받기 쉽다.

4. 신경계와 공간, 부착의 관계

- 무릎인대가 슬관절의 동작을 이끌거나 제한을 가하듯이 신경계도 "정상가동 범위"의 개념이 중요하다. Hause는 신경조직을 둘러싼 공간은 척수강과 추간공 모두 여성보다 남성이 좀더 작다고 하였다.

4.3 말초신경계의 부착

- 경막 주머니 안에 21개의 치상인대가 있어 척수가 중앙에 유지하도록 부착되어 있듯이 말초신경 역시 주변조직에 부착된다.

5. 증상의 기초 원리

- 신경계의 혈액공급, 축삭수송 시스템, 신경계 결합조직의 신경지배에 대한 이해가 필요

6. 순환

- 신경계는 몸무게의 2%에 불과하지만 순환하는 혈액내 가용산소의 20%를 소비

- 특히 신경원 neuron은 혈류변화에 민감

- 혈액은 엄펄스 전도뿐 아니라 신경원 세포질의 세포내 운동에 필요한 영양원을 제공

- 어떤 원인에 의해 신경이 압박된 후 동맥공급이 막히면 신경은 급격히 손상(32페이지 그림 1.20)

- 추골동맥, 심부경동맥, 후부늑간동맥, 요추동맥이 척추에 혈액을 공급

6.2 신경근의 맥관구조

- 35페이지 그림 1.23

7. 축삭수송 시스템

8. 신경계의 신경지배

- 신경과학 교과서가 간과를 하고 있지만 신경계의 결합조직은 신경지배를 받는다.

8.1 수막

- 정맥동 척수긴경가지는 경막, 후종인대, 골막, 혈관과 섬유륜 등에 신경을 지배

제 2장. 임상 신경생체역학

1. 서문

- White와 Panjabi(1978)의 관절운동분절모델(joint motion segment model), Mckenzie(1981)의 치료체계, Edward(1987)의 복합운동모델(combined movement model)에 신경계 이론이 포함되어 있어 많은 도움이 된다.

- 신경계와 관계된 상호연결성을 갖는 중요한 생체역학적 개념은 "mechanical interface", "신경계에 대한 구조의 생체역학효과", "sliding, elongation에 관한 운동기전" 등이다.

1.1 mechanical interface(역학적 계면)

- 51페이지 그림 2.1 역학적 계면의 도식적 묘사 참조

- 역학적 계면은 독립적으로 움직일 수 있는 신경계 주변조직이라 정의할 수 있다.

- 생리적 역학적 계면은 추간공, 근육, 인대, 혈관 등의 조직

- 병리적 역학적 계면은 골극, 인대부종, 혈액의 유입 등

1.2 운동에 대한 신경계의 적응

- 신경계는 두가지 방식으로 신장에 적응한다. 전체적 움직임과 신경원내 움직임

- 전체적 움직임이란 역학적 계면과 관련하여 신경계가 전체적으로 움직이는 것을 말함.

- 신경원내 움직임이란 주변 연부조직과 관련해서 일어나는 신경조직성분의 움직임을 말함

움직임과 긴장 사이의 관계

- 53페이지 그림 2.3 신경계의 긴장증가 자세

- 목을 팔의 반대방향으로 측굴하고 주관절, 손목관절을 신전시키면 신경계에는 긴장이 증가

2. 척추관, 신경간 수막

2.1 역학적 계면의 척추관

- 척추관은 상부경추, 하부경추, 흉추, 요추에서 모두 다르다.

- 척추를 신전에서 굴곡하면 그 움직임은 대개 경추와 요추부에서 일어나며 5-9cm정도 늘어난다.

- 견인은 척추관을 늘려 척추관내 구조물들도 변하게 할 것이다. 1978년 Breig는 방사선 사진을 이용하여 환자 경추에 5Kg의 견인력을 제공하는 동안에 10mm의 길이 증가를 측정하였다. 1978년 시리악스는 견인하는 동안 요추부의 벌어짐을 보여주는 방사선 사진을 제시하기도 하였다.

- 가끔 환자들이 요추견인에 두통을 호소하는 것은 신경의 신장때문이다.

2.2 신경간의 수막의 적응기전

- 슬럼프 테스트와 수동 경추굴곡 검사시에 경막낭과 척수가 늘어나고 두 구조물의 압력은 증가할 것이다. 59페이지 그림 2.9.

3. SLR

- SLR을 하는 동안 좌골신경 경로에서는 움직임과 늘어남이 있다.

- 긴장이 신경계에 적용되면 횡단면이 감소하기 때문에 신경내 압력은 증가할 것이다. 63페이지 그림 2.12 참조

- 이러한 압력의 증가는 신장된 신경외부 혈관이나 신경외막을 가로지르는 작은 혈관들을 폐쇄시켜서 신경섬유로 가는 혈액 통로의 양을 조절할 것이다. 이러한 혈액결핍이 흐름을 방해하고 또한 압력과 결합하여 축삭수송계에 영향을 미칠 것이다.

4. 상지 적응기전

- 1976년 McLellan과 Swash는 15명의 지원자들의 정중신경에 금속핀을 삽입하고 움직임을 측정

- 상지 손목, 손가락 관절의 신전시 신경이 평균 7.4mm아래로 당겨짐

- 한 지원자에서 특정한 움직임으로 2-3cm 움직임이 일어남

5. 자율신경의 적응기전

- 몸이 올바르게 움직이려면 자율신경계도 몸 움직임에 적응해야 한다. 말초신경계와 뇌척수간에 있는 자율신경 섬유로 주변의 운동섬유와 감각섬유에 동일한 형식으로 적응해야 한다. 특히 관심이 가는 것은 교감신경간(sympathic trunk)이다.

- 경추신전에서는 경추교감신경간과 신경절이 신장될 것이다.

- 흉추후만, 요추굴곡, 경추신전한 상태로 앉아 있는 사람은 교감신경간sympathic trunk에 엄청난 긴장을 줄 수 있다. 66페이지 그림 2.14 그림 참조

- 흉추와 늑골의 움직임으로 흉추 교감신경간에 생성된 긴장과 움직임뿐 아니라 SLR같은 움직임으로도 교감신경간에 역학적 효과를 가질 것이다. Breig(1978)는 요추 교감신경간에 생체역학의 변화로 주목할 만한 임상적 영향이 있을 수 있다는 것을 깨달았다.

- 임상적으로 교감신경 고리는 명백한 역학적 손상을 유발한다. 즉 SLR로 유발된 두통, 모호한 흉추동통, 조홍, 발한과 같은 증상이 나타날 것이다. ULTT는 팔에 쥐어짜는 느낌을 일으킬 수 있고 사지의 색상변화와 발한 증가도 양성반응을 나타내는 팔과 관련이 있다.

- 교감신경간의 해부학과 생체역학에 관한 지식은 늑골, 늑횡골절이나 신경과 움직임을 결합시킨 모빌리제이션 기법의 시발점이 될 것이다. 또한 긴장검사로 유발될 수 있는 일부 민감한 종류의 증후군을 이해하는데 도움이 될 것이다.

6. 긴장점의 개념

- 몸의 일부분이 움직일때 신경계의 움직임은 반드시 같은 방향으로 움직이지 않는다는 연구(Smith 1956, Reid 1960, Louis 1981)에 대하여 논의하였다. 이러한 사실이 주변조직에 대해서 조금 움직이거나 전혀 움직이지 않는 신경계 일부분에 긴장점을 만들었다. 이 부위에서 신경계는 계면의 움직임이 크더라도 계면과 보조를 맞춘다.

- 필자가 제시하고 이름붙이 긴장점은 움직이는 동안에 움직임에 대한 신경계의 적응의 특징이다. 긴장검사에 양성반응을 보이는 환자의 주관절 앞쪽, 무릎 뒤쪽, C6, T6, L4영역과 같은 긴장점과 관련된 증상의 임상적 규칙성은 필자에게 이 부위에서 무엇인가 특별한 일이 일어나고 있다는 인식을 심어주었다. 필자는 이 긴장점들이 신경계의 양끝의 긴장으로 더욱 분명해진다는 것을 느꼈다. 반복되는 임상적 관찰로 필자는 신경계에서 이 부분들이 가장 손상되기 수운 부분이라는 가정을 할 수 있었다.

6.1 긴장점에 대한 일상적 상관관계

- SLR검사시 통증이 나타나는 무릎뒤쪽, 슬괵근 근복의 위쪽 등의 얼얼한 통증이 긴장점의 통증이라고 필자는 믿는다.

- 긴장점 개념을 지시하는 혈관신생과 결합조직 함유량과 같은 추론 가능한 증거가 있다.

7. 그밖의 생체역학적 고려점

- 발목의 배측굴곡은 요추에 있는 신경계에 역학적으로 영향을 주고 더 나아가서 위쪽으로 뇌척수간에도 영향을 줄 것이다.

- SLR에 대한 반응은 경추의 굴곡이 SLR 실시전이나 실시 후에 더해졌는지에 따라 다를 것이다.

제 3장. 병리적 과정

1. 신경계 손상

1.1 손상 부위

- 83페이지 그림 3.1 요골신경의 손상받기 쉬운 해부학 참조

- 의사가 흔히 접하는 신경손상은 마찰(Friction), 압박(comprsssion), 신장(stretch), 질병

2. 병리학적 과정

- 신경계의 병리과정은 혈관적 요소와 역학적 요소가 관여한다. 지금까지 신경의 압박초기상태에서 어느 요소가 더 우세한지 의견차이가 있어 왔다.

2.1 손상에서 혈관적 요소

- 신경섬유는 정상기능을 하기 위해 간섭받지 않는 혈액공급에 의존한다.

- 수근관 증후군에서 지속적인 터널 압력이 일어날 수 있는 세가지 요소(Sunderland 1976년)

# 저 산소증(hypoxia)

- 정맥울혈과 그 결과인 저산소증으로 신경섬유의 영양공급은 손상을 받는다. 신경허혈은 지각이상과 같은 증상과 통증을 일으킨다. 큰 신경섬유들은 압박이나 허혈이 있을때 작은 신경섬유보다 빨리 고통을 당한다. 그 결과 신경섬유 해리가 나타나고 척수에 비정상적인 gating을 야기하고 중추적인 통증으로 해석된다.

# 부종(edema)

- 신경의 압박은 결국 부종을 야기하고 신경간을 따라 부종은 확산되고 압박이 없는 근위부까지 부을 수 있다. 이러한 부종성 단계에서는 단백질이 풍부한 부종에 의해 강화된 섬유아세포 증식이 일어나는 경향이 있다.

# 섬유화(fibrosis)

- 그 결과로 신경상막조직과 신경속내 조직에 있는 신경안에서 신경원내 섬유화가 일어날 것이다. 결합조직의 증가된 용적은 다시 싱경원내 압력을 증가시키고 흥분(자극)의 자가순환고리(self-perpetuating cycle)를  만들것이다.

- 89페이지 그림 3.3 수근관에서 압력 gradient의 묘사와 압력변화에 따른 진행단계

- 반흔화된 신경분절의 하나의 가능한 결과는 신경마찰 부위가 대부분은 손상되기 수윈 터널지점이 되겠지만, 신경경로를 따라 다른 부위에서 증가할 것이다. Sunderland(1978)는 마찰성 섬유화가 본래 병변보다 더욱 통증이 심하고 손상도 크다고 생각했다.

- 혈관수축은 교감신경간의 흥분으로 유도될 수 있다. 신경외막(perineurium)과 신경상막(epineurium)은 교감신경적으로 신경지배를 받는다. 1985년 Selander는 토끼의 좌골신경에서 혈액의 흐름을 측정했고, 요추의 교감신경간의 자극으로 통제된 측청치의 10%정도가 감소한다는 것을 알았다. 동맥에 노르아드레날린 주소로 혈액흐름을 40%까지 감소시켰다.

-Redevik 등(1989)은 배측신경절(DRG)의 긴장성 낭(capsule)이 신경섬유내초의 부종을 좀더 압박하고 둘러싸도록 작용할 것이라고 제시했다.

Szabo(1983) 심지 카테타 실험

- 지원자의 수근관에 카테타를 삽입하여 모니터상 40mmhg에서 기능 소실, 50mmhg에서 감각반응은 완전 차단되었다.

- 고혈압성 그룹에서는 기능소실이 60mmhg에서 시작되었다. 정상혈압성 개체와 고혈압성 개체에서는 조직압력 역치가 확장기 혈압 아래인 30mmhg였다. 신경이 포착된 경우에 느끼는 야간통증은 저녁에 내려가는 혈압때문일 것이다.

Sensibility testing in peripheral-nerve compression syndromes.

An experimental study in humans.

J Bone Joint Surg Am. 1983 Jun;65(5):632-8.

Gelberman RH, Szabo RM, Williamson RV, Dimick MP.

Sensibility testing in peripheral-nerve compression syndromes was investigated in an experimental study in humans. Twelve volunteer subjects had controlled external compression of the median nerve at the carpal tunnel at a level of forty, fifty, sixty, and seventy millimeters of mercury. The subjects were then monitored for thirty to 240 minutes with four sensory tests : two-point discrimination, moving two-point discrimination, Semmes-Weinstein pressure monofilaments, and vibration.

Sensory and motor conduction, subjective sensations, and motor strength were also continuously tested. The threshold tests (vibration and Semmes-Weinstein monofilaments testing) consistently reflected gradual decreases in nerve function in both subjective sensation and electrical testing, while the innervation density tests (two-point discrimination and moving two-point discrimination) remained normal until nearly all sensory conduction had ceased.

Decreased muscle strength occurred late, and not until changes had already occurred in each of the sensory tests. Threshold tests of sensibility correlated accurately with symptoms of nerve compression and electrodiagnostic studies, and are being eval‎uated for clinical use in a variety of peripheral-nerve compression syndromes.

2.2 신경손상에서 역학적 요소

- 신경손상은 역학적 요소와 혈관적 요소가 작용하기 쉽다. 그러나 허혈적 요소는 역학적 손상의 일부이거나 심지어 영향력이 없는 것처럼 보이고 실제 손상이 없는 경우에는 궁극적인 신경원 병리로 여길 수 있다. 그러나 잊지 말아야 할 것은 역학적 손상의 강도와 종류의 넓은 분포, 혈관성 변화가 역학적 변형과 함께 필연적인 관계일 것이다라는 것이다.

2.3 손상과 축삭원형질의 흐름

- 의사는 신경계 손상에 따른 축삭원형질 수송계에서 일어날 수 있는 가능한 변화들을 반드시 고려해야 한다.

- 활동전위에서와 같이 세포내 물질의 움직임도 에너지 공급이 필요하다. 에너지는 혈액에서 얻는다. 신경단위에 대한 혈액공급이 방해받으면 축삭 원형질의 흐름은 느려질 것이다. 또한 꽉조이는 띠(taut band)와 같은 물리적 수축때문에 느려지거나 멈출 수도 있다.

3. 신경손상에 따른 결과

3.1 섬유화

- 신경원 섬유화는 대부분의 손상기전에서 끝 단계이다. 신경원섬유화가 포함된 병리적 상황의 예는 지속적인 파동을 방출하는 기전의 발달이나 심각한 척추협착증에서 지주막하강 일부를 폐쇄하는 지주막염이다.

외과의사들이 관찰하는 신경근의 섬유화

- 1981년 Leyshon은 50명의 환자를 수술한 결과 두가지 형태의 신경근을 관찰

- 첫째, 신경근이 딱딱하고(hard), 얇고(thin), 하얗고(white), 섬유성(fibrosis)인 섬유화 형태

- 둘째, 손으로 건드리면 흥분하는 부드러운 핑크빛이 도는 부종성 신경근

3.2 이중압궤 증후군(double crush syndrome)

- 1973년 Upton과 McComas가 소개한 개념

- 수근관 증후군을 가지고 있는 115명의 환자를 관찰한 결과 81명의 환자가 목디스크를 가지고 있었다는 말이다. 그래서 수근관 증후군이 있는 환자는 항상 목디스크를 검사해야 한다는 말이고...

1: Stud Health Technol Inform. 2006;123:435-41.

Double crush syndrome eval‎uation in the median nerve in clinical, radiological and electrophysiological examination.

Flak M, Durmala J, Czernicki K, Dobosiewicz K.

Department of Medical Rehabilitation, School of Healthcare, Medical University of Silesia, Katowice, Poland.

Double crush syndrome (DCS) was first described by Upton and McComas who proposed that focal compression of an axon often occurs at more than one level. The aim of the study was to support the hypothesis of DCS of the median nerve on the basis of available diagnostic methods. 30 patients (25 F and 5 M aged 33-73, mean 54.6+/-8.2 years) with coexisting carpal tunnel syndrome (CTS) and cervical radiculopathy (CR) were examined.

Control group included 40 healthy volunteers (27 F and 13 M aged 17-82, mean 43.1+/-11 years). Medical eval‎uation comprised clinical examination, X-ray and MR imaging of the cervical spine, electroneurography (ENG) with F-wave and somatosensory evoked potentials (mSEPs) of median nerves.

In clinical examination 96.6% of patients suffered from cervical spine pain and nocturnal paresthesies of at least one hand. Muscular atrophy was present in 43.3% in the proximal and in 70% in the distal part of the upper extremity. 30.3% of patients presented with a thoracic scoliosis. On X-ray examination, all patients showed cervical discopathy, mostly C5-C6 (70%) and C6-C7 (53.3%). Using MR investigation, the narrowing of intervertebral foramina was present in 81.25% and narrowing of vertebral canal in 37.5%. On ENG all patients presented with CTS, bilaterally in 73.3%. The F wave was abnormal in 73.3% and mSEPs in 66.7% of patients. Coincidence of MR and mSEPs in view of lateralization was observed in 71.4%.

Results supported the DSC hypothesis. DCS eval‎uation requires both structural and functional diagnosis of peripheral neurones using MRI and electrophysiological examination.

4. 미세한 신경손상

5. 유해한 긴장과정 중의 다른 요소들

- 정중신경과 척골신경이 문합을 이룬 경우(106페이지 그림 3.8)

- 요추신경근의 비정상적인 예(그림 3.9)

- 인구 중 약 15%정도가 비정상적인 요천추 신경근을 가지고 있다. Kadish & Simmons 1984

- 1985년 Werner 등은 19명의 환자에게서 정중신경이 근육의 상완두와 척골두 사이의 일상적인 통로보다는 원회외근의 상완두를 뚫고 들어갈때 회내근 증후군(정중신경 과압박)이 더욱 흔하다는 것을 보여주었다.

- 신경계 손상이 따른 뒤 경과된 시간은 병리학적 과정과 임상적 표현에서 모두 중요하다. 신경계 특히 말초신경계는 놀랄만한 가소성을 가지고 있다. 그로 인해 오랜 시간 적응할 수 있는 능력을 갖고 있는 것으로 보인다. 신경근은 협착성 추간공과 융대때문에 납작해질 수  있고 계속해서 전도할 수 있다. 척추 협착증과 협착성 신경근관에서 명백히 심각한 신경근 손상은 단지 약간의 신경결손을 일으켰다고 보고했다.

제 4장. 신경계 손상의 임상결과

1. 통증은 어디에서 오는가?

- 신경계와 관련된 통증은 생리학적 기전을 통해 중추성, 신경원성, 유해 수용성으로 분류할 수 있다. 중추성 통증은 중추신경계의 2차 신경원에서 방출된다. 신경원성 통증은 말초신경 축삭에 영향을 미치고 방사하는 과정에서 유발된다. 유해수용기성 통증은 말초신경계 유해 수용기의 자극에서 나타난다.

1.1 신경계 결합조직

1) dural pain(경막통증)

- 1942년 시리악스가 소개

- Smyth 와 Wright(1958)는 추궁절제술을 하는 과정에서 경막주름을 봉합했더니 요통과 대퇴부 통증이 나타났다. 역학적 감수성뿐 아니라 경막은 화학적 감수성도 보여주었다.

- 의사들 사이에서 정확한 개념은 경막부착이나 혈관, 연막(pia mater), 치돌안대, 척수 같은 척추관 내부의 다른 구조물에서 통증이 오는 것을 경막통증이라고 총칭한다.

- 일부 경막통증의 특징은 분명히 척추동 신경(sinuvertebral nerve)의 신경지배 특성에 적용된다. 특히 개별적 신경의 넓은 분포와 중첩 그리고 신경의 체성성분과 자율신경성 성분이 그러하다.

2) 말초신경간 통증

- 114페이지 표 4.1 신경기원성 통증의 두가지 주요형태의 특징

2. 신경손상에 따른 징후와 증상

# 손상의 위치(level of involvement)

# 손상의 심각성(severity of involvement)

# 손상된 조직성분

# 국소원인인가?

# 신경내부 진행이 명백한가? 신경외부적 진행이 명백한가ㅏ?

# 손상의 진행단계(급성 또는 만성)

# 손상의 진행

[문형철]

Cyriax, Mckenzie, Katenborn, Feldenkrais, Alexander 등을 더 이해하고 공부해야 한다는 말이다.

[문형철]

neural mobilization은 생각한 것보다 훨씬 큰 개념이네!!

[문형철]

관절의 잠김을 풀어주는 카이로 프랙틱, 근육의 단축을 풀어주는 근에너지기법, 그리고 인체의 움직임의 근원인 신경의 치료법에 대한 확장된 개념이 바로 신경모빌리제이션(?)!!!