KBS FM 105.9 매주 화요일 5시 25분 생방송
<실속경제>… 오늘은 산재보험 요양급여에
대해 알아보겠는데요. 도움 말씀 주실
<한백 손해사정 사무소> 양해일 소장
자리에 함께 했습니다. 안녕하세요?
질문1
업무 중 사고가 발생해서 병원으로 가야할 경우, 근로자들이
가장 먼저 하는 일은 요양급여를 신청하는 일이죠?
(그렇습니다. 요양급여란 공단이 설치 또는 지정한 의료기관에서 요양을 하고 그 비용을 의료기관에 직접 지급하는 것을 말합니다. 만약 부득이한 사유로 인해 근로자가 요양을 먼저하고 진료를 부담한 경우 및 급여의 성격상 근로자에게 직접 지급하여야 할 비용을 근로자에게 직접 지급하기도 합니다.)
질문2
그럼 사고를 당한 근로자는 어떤 절차에
의해 요양 신청을 하게 됩니까?
(응급조치 후 병원 후송(산재지정의료기관여부 확인) → 요양급여신청서 작성 후 공단, 병원, 회사에 각각 제출 → 업무상 재해여부 확인 후 7일 이내 요양 승인여부 통지하게 됩니다. 이때 업무상 재해가 발생한 경우 인터넷을 통한 신고가 가능하며, 인터넷으로 산재발생사실을 신고하시면 "최초요양급여신청서"를 보다 신속히 처리 받을 수도 있습니다.)
질문3
신청서에 사업주가 날인을 하도록 되어 있는데요. 만약
사업주가 날인을 해 주지 않으면 신청을 못하게 됩니까?
(그렇지 않습니다. 만약, 사업주 날인 거부시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출 가능합니다. 이렇게 신청서가 제출되면 업무상 재해여부 확인 및 결과통지를 받게 되는데 업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우 7일 이내에 요양 승인여부 결정을 통지합니다. 업무내용이 사고 경우 등에 대한 구체적 사실관계 확인에 필요할 경우 처리기간이 지연될 수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될 수 있습니다.)
질문4
요양에 대한 불승인이 나면 어떻게 합니까?
(요양불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을 때 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지사를 경우하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기할 수 있습니다. 단, 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 처분지사를 경유하여 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기해야 합니다.)
질문5
응급 상황인 경우에는 근로자나 사업주가 직접
진료비를 지급하는 경우도 있을 텐데요.
이런 경우에는 어떻게 처리를 받을 수 있습니까?
(1. 자비 : 관할 공단 지사에 요양비 청구서 제출, 증빙서류(영수증, 진료비내역서)를 첨부하여 의료기관 소재 관할 공단 지사에 제출 2. 사업주 부담시 : 보험급여 대체 청구 / 증명서 추가 제출 원칙적으로 근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며, 부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능하도록 하고 있습니다. 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급. 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있습니다.)
질문6
산재보험의 경우 모든 진료비를 근로복지공단에서 부담합니까?
(그렇지 않습니다. 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정하는 경우가 있을 수 있습니다. 산재보험에서 추가 인정하는 요양급여 치과보철비는 총 2회에 한하여 지급합니다. 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급합니다. 단, 부득이한 경우 5년경과 전에도 지급이 가능하겠습니다. 또한 재활보조기구는 내구연한 경과 시마다 추가로 지급을 합니다. 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민건강보험 장애인보장구 적용기준 및 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구의 기준에 하게 됩니다. 의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련을 위해 상지·하지 의지사용 절단장애인, 휠체어 사용 마비 장애인을 대상으로 일정 요건에 해당하는 의료기관에서 실시한 경우 지급하기도 합니다.)
질문6-1
초음파의 경우는 어떻습니까?
(초음파의 경우에는 일반 또는 특수 검사 방법으로 진단이 곤란하여 촬영한 경우 의료기관 종별에 따라 초음파 검사료 인정합니다. 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료의 경우 산재환자가 산재보험급여 청구를 위해 의료기관의 확인이나 진단서를 발급할 경우 발생되는 수수료 또한 의료기관 종별에 따라 공단이 의료기관에 지급하므로 산재환자는 별도의 비용을 부담하지 않아도 됩니다.)
질문7
환자가 필요에 따라서 다른 병원으로 옮길 경우
그 이송비는 어떻게 지급됩니까?
(교통비는 순로(정상적인 교통수단 및 경로)에 따라 이송에 실제로 드는 금액으로 산정됩니다. 이때 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급이 되는데 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급합니다. 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」 중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정을 합니다.)
질문8
그럼, 공단에서 지급하지 않는 치료비도 있습니까?
(공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)- 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 - 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상 - 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정) -「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)
질문9
이제부터는 추가적인 절차에 대해서 살펴보죠.
의료기관을 옮기고자 할 경우, 즉 전원을 해야 할 때,
이때는 어떻게 해야 합니까?
(의료기관을 옮기고자 할 경우(전원)
1. 전원요양신청서 제출 : 현재 치료받고 있는 의료기관의 주치의사 소견을 기재하여 의료기관 관할 공단 지사에 제출
2. 구체적 사유 확인 : 관할 공단 지사에서 산재근로자의 생활근거니나 수술 및 전문적 치료의 필요성 등 전원요양을 받고자 하는 구체적 사유 확인 3. 전원승인여부 통지 : 전원 승인 여부 결정하여 신청인, 의료기관, 사업주에게 통지)
질문10
치료기간을 연장해야 할 때의 절차는 또 어떻게 됩니까?
(치료기간을 연장하고자 할 경우(연기), 요양기간은 상병의 치유까지이며 치료기간은 필요한 경우 연장이 가능합니다.
1. 진료계획서 제출 : 관할 동단 지사에 의료기관(주치의)에서 상병경과, 치료예정기간, 치료방법 등을 적은 진료계획을 요양기간 종료되기 7일전까지 제출(상병상태가 6개월 이상 요양이 필요하면 최초진료계획을 요양개시일부터 6개월까지 기간에 대해 제출하고, 그 후에는 매 3개월이 되기 7일전까지 제출)
2. 심사 : 제출된 진료계획서를 공단이 심사하여 치료기간 변경을 명하는 등 필요한 조치 강구후 재해근로자 및 산재보험 의료기관에 통지 3. 통보 : 심사결과 의료기관, 신청인에게 통보
요양연기의 타당성 여부를 검토하기 위하여 필요에 따라 공단이 제3의 의료기관에 특별진찰 등을 받도록 할 수 있음)
질문11
혹시 치료 중 새로운 질병이 발생된 경우에는
또 어떤 절차를 거쳐야 합니까?
(최초요양신청 당시 진단되지 않았거나 누락된 상병이 있는 경우 및 승인상병에 의해 파생된 상병이 있는 경우 관할 공단 지사에 산재보험 추가 상병 신청서 제출, 승인여부 결정 및 통지, 요양승인 불허(업무상 재해와 인과관계가 없는 경우)
질문12
산재보험 처리가 모두 종결된 후에는 어떤 경우에도
산재보험으로 치료를 받을 수 없게 됩니까?
(그렇지 않습니다. 재요양제도가 있습니다. 재요양제도는 치료가 끝난 후에 상병이 재발할 경우 재요양을 지원하는 제도입니다. 일반상병으로 당초의 상병과 재요양신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우, 내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우 , 의지장착을 위하여 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우에 인정됩니다.)