TCD
1. Clinical applications for TCD
TCD의 적응증에 대해 공식적으로 정한 것은 1990년에 The American Academy of Neurology (AAN) 에서 발표한 technology assessment report 가 처음이다. 여기서 TCD 검사의 적응증으로 intracranial stenosis, collaterals, subarachnoid hemorrhage, brain death를 인정하였다. 그 후에 이 방면의 전문가들이 1998년 까지 발표된 논문들에 근거하여, TCD 검사를 인정할 수 있는 질환에 Rating, Quality of evidence, Strength of evidence 별 등급을 매겼는데, 등급은 아래와 같다.
[Schatlo B, Pluta RM. Clinical applications of transcranial Doppler sonography. Rev Recent Clin Trials. 2007 Jan;2(1):49-57. Review. ]
http://www.uam.es/departamentos/medicina/anesnet/journals/ija/vol4n2/tcd.htm
http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-emergency-and-intensive-care-medicine/volume-4-number-1/transcranial-doppler-an-overview-of-its-clinical-applications-1.html
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Rating: Effective, Established, Possibly useful, Investigational, Doubtful
Quality of evidence: Class I, Class II, Class III
Strength of evidence: Type A, Type B, Type C, Type D
근거수준 Ia, Ib, IIa, IIb, III, IV: 특정 의료행위가 어느 정도의 의학적 근거를 갖고 있느냐.
권고수준 A,B,C,D: 의료행위를 어느 정도의 강도로 권고할 것인가.
* Sickle cell disease: Effective, Class 1, Type A. : MCA의 PV>200cm/s 이면 Hb 저하 위험수위이므로 수혈해야 뇌졸중을 예방할 수 있다.
* Ischemic stroke: Established, Class II, type B.
* Delayed vasospasm after subarachnoid hemorrhage: Established, Class II, type B.
* Arteriovenous malformations: Established, Class III, type C.
* Brain death: Established, Class III, type C.
* Intraoperative TCD monitoring: Possibly useful, Class III, type C.
* Meningeal infection: Possibly useful, Class III, type C.
* Migraine: Doubtfull, Class II, Type D
* Cerebral venous thrombosis: Doubtfull, Class III, Type D
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2. Atherosclerosis of cranial vessels,
(1) Intracranial arterial occlusion 의 부위별 정확도
TCD는 ICA와 MCA의 폐색에 대해서 highest accuracy 를 보인다. 각 뇌동맥 폐색에 대한 sensitivity 는 다음과 같다: proximal ICA 94%, distal ICA 81%, MCA 93%, tVA 56%, BA 60% (Specificity ranged from 96% to 98%).
TCD검사는 MCA occlusion의 진단에는 우수하지만, BA 와 VA의 occlusion의 진단에 있어서는 그렇지 않다. 필자의 개인적 경험에 비추어 볼 때 ACA, PCA, AComA, OA 의 occlusion 은 TCD로 진단이 어렵다고 생각한다.
Intracranial ICA 또는 terminal ICA occlusion 에 대해서는, TCD 에 나타나는 각 동맥의 direct index 만으로는 진단할 수는 없고, 다른 동맥에서 나타나는 collateral 소견 등의 indirect index로써 진단이 가능하다.
TCD 가 정상이라면, angiography에서 proximal arterial occlusion 이 없을 확률은 94% 이다.
[Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC, Alexandrov AV. Specific transcranial Doppler flow findings related to the presence and site of arterial occlusion. Stroke. 2000 Jan;31(1):140-6.]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10625729
3. Limitation of TCD
SAH 의 screening test 로서 사용될 수 없다. 뇌동맥류에서의 SAH로 인한 vasospasm의 정도를 측정하는 데에는 TCD가 유용하지만, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌종양은 TCD로 진단이 불가능하다. 편두통에 대해서는 위에 기술한 바와 같이 Doubtfull, Class III, Type D 이므로, TCD로 편두통을 진단하거나 평가하는 것은 어렵다고 할 수 있다.
http://books.google.co.kr/books?id=fzkrd8uwAckC&pg=SA6-PA44&lpg=SA6-PA44&dq=why+ICA+stenosis+cannot+be+diagnosed+by+TCD+directly&source=bl&ots=KM__ZYO9za&sig=D8M1DAXCLR6EeglZ2DSW9qYGg_M&hl=ko&sa=X&ei=spllT7jgOOiHmQXClcS1CA&ved=0CCEQ6AEwAA#v=onepage&q=why%20ICA%20stenosis%20cannot%20be%20diagnosed%20by%20TCD%20directly&f=false
4. 기타 주의 사항
* MCA occlusion 에선 OA collateral 없는데, 만약 있다면 ICA에도 occlusion 있다는 뜻이다
(=Tandem ICA/MCA lesion}).
* BA 나 VA 단독으로 비정상 waveform 이 나왔다면, 다른 비정상 소견도 찾아야 한다. (예: flow divertion to anterior circulation).
* VA는 원래 asymmetric 하다.
* 뇌동맥 검사 (예:TCD, 경동맥 검사, MRA 등)로 ICA stenosis가 발견되면 아래 항목을 확인하여, 하나라도 있으면 collateral이 형성되어 있어 안전하다 할 수 있고, 전혀 없으면 최근에 발병한 상태이고 위험하다는 뜻이다.
-ACA flow diversion (혈류 역전) 이 있는지?
-OA reversal 있는지?
-BA 혈류 증가가 있는지?