新의료기술 관련 실손보험금 지급심사 및 소송 진행 시 유의사항 안내

[ABA군산한미희]

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新의료기술 관련 실손보험금 지급심사 및 소송 진행 시 유의사항 안내

금융감독원 감독행정작용 내역자료

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감독행정의 취지

□보험회사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 新의료기술*로 판단된다는 이유로 실손보험금 지급을 일률적으로 거절하거나,

＊복지부에서 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술로 사용 대상·목적 및 시술방법을 제한하여 고시(의료법 §53(신의료기술의 평가) 등)

◦대법원이 보험회사의 채권자대위권을 부정(대법원 2019다229202)함에 따라 보험회사가 소비자(환자)를 대상으로 소송을 남발하여 법적대응 여력이 부족한 선의의 소비자에게 피해가 발생할 우려

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감독행정의 내용

□｢보험업법｣ 제127조의3에 따라 보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수하여야 하며, ｢금융회사의 지배구조 감독규정｣ 제11조 및 시행세칙 [별표1] 등에 따라 보험금 지급 관련 소송제기 여부를 결정하는 절차와 기준 및 소송관리위원회의 내부운영기준을 마련하여야 하므로,

◦보험회사는 新의료기술과 관련한 실손보험금 지급심사시 부당한 보험금 부지급이 없도록 보험약관, 법원 판결, 심평원의 비급여진료비 확인결과 등을 면밀히 확인할 필요(<신의료기술 관련 실손보험 보상기준> 참고)

◦또한, 소비자(환자)를 대상으로 소송을 진행하기 전에 소비자에게 심평원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용토록 안내하여 그 결과를 반드시 확인*하고,

＊환자가 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송 진행

-내부 소송관리위원회를 통해 新의료기술 관련 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링하도록 내부운영기준을 정비하는 등 소송절차를 개선할 필요

	< 新의료기술 관련 실손보험 보상기준 >
□(원칙) 新의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외(임의비급여) ◦원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있음 □(세부기준) 실손보험 약관은 보상대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험의 보상대상이 아니나, ◦해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우*에는 법정비급여로 보상 가능하며, *기존기술과 유사·동일한 기술로 판단되는 경우(예시) ◦예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건*을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있음 *➀진료행위 시급성, ➁의학적 필요성, ➂환자 동의 (대법원 2010두27639 등) 보영소 | 임의 비급여 진료행위 사건[대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646 전원합의체 판결] - Daum 카페

※ 관련규정


□보험업법 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무) 보험회사는 기초서류에 기재된 사항을 준수하여야 한다.


□금융회사의 지배구조 감독규정 제11조(내부통제기준 등) ② 금융회사는 다음 각 호의 사항 및 별표3의 기준에 따른 사항을 내부통제기준에 포함하여야 한다.

[별표3] 2호 다. 보험금 지급업무를 공정하고 투명하게 처리하기 위하여 보험금 지급 관련 소송시 따라야 할 절차와 기준으로서 감독원장이 정하는 사항


□ 금융회사의 지배구조 감독규정 시행세칙 [별표1]
1. 소송제기 관련 내부통제에 관한 사항
가. 보험금 지급 관련 소송제기 여부를 결정하는 절차와 기준을 마련할 것
나.소송제기 여부 심의 및 소송제기 관련 내부통제를 위하여 소송관리위원회를 설치하여 운영할 것
2. 소송관리위원회 설치·운영에 관한 사항
가. 소송관리 위원회의 구성, 권한, 운영 등에 관한 내부운영기준을 마련할 것

[ABA군산한미희]

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