요양·의료급여비용 자율점검제 시행 안내
1. 지역보건의료 발전을 위해 진력하시는 귀 분회의 노고에 감사드립니다.
2. 「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 별표 5 제4호, 「의료급여법 시행령」 제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 “요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준”이 제정고시(보건복지부 고시 제2018-223호, `18.10.16)된 바, 이에 주요 내용을 다음과 같이 안내드리오니 귀 분회 소속 회원에게 적극 홍보하여 주시기 바랍니다.
- 다 음 -
□ 요양·의료급여비용 자율점검제 안내
○ (개요) 약국, 의료기관 등 요양기관(이하 “요양기관”)의 착오 등에 따른 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 심평원이 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공
- (자율점검) 건강보험심사평가원(이하 “심평원”)이 요양기관의 요양급여비용(의료급여비용 포함) 부당청구의 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 것
※ 무자격자 조제, 면허대여 약국 등 거짓청구 유형 에 해당하는 경우는 동 제도 적용대상에서 제외
○ (절차 및 운영)
① (계획수립) 심평원이 자율점검 항목 및 계획을 수립하여 보건복지부 승인 후 시행
② (통보) 심평원은 자율점검 계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보
③ (제출) 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검결과를 제출
④ (확인) 심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부자료를 추가 제출 요청
⑤ (심사결과 통보) 심평원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보
○ (인센티브) 보건복지부는 성실 자율점검기관에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브 제공할 계획
○ (시행일) 2018년 11월 1일(목)
첨부 : 요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준 고시(제2018-223호, `18.10.16) 전문 1부. 끝.
(첨부)요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준 고시(제2018-223호, 18.10.16) 전문.hwp