장파열봉합술시 시행된 인공심폐순환에 대하여

장파열봉합술시 시행된 인공심폐순환에 대하여 ■ 청구사례(여/46세) ○ 상병명 : 복강내출혈, 복강 또는 장간막동맥의 손상 ○ 주요청구내역 자277가(3) 장막 또는 장파열 봉합과 장간막 봉합 x 1 (전신마취 6:30) 자189 인공심폐순환 x 1 자191 국소관류 x 1 BIO-PUMP Set 전규격(G5201003) x 1 TRILLIUM BIOSURFACE AFFINITY NT OXYGENATOR x 1 농축적혈구 400ml 1 x 1, 3 x 2, 320ml 12 x 1, 7 x 1 농축혈소판 400ml 12 x 1, 신선동결혈장 400ml 8 x 1 ■ 진료내역 < 응급의학과 기록지 > 2007.5.30 Ο 주증상 : Stab Wound(2cm) Ο 현병력 : 다툼을 벌이다가 과도에 찔렸다고 하며 119 통해 20분 뒤에 응급실로 내원함 Ο V/S : 60/40-62-20-36.0℃ Mental : drowsy Abdomen : 우하복부(RLQ area)에 2cm transverse로 deep laceration Bowel exposure(-), Bleeding(+), Margin : clear Respiration : Dyspnea(+) Chest : Pain(-), palpitaion(+) Gastro-Intestine : N/V(-/-), Melena(-) Ο ER Sono : hemoperitoneum in Morrison pouch paracolic gutter, suprapubic area no hemopericardium Ο Plan : Explolaparotomy < 경과기록지 > 5.30 수술 시행 (전신마취 6:30) 수술명 : Control of hemorrhage following vascular surgery 진단명 : Hemoperitoneum 수술관찰소견 : Long midline incision을 넣고 peritoneum을 열었으나 active bleeding이 있었으며, hematoma clot과 함께 abdominal cavity 밖으로 gush out 하여, 대량의 gauze를 넣고 manually compression hemostasis 시행하였음. 이후 즉시, TS에 연락을 취하고 combine op 시행함. Rt. femoral a를 통해 extracoporeal circulation을 시행하여, 수술시야 확보에 일단 성공하였음. 관찰소견으로 jejunum 부위 2군데에서 serosal tearing 보여 primary repair 시행하였고, proximalileum 부위 2군데에서 perforation 보여 역시 primary repari 시행하였음. minor bleeding이 perforatingand wall tearing site 주위의 retroperitoneum 그리고, perforated abdominal wall(3cm)로 관찰되어 suture tie로 hemostasis 시행하였고, 일부 압박지혈도 진행함. irrigation 시행후 other bleeding focus 확인하고 sump drain #2 jp drain #1(Rt) insertion 하고 abdominal wall closure 시행하고 마침. 5.31 검체검사 결과 WBC 12.80× 103/㎕, RBC1.79 × 백만/㎕, Hb 5.3g/㎗, Hct 16.0%, plt 45× 103/㎕ 6.2 A-line removal 함. Op site oozing, bleeding 없음 6.5 일반병실로 옮김 6.7 penrose shortening 시작함 6.13 Total stitch out 함 6.15 퇴원함 ■ 참고 ○ 고시 2000-73호(2000.12.30) - 체외순환막형산화요법(ECMO)의 급여여부 ○ 고시 제2000-73호(2001.1.1 시행) 자191 국소관류 수기료 산정방법 ○ 임상심장학 - 이원로저 2002. p.855-866 ○ Aetna, Clinical Policy Bulletin: Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), 2008.1.8 ■ 심의내용 - 동 건은(여자/46세) 복강내 좌상에 의한 복강 또는 장간막 동맥의 손상으로 자277가(3) 장막 또는 장파열 봉합과 장간막 봉합술, 자189 인공심폐순환, 자191 국소관류, BIO-PUMP, Oxygenator 및 총 46 pint의 혈액성분제제가 청구된 사례임. - 의사소견서에 의하면, RLQ area에 stab injury 후 응급 개복술을 시행하였으며, 지속적인 bleeding으로 수술 시야를 확보할 수 없었고 rapid volume(fluid & blood) resuscitation에도 V/S이 유지되지 않는 등 hemorrhagic shock 상태로 판단, 대퇴 동․정맥을 통한 국소적 체외순환으로 blood flow를 diversion (bypass) 시키기 위해 인공심폐순환을 시행하였다고 함 - 진료내역 및 수술기록지를 참조할 때, jejunum 2부위 tear, ileum 2부위 perforation, 그 외 iliocolic branch 부근의 mesentery, retroperitoneum 등의 출혈에 의한 hypovolemic shock 상태로 다량의 혈액을 공급하는 것이 타당하며, cardiopulmonary bypass의 도움으로 지혈 및 수술에 성공하였다고 보기는 곤란하므로 인공심폐순환, 국소관류, BIO-PUMP, Oxygenator는 인정하지 아니함. [2008.1.28 진료심사평가위원회]