스크랩 (놀이치료)놀이 치료 13주차 - 치료적 제한 설정

[서대표]

? 1강
1. 제한 설정의 기본 지침
 
수용
? 모든 행동을 허용한다는 의미가 아님
? 치료에 필요한 제한을 설정하는 것은 아동에게 자기 통제감을 주고 선택권을 갖게 하며
  선택이 어떤 느낌인지, 책임은 어떤 것인지에 대하여 학습할 기회를 제공함
  ? 아동은 스스로 자신의 안녕에 대한 책임이 있음

  ? 놀이치료실에서 제한 : 최소화 하며 실행 가능한 것이어야 함
  ? 조건적인 제한 설정보다 전체적인 제한 설정이 더 바람직함
    ? 전체적인 제한 설정은 아동에게 혼란을 덜 주고 안전함을 느끼게 하기 때문임
    ? 조건적 제한은 아동에게 혼란을 일으켜 치료자와 언쟁의 소지를 만들 수도 있으므로 주의해야 함
    ? 치료자와 아동의 입장에서 각각 이중적으로 해석되거나 주관적으로 해석될 수 있는 표현은 삼가도
      록 하는 것이 좋음
       “제한을 설정 할 때는 인내심을 갖고 침착하게, 있는 그대로, 확고하게 함”
       ? 급하게 설정한 제한 : 치료자의 불안과 아동에 대한 신뢰부족을 드러내는 것
   
치료자
? 아동과의 상호작용 중에 어떠한 불안을 경험하거나 제한을 확장하고자 하는 상황에 처하게
  되더라도 용기를 잃지 말아야 함
? 아동에 대한 굳건한 신뢰를 쌓고 적절한 반응하는 전략을 배우기 위해서 슈퍼비전의 경험을
  받는 것은 도움이 됨

       “제한 설정의 초점은 항상 아동에게 있다는 점을 주지해야 함”
   
? 책임의 소지는 아동에게 있는 것이기 때문에 ‘나’와 ‘우리’란 단어를 구분지어 명확한 표현으로 아동에게
  의사를 전달해야 함
? 치료자가 ‘우리’란 단어를 사용하여 제한설정에 자신을 포함시키는 것 : 문화적 관습 때문일 수도 있고
  치료자가 인식 못한 욕구와 태도를 드러낸 것일 수도 있음
? 아동과 치료자의 관계를 강조하기 위한 상황 : ‘우리’란 단어를 사용함

2. 언제 제한을 제시할 것인가?
     “첫 회기에서 제한의 목록들을 아동에게 말해줄 필요는 없음” 
        ? 자유스럽고 허용적인 분위기를 만드는데 방해가 될 수 있음
 
아동의 성향에 따라서 제한은 조심스럽게 제시되어야 함
? 아동에 따라서 제한이 필요 없는 경우도 있고 소극적인 아이에게는 초기제한이 아이를
  더욱 위축되게 만들 수도 있음
? 아동에게는 놀이치료가 학습의 경험임
? 학습의 최적 시기는 제한해야 할 문제가 발생하였을 때
? 제한 설정이 필요한 그 시점에서만 감정적인 학습이 가능해지는 것임

3. 치료적 제한의 이론적 근거
     “제한은 단지 행동을 제한하기 위해 설정하는 것이 아님”
        ? 아동으로 하여금 제한을 수용하는 심리적 성장 원리를 터득하게 하기 때문에 설정하는 것임
  
? 제한을 깨려고 하는 아동의 욕구는 드러난 행동 보다 더 큰 치료적 중요성을 가짐
? 미숙한 치료자들 : 아동이 표현한 공격적인 행동만을 제지하기 위하여 애를 쓰기도 함
? 파괴적인 행동을 수용해서는 안 되지만, 아동은 비난이나 거부의 두려움 없이 개인적인 자기를 표현하도록    허용 받아야 함

     ? 치료적 제한의 일곱가지 근거
  1) 제한은 아동의 신체적, 정서적 안전을 보장한다.
   ? 건강과 안전을 위한 기본적인 제한은 놀이치료실에서도 지켜져야 함
   ? 아동의 건강이나 신체에 해가 될 수 있는 물건이나 환경은 미리 정비해 두도록 함
   ? 치료자를 여러 차례 때리게 내버려 두거나 장난감을 치료자에게 던져서 아동이 죄책감이나 불안
     두려움을 느끼게 해서는 안됨
   ? 치료자 : 공격적인 행동으로 인해 발생할 수 있는 아이의 죄의식이나 불안감을 예방하기 위해 제한을
              설정할 필요가 있음
   ? 이러한 상황에 부딪히게 되면, 치료자는 항상 아동의 감정과 바람에 대해 수용적인 태도를 유지해야       함
   ? 제한 : 아동이 안전을 느낄 수 있는 환경과 관계 속의 구조를 제공하며, 아동에게 정서적 안전함을
           보장해 줌
   ? 놀이치료실에서의 경계를 발견하고 그것이 일관된 것이라도 경험할 때 아동은 예측 가능성 때문에
     안전감을 느끼게 되는 것임

  2) 제한은 치료자의 정서적 안녕감을 보호하고 아동에 대한 수용을 촉진한다.
   ? 치료자의 정서적 편안함과 신체적 안전도 치료과정의 중요한 차원임
   ? 아동이 가한 신체적 공격으로 인해 치료자가 본능적으로 자신의 안전에 위협을 느끼는 것은 당연함
   ? 이러한 상황에서도 인내심을 잃지 않고 아동을 수용하기란 매우 어려운 일임
   ? 치료자 : 초인이 아니므로 적절한 시기의 제한 설정은 아동에 대한 긍정적 관심과 수용을 유지하기
              위해 매우 중요함
       ? 치료자에게 분노와 불안을 일으키는 경향이 있는 활동은 일반적으로 제한되어야 함  

  3) 제한은 아동의 의사 결정, 자기통제, 자기책임감을 촉진한다.
   ? 제한 설정은 아동의 행동 그 자체에 초점을 두지 않기 때문에 행동을 멈추도록 하는 방어감정을
     일으키지 않음
   ? 초점의 대상은 아동의 감정과 욕구임 - 벽에 그림을 그리고자 하는 아동의 욕구는 치료자가 종이에
     그림을 그릴 수 있다는 대안을 제시해 주면서 수용될 수 있음
   ? 치료자 : 아동의 표현 욕구를 막는 것이 아니라, 자기를 표현하기 위한 허용된 방법을 아동에게
              분명히 제시해 주어야 함
   ? 종이에 그림을 그리는 것은 아동의 선택에 맡기며, 아동이 그림을 그리기로 선택하였다면 이것은
     아동이 자기 통제감을 연습하였기 때문에 가능하게 된 것임

  4) 제한은 놀이치료가 실제 세계에 기초를 두고 여기 그리고 현재를 강조하게 한다.
   ? 치료자가 제한을 언어화할 때 판타지에 몰입한 아동의 세계는 실제 성인과의 관계로 변화함
   ? 실제로 아동은 놀이치료실의 상황보다 제한이 많이 가해지는 현실의 세계에서 살아가야 함
   ? 치료실에서 제한을 설정하는 것 : 아동이 놀이치료실 및 치료자와의 관계에서 의사 결정의 실제
                                    세계에 초점을 맞추게 함
   ? 제한은 놀이치료 경험이 실제 생활이 되게 하며, 치료적 경험은 경험과 학습의 전이가 일어나는 놀이       치료실 외부의 환경과 같아야 함

  5) 제한은 놀이치료실 환경을 일관되게 만든다.
   ? 일관성이 없는 태도는 아이에게 혼란을 주고 앞으로의 일을 예측하는데 어려움을 줌
   ? 결과적으로 그러한 상황에서 아동은 매우 조심하거나 경계를 찾아내려는 시도에서 부정적 행동을
     표출하여 그 상황을 극복하려 함
   ? 치료자의 일관성 있는 태도는 아동이 안전감을 느끼고 능력 있는 인간으로 발전하게 만듬
   ? 제한은 위협적이지 않은 방법으로 제시되어야 함
   ? 엄격하지 않지만 일관성을 유지 하는 것이 중요함
   ? 제한 설정의 일관성은 치료자의 태도에 달려 있으며 아동의 복지와 수용에 대한 치료자의 약속을
     실제로 보여 주는 것임
   ? 일관성 있는 제한 설정 : 아동과의 관계에 에너지를 기꺼이 쏟겠다는 것을 구체적으로 나타내는 것임

  6) 제한은 전문적이고 윤리적이며, 사회적으로 수용 가능한 관계를 유지시킨다.
   ? 놀이치료가 다른 어떤 치료 보다 아동의 행동을 금하지 않고 표출하도록 허용하는 것은 사실이지만,       사회적으로 용납되지 않거나 윤리적이지 못한 행동, 법을 어기는 행동 등을 표출하는 것은 금함
   ? 치료적 제한 설정 :
     - 아동으로 하여금 행동과 수반되는 감정을 상징적으로 표현하게 함
     - 치료자가 객관적이면서 개입된 참여자가 되게 함
     - 전문적이고 윤리적인 치료관계를 유지하게 함

  7) 제한은 장남감과 놀이치료실을 보호한다.
   ? 놀이치료를 위한 방은 무엇이든 파괴하는 것을 허락해 주는 곳이 아님
   ? 그러나 허락된 물건에 대해서는 감정을 표현할 수 있는 기회를 제공할 수 있음
  
달걀상자나 점토, 플레이도우와 같은 놀잇감은 아동이 부수거나 던져도 좋을 만큼 경제적으로 부담이 되지 않으므로 아동이 자신의 분노 감정을 자유롭게 표현할 수 있음

                                               ? 치료실에서 제한이 되는 행동
  
? 아동이나 치료자에게 해가 되거나 위험한 행동
? 놀이치료를 방해하는 행동(계속 놀이치료실을 나가거나 시간이 다 된 후에도 놀고 싶어 하는 행동)
? 놀이치료실이나 물건을 파괴              ? 놀이치료실에서 물건을 가져가는 것
? 사회적으로 수용될 수 없는 행동          ? 감정의 부적절한 표현

4. 치료적 제한 설정의 절차
    “제한을 설정하는 치료자는 아동의 행동을 금지시키기 위한 사람이 아니라 촉진자이어야 함”
       ? 사회적으로 수용이 가능한 행동을 통해 아동의 표현을 촉진하는 것임
  
치료자
? 확신이 부족하고 절차에 대해 확실히 알지 못함
? 아동에게 제한은 정확히 전달되기 어렵고 제한은 깨지기 쉬움

  ? 행동을 중지시키려 하기보다는 행동을 변화시킬 책임이 아동에게 있음을 전달해야 함을 명심해야 함

5. 제한이 깨졌을 때
  1) 아동의 감정, 바람, 원망을 인정하라.
   ? 아동의 감정을 먼저 인정하고 공감적인 이해를 말로 표현해 주는 것이 가장 먼저 필요함
   ? 이는 아이의 격양된 감정의 상태를 완화시켜주는 역할을 함
   ? 아이의 감정이 수용됨을 인식시킨 후에 제한을 설정하는 것이 바람직함   

  2) 제한을 전달하라
   ? 제한은 구체적이어야 하며 무엇을 제한하고자 하는지를 분명히 설정해야 함
   ? 모호한 제한 : 아동이 책임감을 갖고 행동할 수 있는 것을 방해함

  3) 수용 가능한 대안을 목표로 제시한다.
   ? 자신이 느끼는 것을 다른 방법으로도 표현할 수 있다는 사실을 아동이 항상 알 수 있는 것은 아니므      로 치료자는 원래 행동 대신 아동이 할 수 있는 대안을 제시함
   ? 감정을 표출할 수 있도록 하기 위해서는 보다 견고하고 적절한 도구가 필요함
   ? 공격성을 부적절하게 표출하는 아동에게 보보인형과 같은 대체물을 가리키면서 아동이 선택할 수
     있는 기회를 줄 수 있음
   ? 치료자 : 인내심을 갖고 아동이 표현한 감정에 대하여 수용하며 아동이 자신의 감정과 행동의 통제에
              대해 책임을 질 수 있도록 촉진해 주어야 함
     
제한을 어기는 것은 분명한 경계가 존재한다는 것을 앎으로써 정말로 안전해지기를 원하는, 자기존중감이 낮은 아동의 도움 요청
?
아동은 수용과 이해를 절실히 필요로 한다고 볼 수 있음

  
     ? 치료자
    ? 제한이 깨진 상황
     - 치료자는 아동과 언쟁은 회피하며 아동을 위협하지 말아야 함
     - 치료자는 아동을 수용해야 하므로 인내와 침착, 확고함은 반드시 필요함
     - 치료자는 아동의 행동에 따른 결과를 현재 기회로 제한시켜야 함
    ? 매 회기는 아동에게 새로운 시작이고 기회가 되어야 함
       ? 아동이 계속 원래 하려던 제한을 고집하고 제한을 어기려고 할 때에는 마지막 단계로 넘어감

  4) 마지막 선택을 언급하라
   ? 치료자는 나머지 시간 동안 특정 장난감을 치우거나 궁극적인 선택으로서 놀이치료실을 떠나야 함
   ? 이 단계는 아동이 선택하였고 그 선택으로 인한 결과에 대한 책임은 아동에게 있음을 주지해야 함
   ? 치료자는 아동에게 “네가 만일 나에게 다시 총을 쏜다면 너는 오늘 더 이상 총을 가지고 놀지 않기를       선택한 것이다.”라고 말함
   ? 아동은 치료자에게 거부되었다고 느끼지 않고 자신의 행동에 책임을 질 수 있는 행동을 선택할 수        있음
   ? 치료자 : 아동의 선택을 존중해 주고 아동이 제한을 어기기로 선택을 했다면,
              “너는 오늘 놀이치료실을 나가기로 선택 했구나.”라고 말함
       ? 아동이 스스로 책임을 지는 것은 치료자가 다트 총으로 한 번 더 맞는 것보다 더 중요할 수
          있으나, 부상을 입는 것 보다는 중요하지 않으므로 놀이치료실에서 아동과 치료자를 보호하기
          위한 노력들은 반드시 선행되어야 함

6. 제한 설정의 유보
   “제한을 설정할 때 치료자는 설제적이어야 하며 이미 어떤 제한이 필요한지에 대한 결단에서     오는 확신을 가지고 말해야 함”
   ? 아동 : “여기(총)에 물을 넣어도 돼요?”
   ? 치료자 : “거기에 물을 붓고 싶구나. 하지만 우리는 그렇게 하지 않을 것이다.”
        ? 분명한 제한을 설정하지 못하였으며 나중에 총 속에 물을 넣을 수도 있음을 시사함
        ? ‘우리’라는 단어의 사용은 치료자가 총에 물 붓는 것을 도울 수도 있음을 시사함
               “너는 거기에 물을 붓고 싶어 하는구나. 하지만 그것은 물을 넣는 것이 아니야.
                냄비에 물을 넣을 수 있구나.“  
        ? 아동의 바람을 인정하고 확고한 한계를 성정하며 수용할 수 있는 대안을 제시함

7. 상황적 제안

? 놀이치료실에 놀잇감이나 도구를 가져가려는 행동
? 놀잇감을 집에 가져갔다는 아동의 요청에 대해 치료자는 “그 자동차를 집에 가지고 가서 놀면 재미있을
  거야, 하지만 놀잇감은 놀이치료실에 두고 집에 갔다가 다시 와서 가지고 놀도록 하자.”라고 대답해 줌
?
? 다른 놀잇감에도 같은 규칙이 적용됨을 인식시키고 아동에 대한 존중을 나타내 줌
? 아동이 그린 그림을 아동이 집에 가져갈 수는 있지만 치료자가 그것을 제안할 필요는 없음
? 만약 치료자가 아동의 그림을 보관하려 한다면 다음 회기까지 보관하겠다고 아동의 허락을 받아야 함
? 예산 형편에 따라 제한여부가 다르지만, 점토나 플레이도우에 대해서는 대부분의 치료자가 제한을 설정함
? 소리제한
? 일반적으로 놀이방에서 나는 모든 소음은 수용이 가능함
? 그러나 상황에 따라서는 소음 정도를 제한해야 하기도 함
? 소음을 충분히 흡수할 수 있도록 하기위해서 방음 시설을 갖추고 카페트를 깔아두기도 함
? 개인 소지품은 놀이에 사용하지 ?음
? 치료자의 개인 소지품을 아동이 가지고 노는 것을 금하는 것은 치료자에게 편안함을 주고 아동에 대한 이해
  를 높여 줌
? 녹음기를 사용할 경우에는 미리 녹음기를 켜 두어 아동이 신경쓰지 않게 함
? 아동이 이것을 가지고 놀고자 할 때는 “녹음기는 가지고 노는 놀잇감이 아니냐” 라고 말해줌
? 모래상자에 물을 넣지 못하게 제한하기
? 아동이 모래상자에 물 붓기를 즐기며 놀고 싶어 할 수 있으나, 모래가 젖어 다음 아동의 놀이를 방해하거나
  모래함의 나무 바닥이 썩는 것 등의 문제도 고려해야 함
  ? 치료자 : 물의 양을 제한하는 것 보다는 물 용기의 수를 제한하는 것이 최선임
     예) “민철아, 세 그릇이 규칙이야”
? 놀이치료실에서 소변보는 것
? 아동이 모래상자나 놀이치료실에서 소변을 보게 하는 것은 금지해야 함
? 아동은 그러한 행동 표출을 통제하는 것을 배워야 함

? 2강
? 치료적 제한설정(소아정신과 놀이치료사 : 박민정)
1. 치료적 제한 및 규칙 설정(When?)
  1) 치료적 제한/규칙은 미리 얘기하지 않는다
    (첫 회기부터 한번에 여러 가지 제한들을 설정하게 되면 Rapport 형성을 방해할 수 있고, 아동이 지닌      문제의 자연스런 관찰 기회를 놓칠 수 있음)

  2) 제한을 해야 하는 문제가 발생하면 그 자리에서 아동과 함께 제안설정 과정에 들어간다.

2. 치료적 제한 및 규칙 설정(What?)
  1) 1회기
    치료 시간 배분에 대한 정보 제공
     예) 치료 시간 50분(아동치료 35~40분 / 부모면담 10~15분)
     치료 중간 퇴실, 끝나는 시간에 대한 잦은 질문, 더 있으려고 때 쓰는 것 방지
            
? 치료 시간내
  ? 인사를 하고 신발을 벗고 들어온다.
  ? 치료자의 허락 없이 다른 사람(친구/형제/부모)을 치료에 참여시키지 않는다.
  ? 장난감을 마음껏 가지고 놀 수 있으나, 가져가진 못한다.
  ? 집에 있는 장난감, 과자, 음료를 가져오는 것을 허용한다.
  ? 치료자에게 물건을 던지거나, 때리거나, 욕을 하는 등 언어/행동적인 공격행동을 하지 않는다.
  ? 벽, 바닥, 책상, 의자, 장난감 등에 낙서하지 않는다.
  ? 막무가내로 때를 쓰지 않는다.
  ? 장난감을 던지거나 고의로 망가트리지 않는다.
  ? 주먹과 발로 창문과 벽, 문을 치지 않는다.
  ? 치료 중간에 밖에 나갈 때는 허락을 받는다.
    (화장실 이용, 물 먹기, 문 열고 TV 보기, 치료실 밖의 소리에 대한 확인, 부모의 유무확인 등)

? 치료 후
  ? 다음 회기에 이어서 놀고 싶다고 하거나 치료 회기에서 한 결과물들을 건드리지 못하게 하면
    카메라로 찍어두고 다음 시간에 다시 만들자고 한다.
  ? 가지고 논 장난감은 정리한다.
  ? 부모와 면담 시 밖에서 기다린다.
  ? 면담이 끝나고 집에 갈 때 인사한다.

3. 치료적 제한 및 규칙 설정(How?)
      

이 자료는 숭실사이버대학교(구.한국사이버대학교.kcu)에서

정영선교수님의 강의를 듣고 학우들과 요약 정리한 자료임을 밝혀둡니다.

놀이치료의 이론과 실제 저자 Kevin J. O’Conner, Lisa D. Bravermanr|역자 이승희, 김현주, 송영혜|시그마프레스 |2011.09.20

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