보험금을 지급하지 않는 재해[질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우]

<div class="table-wrap"><table data-ke-type="table" data-ke-align="alignLeft" style="width: 100%;" border="1"><tbody><tr><td>(별표3) 재해분류표 재해분류표 상품명:무배당라이나질문하나로암보험(갱신형) 판매기간:2022.04.01 ~ 현재 라이나생명 암보험약관자료 1. 보장대상이 되는 재해 다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다. ① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고 ② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 제1급감염병 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다. ① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우 ② 사고의 원인이 다음과 같은 경우 - 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50) - 무중력환경에서의 장기간 체류(X52) - 식량부족(X53) - 물부족(X54) - 상세불명의 결핍(X57) - 고의적 자해(X60~X84) - “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5) ③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난에 대한 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장) ④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수 ⑤ "우발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해 ⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병 ㈜ 1. ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호를 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 2. 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 진단확정일 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 3. 진단확정일 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다. ※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 진단확정일 당시 시행중인 법률을 적용하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다</td></tr></tbody></table></div>         금융분쟁조정위원회조 정 결 정 서 결정일자 : 2008. 4. 29.조정번호 : 제2008-32호 1. 안 건 명 : 간질발작에 따른 질식사의 재해 해당 여부 2. 당 사 자 신 청 인 : A  피신청인 : B   3. 주 문 피신청인은 신청인에게 재해사망보험금을 지급하라. 4. 신청취지 피보험자는 물을 과다 흡입하여 기도가 막혀 사망하였으므로 피신청인은 본건 사고를 재해로 인정하여 재해사망보험금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 □ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음. - 보험종목 : (무)베스트라이프교보종신보험- 보험계약자 : A- 피보험자 : C- 계약일자 : 2002. 10. 25. - 보험료(월) : 178,300원- 보험가입금액 : 주계약 6천만원, 재해사망특약 1억원 * 분쟁금액 : 재해사망보험금(1억원)   □ ○○경찰서 □□파출소의 구급활동일지에 의하면 2007. 5. 6. 08:09경 피보험자의 자택에 출동하여 피보험자를 살펴본 바, 호흡, 맥박, 의식이 없고, 안면부 청색증 등의 상태였다고 기재되어 있음. * 신청인은 피보험자가 2007. 5. 6. 07:30경 새벽 비가 많이 와서 자택앞에 있는 염전이 어떻게 되었는지 확인하기 위해 집을 나가 염전에서 일을 하던중 깊이 약 30cm 염전수로에 미끄러져 넘어져 있는 것을 자택으로 옮겨서 119구급대에 연락하였다고 주장함. ○ 피보험자는 같은 날 △△종합병원으로 후송되었으나 이미 병원도착전 사망상태로 위 병원 의사 발행 2007. 5. 7.자 사체검안서에 의하면 피보험자의 사망원인은 “직접사인 : 질식, 중간 선행사인 : 기도내 흡인, 선행사인 : 간질”로 기록되어 있음.* 피보험자는 2006. 3. 30. 위 병원에서 전신수축 간대성 간질발작(GTC) 등으로 진단받고 같은 해 4. 18.까지 입원하여 약물치료를 받은 바 있고, 그 후 2006. 5. 26. 다시 발작을 하여 투약 처방받은 사실이 있으며, 2006. 6. 22.부터 사고직전까지 매달 내원하여 간질로 투약치료받은 바 있음.  □ 신청인은 2007. 5. 15. 보험금을 청구하였으나 피신청인은 본건 사고는 재해에 해당하지 아니한다며 2007. 6. 29. 일반사망보험금 6천만원만 지급하고 재해사망보험금 지급을 거절함. 나. 당사자 주장  (1) 신청인 주장 ○ 피보험자는 염전에서 일을 하던 중 깊이 약 30cm 염전수로에 넘어져 물을 과다흡입하여 기도가 막혀 사망한 것이므로 피신청인은 본건 사고를 재해로 인정하여 재해사망보험금을 지급하여야 함. (2) 피신청인 주장 ○ 신청인은 본건 사고를 재해사로 인정하라고 주장하나, 재해입증책임은 신청인에게 있으며 본건 사고를 목격한 사람도 없고, 현장 출동 소방사는 피보험자를 자택에서 이송하였다고 하고 있으며, ○ 피보험자는 간질발작으로 인해 의식이 소실되어 이를 직접적인 원인으로 사망한 것이며, 물을 흡입한 것은 경미한 외부요인으로 보여 당해 약관에서 정한 재해로 인정할 수 없어 재해사망보험금을 지급할 수 없음.  다. 위원회 판단 ◆ 본건의 쟁점은 본건 사고가 당해 약관상 재해의 예외사유인 경미한 외부요인에 의해 발생한 것인지의 여부라 할 것임. (1) 보험약관 규정 □ 당해보험 (무)재해사망특약 약관 제8조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 피보험자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.  1. 보험기간중 발생한 재해분류표에서 정하는 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 : 재해사망보험금(특약보험가입금액의 100% 지급) ○ (별표2) 재해분류표 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다. - 16. 불의의 익수 ※ 제외사항- “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해  (2) 재해 해당 여부 □ 피신청인은 본건 사고는 피보험자가 간질발작으로 인해 의식이 소실되어 이를 직접적인 원인으로 사망한 것이며, 물을 흡입한 것은 경미한 외부요인으로서 당해 약관에서 정한 재해로 인정할 수 없어 재해사망보험금을 지급할 수 없다고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음. ○ 당해 보험약관의 재해분류표에서 재해를 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로 규정하고 있는데, - 간질은 대뇌의 신경세포에서 일어나는 급격하고 병적인 전기적 방전 때문에 일어나는 일시적인 장애로, 경련, 자율신경장애, 이상감각 또는 감각 소실, 의식소실, 인지기능의 장애 등이 나타나기도 하나 의료경험칙상 간질로 인해 질식, 호흡장해, 삼킴장해가 발생하는 것은 아니며, - △△종합병원 의사 발행 2007. 5. 7.자 사체검안서에 의하면 피보험자의 사망원인은 직접사인 질식, 중간 선행사인 기도내 물 흡인, 선행사인 간질로 기재되어 있는 바, 피보험자는 간질로 인해 질식사한 것이 아니라 염전수로에 빠져 ‘기도내 물 흡인’으로 질식사한 것으로 보이며, 피신청인이 ‘물 흡인’을 경미한 외부요인이라고 주장하나 본건에서 피보험자가 간질로 인한 의식소실로 사망한 것이 아닌 이상 ‘물 흡인’을 경미한 외부요인이라고 보기는 어려우며, ○ 당해 보험약관의 재해분류표중 “익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고”를 재해로 규정하면서 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해를 제외사항으로 규정하고 있는데, 간질을 직접원인으로 하여 호흡장해나 삼킴장해가 발생하지 아니하는 바 본건은 당해 약관에서 “불의의 익수”의 제외사항으로 정한 ‘질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해’에 해당하지 아니하는 것으로 보임.   (3) 결 론 그렇다면 피신청인은 신청인에게 재해사망보험금을 지급할 책임이 있다고 판단됨.  이에 주문과 같이 조정결정함.