환자평가표 작성 세부기준-10

[김연호]

X. 투약

1. 주사제 투여 횟수

  - 지난 7일 동안 피하주사, 근육 내 주사, 피내주사로 약제가 투여된 날 수를 말한다.

  - 인슐린, 헤파린 등의 약제, 항원, 백신 등 약제의 종류에 상관없이 투여된 날 수를 세어야 한다.

  - 관절강 내 주사는 포함되지 않으며 인슐린 펌프, 펜형 인슐린의 자가 주사 등은 포함된다.

 ※ 매일 주사제를 투여하면서 당뇨질환을 가지고 있는 환자는 의료중도에 해당된다.

XI. 특수 처치 및 전문 재활 치료

1. 특수 처치

 a. 정맥 주사에 의한 투약 : 관찰기간 동안 정맥주사를 하루 이상 투여한 경우에 해당된다.

  - 항생제, 항암제, 혈압강하제, 전해질 등의 약제를 치료적 목적으로 정맥 내에 투여한 경우를 말한다.

  - 수액에 mix한 치료약제, 알부민, 저혈당 시 사용하는 50% DW는 포함한다.

  - 영양물질, 진단 혹은 수술 전 처치를 위해 일시적으로 약물을 투여한 경우는 제외한다.

 ※ ADL과 관계없이 의료중도에 해당된다.

 ★ 실제로 심평원에서는 수가제도 실무자료 지침내용과는 다르게 관찰기간 중 1~2일 정도만 투여하였

    을 경우 지속적으로 투여되지 않았다는 이유로 인정하지 않는 경우가 있으므로 주의하십시오.

 b. 배뇨관련 루 관리 : 관찰기간 동안 루의 관리를 1일 이상 받고 있는 경우에 해당한다.

  - 요루(urostomy), 방광루(cystostomy), 신루(nephrostomy) 등을 관리하는 것을 말한다.

  - 루를 가지고 있는 경우만 해당되므로 유치카테터 등을 적용할 수 없다.

 ※ ADL과 관계없이 의료중도에 해당된다.

 c. 배변 관련 루 관리 : 관찰기간 동안 루의 관리를 1일 이상 받고 있는 경우에 해당한다.

  - 장루(colostomy) 등을 관리하는 것을 말한다.

  - 장루를 self care할 경우, 병원에서 적극적인 관리 등의 처치가 수반되지 않더라도 환자의 상태를 보

    기 위한 항목으로 해당된다.

 ※ ADL과 관계없이 의료중도에 해당된다.

 d. 영양 관련 루 관리 : 관찰기간 동안 루의 관리를 1일 이상 받고 있는 경우에 해당한다.

  - 위루(gastrostomy) 등을 관리하는 것을 말한다.

  - 루를 가지고 있는 경우에만 해당되므로 L-tube 등을 적용할 수 없다.

  - 간호기록에는 경관식이의 종류와 양, 식이 평가에 대한 내용이 포함될 수 있다.

 ※ ADL과 관계없이 의료중도에 해당된다.

 e. 산소 요법 : Mask, Cannula 등 투여경로를 불문하고 작성일을 기준으로 지난 14일 중 7일 이상 연속

    적으로 산소를 투여하되, SpO2 90% 이하인 상태에서 산소투여를 시작한 경우를 말한다.

  - 날을 달리 하여 비연속적으로 산소를 투여하는 경우에도 SpO2 90% 이하로 재시작한 경우만 해당하

    고, 산소를 투여하는 하루 중에는 지속적 또는 간헐적으로 투여할 수 있다.

  - 간헐적으로 시행한 경우, 산소 재투여 시점에 SpO2 90% 이하라는 기록이 간호기록지에 반드시 있어

    야 한다.

  - 하루 중 SpO2 90% 이하로 단 1분만 산소를 투여했더라도 날(일)수로 계산된다.

  - 작성일을 기준으로 지난 14일 이내의 자료를 참고하므로 평가 시 관찰기간이 이전 관찰기간과 중복

    되지 않도록 한다.

 ※ ADL과 관계없이 의료고도에 해당된다.

 * 기록예시 (작성일 : 8월7일)

 (1) 7월23일~7월27일(5일간) 산소투여, 투여시작일(7월25일) SpO2 85%

   → 8월7일 작성일을 포함하여 2주간이 관찰기간이므로 관찰시작일은 7월25일부터이며 7월27일까지 3

      일 인정함

 (2) 7월31일~8월1일(2일간) 산소투여,  당시 호흡곤란기록 외에 SpO2기록이 간호기록지에 없음

   → SpO2 기록이 없으므로 인정 안됨

 (3) 8월3일(1일간)  SpO2 90% 으로 확인되어 투여를 시작하였으나 10여분 정도 투여 후 환자가 거부하

      여 더 이상 못하고 간호기록지에 SpO2 90% 를 기록함

   → 하루 중 산소투여를 10분만 시행하였지만 SpO2 90% 기록이 있으므로 1일 인정함

 (4) 8월6일~7일(2일간) 산소투여, 재투여시작일(8월6일) SpO2 91%로 확인되었으나 호흡곤란증세를

     호소하여 2일간 계속 투여함

   → SpO2 90%를 초과하므로 인정 안됨

▶ 14일간의 관찰기간 중 4일만 인정되므로 산소요법으로 인정 되지 않는다.

 f. 네블라이저 요법 : 관찰기간 동안 네블라이저를 1일 이상 사용하는 경우에 해당된다.

  - 간호기록에는 환자에게 네블라이저를 사용하게 된 원인과 그 때의 환자 상태에 대한 기록, 적용 후

    흡인, 흡인 시 분비물의 양상, 흡인 후 환자 상태 등에 대한 구체적 기록이 적용될 수 있다.

 ※ ADL과 관계없이 의료중도에 해당된다.

 g. 흡인 : 폐색된 기도의 분비물을 제거하고 환기를 쉽게 하기 위하여 기관내 분비물을 흡인하게 되며

    분비물 축적으로 인한 감염을 예방하기 위해서도 적용된다. 또한 진단적 목적을 위한 분비물을 검출 

    하기 위해서 시행하기도 한다.

  - 관찰기간 동안 1일 이상 상기도 및 기관지내의 분비물은 배출시킨 경우에 해당된다.

  - 단순히 구강 내 및 비강 내 흡인만 하는 경우는 제외하며 tracheal까지 깊이 suction을 한 경우 인정한

    다.

 ※ ADL과 관계없이 의료고도에 해당된다.

 h. 기관절개관 관리 : 관찰기간 동안 tracheostomy tube를 하고 있으며 관리를 시행하면 해당된다.

  - 기관절개관의 교환, 기간절개구와 cannula의 세정 또는 기관절개관 주변 드레싱 등을 시행하는 경우

    를 말한다.

  - T-tube를 제거하고 fistula에 대해서만 dressing중이라면 수술창상 및 수술창상드레싱에 해당된다.

    (수술창상 à 의료중도)

  - 기록에는 환자의 기관절개관 유지상태, 기관절개관 교환, cannula의 세정 등의 기록이 포함되어야 하

    며 기관절개관 주변 피부 상태, 드레싱 유무에 대한 기록을 함께 남긴다.

 ※ ADL점수와 관계없이 의료고도에 해당된다.

 i. 수혈 : 평가일을 기준으로 지난 14일 이내에 수혈한 경우에 적용할 수 있다.

  - 전혈이나 적혈구제제는 최근 실시한 Hb검사가 3개월 이내의 이전 검사결과보다 2g/dl 이상 감소하거

    나  Hb가 9.0g/dl 미만으로 수혈한 경우를 말한다.

  - 혈소판제제 등 보건복지부 고시 및 행정해석 등 별도기준이 있는 경우는 그 기준에 부합하는 경우에

    한하며, 적용기간이 평가일 이전 14일이므로 이전 관찰기간과 중복되지 않도록 한다.

  - 수혈에 대한 기록은 수혈의 목적 및 당시 환자 증상에 대한 기록이 있어야하며 수혈 전 처치, 혈액의

    종류, 혈액번호, 수혈된 혈액량, 수혈 전후 활력증상, 환자의 수혈 부작용 유무 등에 대한 기록이 함

    께 있어야 한다.

 ※ ADL점수와 관계없이 의료고도에 해당된다.

 j. 인공호흡기 : 관찰기간 동안 1일 8시간 이상 지속적으로 인공호흡기를 사용한 경우에 해당한다.

  - 인공호흡기를 떼는 과정(weaning)도 포함하며 인공호흡기를 자가 또는 대여하는 경우에도 포함하나

    대여비용을 환자에게 부담시킬 수 없다.

  - 인공호흡기를 떼는 과정이 아닌 단독호흡치료로 간헐적 양압/음압 호흡치료(IPPB/ INBP), 지속적 양

    압 호흡치료(CPAP), 양위양압 호흡치료(BIPAP) 등은 제외한다.

  - 인공호흡기를 사용하는 목적 및 환자 상태, 호흡기 종류에 대한 구체적인 기록이 있어야 하며 의사의

    경과기록지 및 간호기록에 위의 기록과 함께 인공호흡 치료과정에 대한 기록이 있어야 한다.

 ※ ADL11점 이상인 경우 의료최고도에 해당된다.

 k. 중심정맥영양 : 관찰기간 동안 중심 정맥관을 통하여 TPN(Total Parenteral Nutrition) 공급을 1일 이

    상 시행한 경우를 말한다.

  - 중심정맥관 이외의 방법으로 칼로리가 함께 공급되는 환자는 인정되지 않는다.

 ※ ADL11점 이상인 경우 의료최고도에 해당된다.

2. 전문재활치료 : 관찰기간 동안 다음에 해당하는 재활치료를 실시한 날 수를 기재한다.

     

  - 재활치료를 시행한 횟수가 아닌 재활 치료를 받은 날수를 기재한다.

 ※ ADL6점 이상이며 전문재활치료일수가 2일 이상이면 의료경도에 해당된다.

[헬보이]

아하~~ 좋은정보 감사용^^

[준맘식맘]

좋은정보 감사합니다. 많이 배우고 갑니다.