대장암·갑상선암 보험금, 제대로 지급받지 못했다면?

[행정사]

# 대장암과 갑상선암 관련
보험금을 지급하지 않는 사례가 많아요

# 소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고
보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나
설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을
지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났어요

한국소비자원이 최근 3년간(2018~2020년) 접수된
암보험 관련 소비자 피해구제 신청 451건을
유형별로 분석했습니다.

# 보험금 지급거절 또는 과소지급 등
‘암보험금 지급’ 관련 피해가 88.2%(398건)로
대부분을 차지했어요

<보장내용별 피해구제 신청 현황>
보험금 지급 관련 피해구제 신청 398건을 분석한 결과
-진단비 64.3%
-입원비 21.1%
-수술비 8.3%
-기타* 6.3%
*기타: 암사망, 암통원, 만기 후 사고 등

진단비 피해가 64.3%(256건)으로 가장 많아요

<피해구제 신청 금액 현황>
피해구제 신청 금액의 확인이 가능한 409건을 분석한 결과
-1,000만원 미만 44.0%
-1,000만~3,000만원 26.4%
-3,000만~5,000만원 19.3%
-5,000만~7,000만원 5.6%
-7,000만원 이상 4.6%

1천만원 이상인 경우가 73.6%이에요

451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석한 결과
당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했어요

# 암보험, 대장암과 갑상선암 관련
피해구제 신청이 가장 많아요

<암 종류별 피해구제 신청 현황 >
-대장암: 27.3%
-갑상선암: 19.5%
-유방암: 13.3%
-방광암: 5.1%
-위암: 4.7%
-간암: 3.8%
-폐암: 3.8%
-기타(난소암, 자궁암, 피부암 등): 22.6% 

특히 대장암 피해 123건 중 ‘신경내분비종양*’ 관련이 71.5%(88건)이고,
갑상선암 피해 88건 중 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했어요

* 신경내분비종양
: 대장 부위 등 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 ‘유암종’으로도 불림
** 갑상선 전이암
: 갑상선의 암세포가 전이되어 림프절 등다른 기관으로 퍼진 암(질 병코드 C77)

# 신경내분비종양, 대법원 판결대로 암보험금 지급해야 해요
<직장 신경내분비종양, 보험사의 자체적인 의료자문으로 암진단비 과소 지급>

대장내시경 후 조직검사상 직장 신경내분비종양을 확인하고,
경계성종양(질병코드 D37)으로 진단받았어요. 
이후 다른 병원에서 직장암(질병코드 C20)으로 진단받아
보험사에 암진단비를 청구했으나, 
보험사는 제3의 의료기관의 자문을 통해 이 종양이 
‘L세포 타입’ 종양으로 경계성종양*에 해당한다며
암진단비의 20%금액만을 지급했어요
* 경계성종양 : 양성종양(물혹)과 악성종양의 중간경계에 해당하는 종양으로 통상 일반암 보험금의 10∼30% 금액을 지급

<소비자와 보험사 간의 ‘신경내분비종양’ 관련 암보험금 분쟁에 대하여>
- 대법원 (대법원 2018.7.24.선고 2017다285109판결)
: 작성자불이익의 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌
일반암 보험금을 지급하라고 판결
- WHO
: 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류
- 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8)
: 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급하는 것으로 개정(’21년 시행)
- 소비자분쟁조정위원회
: ‘직장 신경내분비종양’을 암으로 인정하여 보험금 지급 결정(2020)
- 금융분쟁조정위원회
: ‘직장 신경내분비종양’에 대해 CI보험의 보험금 지급 결정(2018)

# 갑상선 전이암, 계약 체결 시
약관상 면책사항을 설명하지 않았다면 암보험금 지급해야해요

- 갑상선암 질병코드 C73
: 보험사는 일반암이 아닌 소액암으로 분류(일반암 보험금의 10~30% 보장)
- 갑상선 전이암 질병코드 C77
: 일반암으로 분류

보험사는 ‘갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다’는
약관 면책사항에 따라 소액암 보험금만을 지급하여 소비자와의 분쟁이 많아요.

약관 내용 중 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당되어
보험사가 계약체결 시 이를 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면
보험사는 해당 약관내용을 대법원 판례에 따라
갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 해요
(대법원 2015.3.26.선고 2014다229917,229924판결) 

# 주의하세요!
➀ 직장 신경내분비종양으로 진단을 받은 경우,
담당의사에게 반드시 진단서의 질병코드가 정확한지 확인하세요
(진단서상 질병코드가 C20(악성종양)인 경우 암보험금이 지급되고,
질병코드가 D37(경계성종양)인 경우 경계성종양보험금이 지급돼요)

➁ 갑상선 전이암(C77)으로 진단받았음에도 불구하고 암 보험금을 
지급받지 못하는 경우, 보험 가입 당시 면책사항에 대해
별도로 설명을 받았는지 확인하세요
(보험 가입 시 보험사로부터 교부 받은 상품설명서에
면책사항 기재여부, 자필서명 이행여부 등을 확인하세요)

➂ 보험금 청구권 소멸시효(3년)가 완성되기 전에
보험금을 미리 청구하세요

# 소비자 피해가 발생하면,
거래내역, 증빙서류 등을 갖추어
상담 또는 피해구제를 신청할 수 있어요

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