질병입원일당(1-180일)(건강등급)(갱신형)보장 특별약관(보험금 지급에 관한 세부규정)

[김영미]

무배당현대해상다이렉트H건강보험(Hi2210)

2022.10.01

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31e0730f96b01e6d18139c7bdb159a42.pdf (hi.co.kr) 현대해상 장기보험약관자료

2-14 질병입원일당(1-180일)(건강등급)(갱신형)보장 특별약관

제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원일부터 입원 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)
다만, 질병입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조 (입원의 정의와 장소)
이 특약에서 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자 택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사 에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중 에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따 라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으 로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.


② 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에 는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다. 그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 다음과 같이 질병입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없 이 계속 입원중인 경우에는 질병입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일 로 봅니다.

③ 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목 적으로 입원한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.


④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴 원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 규정에 따 라 질병입원급여금을 계속 지급합니다.


⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질 병입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.


⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
















제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항을 따릅니다.


② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
2. 성병
3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용


③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지 급하지 않습니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
















제5조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.










제6조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.


② 제1항 및 제5조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.












제7조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.