산업재해보상보험법의 이해와 기초 산재상담

[도자]

[자료]산업재해보상보험법의 이해와 기초 산재상담

 

 

Ⅰ. 산업재해보상보험법의 이해와 기초 산재상담


제1장 산업재해보상보험제도

1. 산재보상제도의 목적
산업재해(이하 ‘산재’)를 입은 노동자(이하 ‘피재노동자’)와 그 유족이 신속하고 공정한 보상을 받고, 사업주도 산재보상으로 인한 위험부담을 분산할 수 있도록 국가가 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)제도를 운영하고 있다.

2. 사회보험으로서 산재보상제도의 공익성
1) 근로복지공단이 관장하고 사업주는 조력해야 한다
사업주는 근로복지공단(이하 ‘공단’)이 관장하는 산재보험에 가입하여 보험료를 부담한다. 산재인정 여부를 결정할 권한은 전적으로 공단에 있다. 사업주는 산재인정 여부를 결정할 권한이 없다.(다만 이의신청할 수 있음) 사업주는 피재노동자나 유족이 사고로 산재보상 청구절차를 행하기 곤란하거나 필요한 증명을 요구하면 조력할 의무를 가진다.(산업재해보상보험법(이하 ‘산재보상법’) 제100조)

2) 회사의 과실이 없거나 퇴직, 폐업, 미가입의 경우에도 보상한다
산재의 인정은 무과실책임주의로써 회사의 과실이 전혀 없거나, 피재노동자 본인의 과실이 많더라도 산재보상을 받을 수 있다. 예를 들어 업무상 교통사고시 피재노동자가 가해자이거나 무면허, 음주운전이라도 산재보상을 받을 수 있다. 회사가 폐업해서 없어진 경우나 노동자가 산재를 입고 퇴직한 이후에 재발하는 경우라도 산재보상을 받을 수 있고, 퇴직 후에 직업병이 발견된 경우도 보상받을 수 있다.

3) 1인 이상 사업장에 종사하는 노동자라면 강제적용된다
산재보험은 노동자에게만 적용되므로 지입차주, 보험모집인 등 임금, 출퇴근, 지휘감독, 노동시간, 노동장소 등에 비추어 사업주와 사용종속관계가 없는 경우에는 산재보험이 적용되지 않는다. 그러나 아르바이트생, 임시직, 현장실습생 및 연수생, 훈련생(순수하게 훈련만을 목적으로 하는 경우는 제외), 해외출장 노동자, 외국인 노동자(불법체류자), 노동조합 전임자, 대표이사의 지휘감독을 받는 이사(대표이사는 제외) 등은 모두 산재보험이 적용된다. 1인 이상 사업장은 어디나 강제적으로 산재보험이 적용되므로(일부 특수하게 제외되는 경우도 있음) 회사가 산재보험에 가입하고 있지 않은 상태라도 피재노동자는 산재보상을 받을 수 있다. 사업자 등록증이 아직 구비되지 않은 상태라도 실제적으로 사업을 시작한 경우에는 산재보험이 적용된다. 〔산재보험 가입사업장인지 여부를 알려면 근로복지공단 홈페이지에서 “고용산재보험 관리(성립)번호조회”에서 사업장명으로 검색하면 된다.〕

○ 산재보험 적용제외 되는 경우 : 산재법 시행령 제3조【법의 적용제외사업】

4) 업무상 재해라야 산재보상을 받을 수 있다.
업무상 재해란 ‘업무와 재해간에 상당인과관계가 있는 것’을 말하므로 재해발생 상황에 대해서 명확히 파악할 필요가 있다.


제2장 산재보상 유형과 청구방법

1. 산재보상청구의 개요

1) 산재발생부터 보상까지
(1) 공단에 산재보상을 신청한다.
산재가 발생하면 피재노동자나 유족이 회사에 산재로 처리할 것을 요구하고 회사가 대신 실무를 처리해주는 경우가 많다. 하지만 본인이나 유족이 신청하는 것을 원칙으로 하고 회사가 처리해 줄 때에는 산재보상 신청서류의 내용을 꼭 확인하고 보관용으로 복사해 둔다. 산재보상 신청서류는 공단에서 무료로 제공하며, 병원에도 대부분 비치되어 있다. 피재노동자나 유족이 직접 산재 신청할 경우 신청서류를 3부 작성하여 사업주의 날인과 주치의의 소견을 받은 후 공단에 제출하고 회사와 의료기관에도 1부씩 제출한다.(실무상 사본을 회사에 1부, 의료기관에 1부를 제출하기도 함) 최초 신청은 산재가 발생한 사업장의 소재지를 관할하는 공단지사에 하고, 치료 도중 병원을 옮긴 경우에는 옮겨간 병원의 소재지를 관할하는 공단지사에 휴업급여 등의 산재보상을 신청한다. 최초 보상신청에서 산재인정을 받지 못하면 중간에 포기하는 경우가 많은데, 이러한 불이익을 입지 않기 위해서는 산재보험제도에 대하여 올바르게 이해하고 충분한 입증자료를 준비한 연후에 최초 산재보상을 청구해야 한다.

(2) 공단이 조사하고 확인한다
공단은 산재가 명확한 경우에는 별도의 조사를 하지 않으나, 회사가 산재보상신청서류에 사실확인을 거부한 경우나 직업성질환일 경우에는 본인이나 유족, 목격자, 동료, 회사측 산재담당자를 조사하고, 공단 자문의사 소견을 들어 산재인정여부를 결정한다.

(3) 요양단계별로 각종 보험급여를 청구한다
병원에서 치료시 본인이 부담한 비용은 요양비를 청구하고, 일을 하지 못하는 기간에 대해서는 평균임금을 산정하여 휴업급여를 청구한다. 치료기간을 연장하거나, 새로운 상병이 발생하기도 하며, 병원을 옮기기도 하고, 치료종결 후 재발하기도 하는데 이러한 경우 공단에 각각 요양연기, 추가상병, 전원, 재요양 신청을 한다. 치료종결후 장해가 남으면 주치의 소견을 받아 장해보상을 신청하고, 심사를 통해 장해등급을 결정하여 그에 따른 보상을 받아야 한다.

2. 요양신청

1) 요양급여의 종류와 신청실무
(1) 산재지정병원의 치료
피재노동자는 보험료로 산재지정병원에서 치료받는 것을 원칙으로 한다. 다만 4일이상의 치료가 필요한 경우에만 산재가 적용되고, 3일이하인 경우에는 사업주가 직접 치료해 주어야 한다. 산재지정병원이 아닌 곳에서 자비로 치료한 경우에는 별도로 공단에 요양비를 청구해야 한다. 한방병원의 경우 1996. 4. 1. 이후 각 공단지사마다 최소한 1곳의 한방병원을 산재지정병원으로 지정하고 점차 확대해가고 있다. 그러나 특수치료, 보약 등은 산재가 적용되지 않으므로 자비로 부담해야하며, 장해보상청구시에는 양방의료기관의 장해진단서를 받아 공단에 제출해야 한다.

(2) 요양급여의 종류 - 현물급여 원칙, 현급급여 예외적용
진료비(진찰, 약제, 의지, 기타 보철구-의치, 의수, 족지- 지급, 입원, 수술 등),
개호비(개인간호비용을 말하는데, 가족이나 간병인을 사서 간호하는 경우에 들어가는 비용), 이송료, 특별진찰비(뇌, 허리의 필요한 부분에 대한 MRI, CT촬영, 근전도검사 등) 등이 있다.

3) 요양신청시 제기되는 문제
(1) 재해원인 및 발생현황이 명확해야 한다
일반적인 산재사고가 발생한 경우의 재해현황은 그리 문제가 되지 않을 것이다. 그러나 교통사고의 경우 경찰서나 자동차보험회사의 기록을 확보하고, 특히 사망사고는 노동부 지방사무소나 경찰서의 조사를 받게 되므로 이 조사자료를 구비하는 것이 필요하다. 공적인 제3의 기관에서 조사한 내용은 산재여부를 결정하는데 매우 중요하다. 교통사고의 경우 술을 마신 상태에서 운전하다 사고가 나더라도 회사직원이나 거래처 사람과 동승하거나, 회사로 돌아가는 경로에서 일어난 사고는 업무상 재해로 인정받기가 쉬우나, 업무와 전혀 관계없는 사람(가족 등)과 동승한 경우에는 개인적 행위가 개입된 것으로 보아 업무상 재해로 인정받기가 어렵다. 직업관련성 질환의 경우 회사에서 실시한 작업환경측정결과뿐만 아니라, 작업장의 유해물질, 소음 등에 대한 증거 및 유해물질이 인체에 미치는 영향에 대한 의학적 자료 등을 확보하는 것이 필요하다. 과로로 인한 업무상 재해를 신청할 경우 피재노동자의 기존병력, 건강상태, 작업조건, 과로 및 스트레스 여부, 질병(사망)원인 등을 충분히 조사하여 산재보상을 신청해야 한다.

(2) 목격자(증인)를 확보하는 것이 가장 중요하다
사고가 일어나면 직접 목격하는 사람이 없을 수도 있고, 사고현장에서 일하던 동료 2-3명이 간접적으로 목격하는 경우도 있으며, 사고 후에 동료들이 재해사실을 아는 경우 등이 있는데, 사고정황에 대한 진술서를 받아 놓는 것이 꼭 필요하다. 회사와의 관계를 생각하여 동료들이 증언하기를 꺼리는 경우가 많으므로 사고발생 직후 간단한 진술서라도 받아놓아야 하며, 퇴사한 동료라도 필요하면 증인으로 세울 수 있다. 회사측이 공상(사업주가 직접 치료비, 임금 등을 보상하는 것을 말함)으로 처리했다가 이를 부인하는 경우가 있는데, 필요한 경우 공상 처리한 사실을 월급명세서나 증인을 통해 증명해야 한다.  

(3) 회사가 산재처리를 기피하는 경우
① 공상보다는 산재로 치료해야 한다
사고가 나면 회사는 산업안전보건법상의 처벌, 작업환경개선 문제, 산재보험료율 인상, 노동부 행정감독의 강화, 산재다발업체로 인한 대외적 혜택 축소 등이 발생할 것을 우려하여 산재처리보다는 공상처리를 하려고 한다. 노동자들도 경미한 사고의 경우 회사와의 관계를 생각해서 산재처리를 강하게 요구하지 않는 경우가 많다. 하지만 산재로 처리하면 재발시에 공단으로부터 재요양을 쉽게 받을 수 있고, 장해가 남는 경우에 장해보상을 쉽게 받을 수 있으며, 회사가 부도나거나 폐업을 하더라도 산재보상을 계속해서 받을 수 있다.

② 직업병을 인정하지 않으려는 경우
직업병은 어느 한사람에게만 나타나는 것이 아니라 집단적으로 발생하는 경우가 많으며, 작업환경개선과 직접 관련되기 때문에 회사에서는 산재발생 자체를 은폐하거나 완강하게 부인하려고 한다. 회사에서 직업병발생을 은폐하거나 부인하면 노동조합은 직업병이 의심되는 노동자의 증상이 같은 작업을 하는 다른 노동자에게도 나타나는지 확인한다. 그리고 의사의 진료를 통해 직업병 가능성을 타진 한 후 작업장내 환기시설이나 보호구 지급, 취급물질, 사용량 등의 직업병 발생 요인을 사진이나 서류로 확보한다. 그리고 이를 근거로 회사에 직업병 인정과 작업환경 개선을 요구한다.

(4) 사업주는 산재처리에 협조할 의무가 있다
산재보상보험법 제100조는 ‘사업주의 조력’ 규정을 두어 피재노동자가 사고로 인하여 보험급여의 청구 등을 행하기 곤란한 경우에 조력하도록 하고 있으나, 이를 위반해도 벌칙규정이 없어 사업주를 형사고소할 수는 없다. 그렇지만 산재와 관련된 서류는 회사가 갖고 있기 때문에 피재노동자가 보험급여를 받는데 필요한 증명을 요구하면 사업주는 응해야 한다. 사업주의 행방불명, 기타 부득이한 사유(회사의 폐업)로 증명이 불가능하면 증명을 생략할 수 있는데, 증명이 불가능한 사유를 간략하게 기재하여 첨부하면 된다. 회사가 산재처리를 계속 거부하면 사업주날인거부사유서를 첨부하여 피재노동자나 유족이 직접 공단에 산재보상을 청구하거나 진정서를 제출한다.

(5) 의료기관(주치의)의 소견이 중요하다
직업성 질병이나 과로로 인한 질병에서 의학적인 소견 즉 주치의 소견, 진단서, 사망진단서, 사체부검소견서 등은 업무상 재해 여부를 판단할 때 매우 중요하다.

4) 공단의 조사과정에 노동조합이 참여할 수 있다
공단은 보통 회사의 산재담당자에 대한 조사를 하고, 업무상 재해 여부가 불분명하면 목격자나 유족도 조사를 한다. 이 과정에서 피재노동자나 유족과 함께 노동조합이 적극적으로 참여하여 진술할 수 있다. 그리고 공단 담당자가 실제 사업장에 나와서 유해한 작업환경을 조사하도록 적극적으로 요구해야 한다.

5) 요양비청구
(1) 본인이 부담한 비용은 공단에 청구한다
산재임에도 불구하고 산재지정병원이 아닌 곳에서 치료를 받았거나, 의료보험으로 일단 치료하는 등 노동자나 사업주가 요양비를 이미 부담한 경우에 요양비를 공단에 청구한다. 의료보험으로 일단 처리했다가 이후에 산재처리를 하는 경우 국민건강보험공단(기존의 의료보험조합)에서 부당이득금납부고지서를 발급받아 병원의 진료비 내역서, 영수증을 공단에 제출하면 공단은 자비부담금 30%를 본인에게 지급하고, 나머지 70%는 국민건강보험공단에 공단이 직접 송금한다. 산재지정 병원이 아닌 곳에서 치료하였거나, 산재신청을 했는데 처음에 불승인되었다가 나중에 승인받은 경우 그 사이 본인이 부담한 진료비내역서, 영수증을 첨부하여 공단에 요양비를 청구하면 지급받을 수 있다. 그중에서 의료보험처리한 부분이 있다면 앞에서 설명한 바와 같이 처리해야 한다. 산재가 적용 안되는 치료비용의 경우 산재로 발생한 질병이나 부상을 치료하기 위해서 의학적으로 꼭 필요한 중환자실 입원이나 특수한 진찰, 재료, 특수약재의 비용은 의학적으로 필요하다는 주치의의 소견서를 받아 공단에 요양비로 청구하면 지급받을 수 있다. 그러나 의학적인 이유없이 상급병실을 이용하는 등 본인이 더 부담하는 비용은 받을 수 없다. 요양중에 산재가 적용되지 않는 병원비용(비급여부분)이 추가로 나온 경우(예를 들어 치과보철을 산재수가 이상의 비용으로 치료할 때), 본인이 부담한 비용은 회사에 청구한다. 회사가 이를 지급하지 않으면 본인이 민사로 손해배상을 청구해야 한다.

(2) 개호비
산재로 인하여 입원치료시 수술을 하거나 중증으로 거동이 불편한 경우 간병을 위하여 가족이나 간병인을 두는 경우가 있다. 이러한 경우 피재노동자는 의사의 확인을 받아 개호비를 공단에 청구할 수 있다. 철야로 개호가 필요한 경우에는 노동부장관이 고시한 개호비의 50%를 가산하여 지급한다.

○ 간호사 50,360원/ 간호조무사 36,539원/ 전문교육과정 이수자 36,539원/가족·기타간병인 34,977원
   (적용기간：2004년 9 월 1 일~2005년 8 월31일)

(3) 의지 및 보조기 등
노동부장관이 정한 기준에 의하여 의지 및 보조기(의자차, 목발, 보청기, 안경 등 포함), 통합재활훈련료, MRI촬영, 초음파진단, 의료기관의 보험급여청구서 및 진단서 발급 등에 들어가는 비용을 근로복지공단이 지급한다.

3. 휴업급여 신청 및 평균임금 산정

1) 휴업급여 신청시 먼저 알아야 할  사항

(1) 평균임금의 70%를 받고 통원치료기간도 휴업급여를 받는다.
요양하면서 일을 할 수 없어 4일이상 임금을 받지 못하는 경우 피재노동자와 가족의 생계보호를 위하여 평균임금의 70%에 해당하는 휴업급여가 지급된다. 병원 입원이나 통원치료할 때에도 휴업급여를 받을 수 있고, 집에서 요양하는 경우에도 정당한 사유로 휴업한 사실을 입증하면 휴업급여를 받을 수 있다. 다만 통원치료를 하는 기간에 일을 하고 임금을 받는 경우에는 휴업급여가 지급되지 않는다.

(2) 주로 월 1회 공단에 신청하고 사업주의 날인은 매번 받을 필요가 없다.
일반적으로 피재노동자와 가족의 생계를 위해 매월 1회 휴업급여를 신청한다. 그러나 본인의 필요에 따라서  2-3개월에 한 번씩 신청해도 된다. 최초 휴업급여 신청 이후 2회분 청구부터는 사업주의 날인을 받지 않아도 된다. 다만 퇴원하여 통원치료만 하는 기간의 휴업급여는 실제 일을 하는지 여부를 확인하기 위해서 2회분 이후라도 사업주의 확인을 받아 신청하도록 하는 경우가 있다.

(3) 휴업급여신청시 평균임금을 정확히 산정해야 한다
휴업급여 청구시 보통은 회사가 평균임금을 작성하여 제출하는데 평균임금이 실제보다 낮게 책정되지 않도록 평균임금 산정내역을 본인이 확인해야 한다. 공단에서는 요양신청시 회사로부터 제출받은 임금대장 또는 일일노무비내역서(건설일용노동자의 경우) 등을 토대로 평균임금이 정확하게 산정되었는지 검토하여 휴업급여를 결정한다.

3) 평균임금 산정

(1) 정확한 평균임금 산정이 중요하다
평균임금은 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 유족급여 청구시 산재보상의 기준금액이기 때문에 매우 중요한 요소이다. 산재보상 청구시 평균임금을 정확히 하여 불이익을 받지 않도록 해야 한다. 평균임금이란 재해발생일 이전 3개월 동안 해당노동자에게 지급된 임금총액을 그 기간의 총날짜수로 나눈 금액을 말하며, 취업 후 3개월이 안될 경우에는 재직일수에 비례하여 산정한다. 평균임금은 기본급, 각종수당, 상여금 등 피재노동자가 받았던 임금이 모두 포함된다는 점과 월급명세서상 각종 세금이 공제되기 전의 금액임을 유의해야 한다. 또한 사실과 다르게 세무서에 신고한 임금이 아니라 노동자가 실제 받은 임금을 기준으로 평균임금을 산정해야 한다. 은혜적, 복리적으로 지급되는 비용, 예를 들어 통근비가 일률적으로 10만원 지급되고 차량을 보유한 사람에게 차량유지비로 20만원이 지급되는 경우 평균임금에는 통근비에 해당하는 10만원만 포함된다.
  
(5) 최고, 최저 보상기준에 의하여 제한된다.
피재노동자의 평균임금이 지나치게 높거나 낮은 경우에는 노동부장관이 고시하는 최고. 최저금액을 평균임금으로 하여 보험급여가 지급된다. (휴업급여와 상병보상연금은 최저보상기준이 적용되지 않음)

○ 노동부 고시금액 (2004. 9. 1. - 2005. 8. 31.)  
최고보상기준금액 : 1일 151,249원, 최저보상기준금액 : 1일 41,869원

예를 들어 지급받은 평균임금이 17만원으로 높았어도 최고보상기준금액까지만 인정되며, 평균임금이 3만원으로 낮았어도 최저보상기준금액까지는 보장된다. 휴업급여는 최저보상기준금액이 적용되지 않으나, 피재노동자의 평균임금이 지나치게 낮은 경우 최저임금법에 의한 최저임금액 100%가 지급된다.

(6) 노령화에 따라 휴업급여가 제한된다.
기존의 휴업급여는 연령과는 무관하게 평균임금의 70%를 계속 지급하였으나, 2000. 7. 1. 이후에 발생한 업무상 재해로 인하여 장기간 요양하면서 65세 이상으로 노령화되는 경우에는 평균임금의 65%만 지급된다. 즉, 65세 미만의 피재 노동자가 65세에 도달한 경우에는 휴업급여는 65세에 달하는 날까지 평균임금의 70%를 지급하고, 도달한 날 이후부터는 평균임금의 65%를 지급한다. 그리고, 65세 이상의 노동자가 업무상 재해를 당한 경우에는 휴업급여는 업무상 재해를 당한 날이후 2년까지는 감액을 하지 않고 평균임금의 70%를 지급하며, 2년 이후에는 평균임금의 65%를 지급한다.

4) 평균임금의 증감제도
동종노동자의 통상임금이 5%이상 변동하는 경우 피재노동자의 최초 평균임금도 증감시켜 휴업급여나 장해보상을 해주고 있다. 또한 산재를 당한 이후에 회사가 폐업하거나 노동자 스스로 퇴직한 경우에는 요양후 1년이 경과한 이후부터는 매월 노동통계조사에 의한 임금인상분만큼 자동증감하여 산재보상금을 지급한다. 대체로 1년 이상 장기요양자일 경우는 증가된 평균임금을 적용받을 수 있으므로 유의해야 한다. 기존에는 피재노동자가 신청을 해야 공단이 증가분을 지급하였는데 증가분을 신청하지 않는 경우가 많아 공단이 직권으로 평균임금을 증감할 수 있도록 법제도를 정비하였다. 요양기간이 오래된 경우 그 사업장의 동종 노동자들의 임금이 어느 정도 올랐는지 반드시 확인해 보고 처리해야 한다. 회사의 폐업시나 퇴직시에는 폐업처리증명원이나 사업종료확인원 또는 퇴직증명원(별도의 양식은 없고 회사의 편의대로 발급함) 중 하나를 첨부하여 평균임금자동증감신청서(작성방법은 매우 간단함)를 제출해야 한다.

5) 상병보상연금
요양급여를 개시한 이후 2년이 경과하여도 치료가 종결되지 않고 폐질등급 1급-3급의 상태에 있는 경우, 휴업급여 대신 상병보상연금을 신청한다. 상병보상연금액은 기존의 요양기간에 받았던 휴업급여액보다 더 많다. 장해보상연금을 받고 있던 노동자가 재요양할 경우 요양개시후 2년이 경과된 것으로 본다.

(1) 적용시기 및 결정시기
폐질등급의 적용시기는 그 2년이 경과된 후 페질상태를 진단받은 날이 속하는 달의 다음날부터 하며, 그 결정기준은 요양이 개시된 후 2년이 경과되어도 치유되지 아니하고 상당한 기간을 같은 상태가 계속된다고 인정되는 경우에 그 2년이 경과된 후 폐질상태진단 당시(폐질상태진단서 발급일이 속하는 달의 다음날)의 신체부위별 장해등급결정기준을 준용한다. 다만, 요양이 개시된 후 2년이 경과되었으나 6월 이내에 폐질의 상태가 변경될 것으로 예상되어 폐질등급을 결정하기 곤란한 경우에는 과거 6개월간의 폐질상태를 종합하여 해당되는 폐질등급을 인정한다.

(2)감액지급
65세 미만의 피재노동자가 65세에 달한 경우 상병보상연금은 그 65세에 달하는 날까지 각 폐질등급에 따른 연금일수에 평균임금을 곱하여 지급하고, 도달한 날 이후에는 각 연금액의 95%를 지급한다.
예 1) 2001. 7. 2. 재해, 재해당시 64세(1936. 8. 31생) 페질등급 1급에 해당되는 상태로 계속요양중 (폐질상태진단서 발급일 2003. 7. 15), 평균임금 30,000원의 휴업급여 및 상병보상연금액?
- 2001. 7. 2~2001. 8. 30. : 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급
- 2001. 8. 31~2003. 7. 31 : 평균임금의 65%를 휴업급여로 지급
- 2003. 8. 1. ~ 상병보상연금을 지급하되 93%만 지급
- 상병보상연금 : 30,000원*329*93% = 9,179,100원/년
예 2) 2001. 4. 29. 재해, 재해당시 65세(1934. 4. 30생) 2년 이상 요양중이며 페질등급 1급에 해당되는 진단서를 2001. 4. 30. 제출하는 경우
- 2003. 4. 29까지 : 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급
- 2003. 4. 30 : 1일간 평균임금의 65%를 휴업급여로 지급
- 2003. 5. 1. ~ 2004. 4. 30 : 폐질등급 1급에 해당하는 상병보상연금 100% 지급
- 2004. 5. 1 ~ : 상병보상연금 93%만을 지급


4. 요양을 전후하여 제기되는 문제

1) 치료기간을 연장해야 하는 경우
치료를 하다보면 대부분 처음에 예상했던 요양기간을 초과하는데, 이러한 경우 요양연기 신청을 하여 치료경과에 따라 4주 단위로 연기신청을 한다. 이때 피재노동자는 계속 요양이 필요한 자신의 상태를 의사에게 잘 설명하고 의사는 환자의 치료경과를 보면서 치료기간을 연장 할 필요가 있는지 판단한다. 공단에서 가장 많이 접수되는 것이 요양연기신청서인데, 공단은 연장사유가 타당한지, 장기환자(통상 6개월이상 치료)인 경우 적정한지, 연기신청서가 의사소견의 변동없이 반복적으로 접수되는지 등을 검토하여 승인여부를 결정한다. 이 과정에서 공단 자문의의 의견을 참고하고, 직접 피재노동자의 상태를 확인하거나 제3의 의료기관에 특진을 보내는 절차를 통해 치료연기 여부를 결정한다. 강제종결시키는 경우 공단은 치료종결심의협의회의를 통해 주로 ‘치료를 계속해야 할 구체적 소견이 부족하다’는 이유로 요양종결 처리하며, 병원에서도 이에 따르는 경우가 많다(‘강제종결‘이라고 부름). 강제치료종결을 막기 위해서는 ‘요양기간을 연장해야 한다’는 주치의 소견을 받는 것이 필요하다.

2) 요양중 추가로 발병하는 경우
최초 요양신청시 발견되지 않거나 발병하지 않았다가 치료과정에서 새로운 상병이 발생하면 추가상병을 신청한다. 최초 사고의 내용이나 요양중 행위가 추가상병과 상당인과관계가 있는 경우, 치료도중 합병증이 생기거나 다른 질병에 전염 또는 전이되는 경우, 의료사고 등은 산재로 인정받을 수 있다.
☞ 주로 허리를 다친 사고에서 ‘요추부염좌’가 최초 상병이었으나, 치료를 하는 과정에서 ‘추간판탈출증’이 진단되는 것과 같이 동일사고와 관련된 추가상병이 발병하는 경우가 많다.
☞ 무릎을 다쳐서 통원치료를 하다가 넘어져서 인대가 파열된 경우, 최초 사고와 직접적 관계는 없어도, 최초 사고와 새로운 부상간에 상당인과관계가 있어 추가상병으로 인정하는 경우가 있다.

3) 요양중에 병원을 옮겨야 하는 경우
산재치료 중 병원을 옮기는 경우(통상 ‘전원’이라고 함)가 있다. 큰 병원에서 작은 병원으로, 작은 병원에서 큰 병원으로, 양방병원에서 한방병원으로, 거주지 근처로 옮기는 경우 등이 있다. 전원방법은 전원하기 전 병원에서 전원신청서를 받아 공단에 제출한 다음 병원을 옮긴다. 주의할 사항은 전원을 하고 싶은 병원에서 피재노동자를 받아 줄 수 있는 지 확인한 후 옮겨야 한다.

4) 요양종결후 재발하는 경우
(1) 10년후 재발해도 산재보상이 적용된다.
재요양에 대하여 기존에는 시행규칙으로 정하고 있었으나 격상시켜 법으로 정하였으며, 치유 후 재발하거나 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적인 소견이 있는 경우에 재요양을 받을 수 있다.따라서 최초 재해로 요양을 하고 휴업보상, 장해보상을 받았더라도 이후에 재발하거나 악화되는 경우 재요양을 신청하여 산재보상을 받을 수 있다. 재요양은 시효가 정해져 있지 않으므로 10년이 지나서 재발하는 경우에도 상관없다. 다만, 산재보상이외에 추가로 민사배상을 받은 경우에는 재요양시 이를 반영하여 산재보상의 혜택이 줄어들 수도 있으므로 민사배상청구내역서중 향후 치료비는 포함시키지 않는 것이 유리하다.

(2) 재요양의 판단기준
재요양은 요양이 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 최초요양의 요건과 다를 바가 없으므로, 최초상병과 재요양 신청한 상병의 상당인과관계, 치료 종결시나 장해급여 지급 당시의 상태보다 증상이 악화되어 다시 요양을 하여 치료효과를 기대할 수 있다는 의학적 소견이 재요양의 승인여부를 결정한다. 내고정술에 의한 금속핀 등의 내고정물을 제거하거나 의지장착을 위해 절단부위의 재수술이 필요한 경우 등에는 논란의 여지없이 재요양이 인정된다. 실무적으로 치료종결시나 장해급여 지급 당시보다 악화되어 다시 치료해야 한다는 의사의 소견을 받는 것이 매우 중요하다. 피재노동자가 재요양을 신청한 경우 공단은 재요양 여부를 판단하기 위해 제3의 의료기관을 지정하여 특진을 보낼 수도 있다.

5) 재요양이 안되더라도 후유증상진료를 받을 수 있다
요양종결 후에도 다시 후유증상이 나타나 현실적으로 치료가 필요하지만 재요양이 허용되지 않는 경우가 많이 있어 피재노동자의 보호가 미흡하였다. 예를 들어 디스크의 경우 요양종결 후에도 후유통증으로 재요양을 신청하지만 불승인되어 곤란을 겪는 경우가 많이 있다. 따라서 재요양의 요건에는 해당되지 않더라도 추가로 치료를 받을 수 있게 되었다.

6) 요양종결 후에도 간병급여를 받을 수 있다
종전에는 피재자가 치료를 받는 기간동안만 개호료(간병료)를 지급하였으나, 요양을 종결한 후에도 중증으로 간병인이 필요한 경우에는 추가로 간병급여를 지급받을 수 있다. 간병이 상시적으로 필요한 경우와 수시적으로 필요한 경우를 구분하여 간병급여를 달리하고 있다.

○ 노동부 고시 간병급여액 : 상시간병 - 1일 34,977원, 수시간병 - 23,318원

5. 장해보상 신청

1) 개념
요양 후 완치되거나 치료효과를 기대할 수 없는 상태로 증상이 고정되면 요양을 종결하는데, 종결 후 장해가 남으면 장해보상을 청구한다. 공단은 피재노동자의 장해상태에 따라 장해등급을 결정하여 1-14급까지 평균임금의 55일분- 1474일분까지 장해보상을 행한다. 장해가 7급 이상이면 연 138일분-329일분의 연금을 청구할 수 있다. 피재노동자의 사망시까지 연4회로 분할하여 연금을 받을 수 있고, 3급 이상인 경우에는 연금만 청구할 수 있다. 선택에 따라 3급 이상은 최초 1년분-4년분의 장해보상금을 미리 받을 수 있고, 4급-7급까지는 2년분까지 미리 받을 수 있다.

2) 장해등급의 결정
장해등급 결정에서 주치의 소견이 매우 중요하다. 필요한 경우 제3의 의료기관에 특진을 보낼 수도 있으나, 일반적으로는 주치의와 공단 자문의 견해에 따라 장해등급이 결정된다. 적정한 장해보상을 위해서 2군데 이상의 장해가 남으면 이를 반영하여 등급을 인상 조정한다. 13급 이상에 해당하는 장해가 2군데 이상 남을 때 1개 등급을, 8급 이상이 2군데 이상일 때 2개 등급을, 5급 이상이 2군데 이상일 때 3개 등급을 인상한다.

6. 유족보상 신청

1) 유족급여의 지급방법
종전에는 유족급여를 일시금 또는 연금 중 유족의 선택에 의하여 지급하였으나, 연금으로 지급하기 곤란한 특정사유가 있는 경우(피재노동자의 사망시 연금수급자가 없는 경우나 외국에 거주하는 경우)를 제외하고 유족들은 반드시 연금으로 유족보상을 받게 된다.
다만, 유족이 원하는 경우에 유족급여(평균임금 1300일분)의 50%만을 일시금으로 우선 지급하고, 그외는 유족연금(평균임금 365일분의 47% -67%)의 1/2에 해당하는 금액을 매년 지급하게 된다.

2) 유족보상연금액 및 대상자
(1) 유족보상연금액
유족보상연금액은 다음의 기본금액과 가산금액을 합산한 금액으로 한다.
① 기본금액
급여기초금액(평균임금에 365를 곱하여 얻은 금액)의 100분의 47에 해당하는 금액
② 가산금액
유족보상연금수급권자 및 그에 의하여 부양되고 있는 유족보상연금수습자격자 1인당 급여기초연액의 100분의 5에 상당하는 금액의 합산액. 다만, 그 합산액이 급여기초연액의 100분의 20을 넘을 때에는 급여기초연액의 100분의 20에 상당하는 금액으로 한다. (즉, 처를 포함한 부양가족이 4인 이상일 때에는 4인까지만 인정함)

(2) 연금지급대상자
피재노동자가 사망당시 부양하던 처, 만 60세 이상인 남편, 자녀 또는 손으로서 만 18세 미만인자, 부모 또는 조부모로서 만 60세 이상인자, 형제자매로서 18세미만이거나 60세 이상인자, 3급 이상의 신체장해가 있는 자인 경우에만 연금대상자가 된다.

(3) 연금지급기간
연금은 지급대상자가 사망할 때까지 계속 지급되지만, 배우자의 경우 재혼을 한때와 자녀와 손, 형제자매의 경우 만18세에 이른 때, 친족관계를 종료한 때는 연금이 지급되지 않는다. 위와 같은 사유에 의하여 지급되지 않게 된 연금에 대한 수급권은 같은 순위자의 다른 유족이나 다음 순위의 유족에게 순차적으로 이전된다.

(4) 유족보상금액의 산정방법(사례)
○ 예 : 배우자와 18세미만의 자녀 2명이 있는 노동자가 평균임금 5만원을 받으면서 일을 해오다가               2000. 7. 1. 이후 산재로 사망하게 되어 배우자가 유족급여 중 일시금도 청구한 경우.
① 일시금 : 평균임금의 1300일분인 6500만원(5만원×1300일)의 50% = 3250만원
② 연금 : 기본금액 : 평균임금 365일분의 47%
   가산금액 : 배우자 및 18세 미만의 자녀 2명, 총3명에 대한 15%(3×5%) 가산
   연금지급률: 기본금액+가산금액 = 62%(47%+15%)
   기준연금액 : 평균임금 365일분 1825만원(5만원×365일)의 62% = 1131만5천원
   수령연금액 : 1131만5천원×0.5 =565만7천5백원
따라서 유족보상금은 3250만원의 일시금과 매년마다 565만7천5백원의 연금이 배우자에게 지급됨. 실제 연금은 471,458원이 매달 지급된다. (다만, 자녀가 18세 이상이 되면 5%씩 가산되었던 금액이 삭감됨)

3) 유족급여의 우선순위
유족급여를 받는 우선 순위는 배우자(사실상의 혼인관계 포함)가 있는 경우 배우자가 유족급여 전액을 받으며, 자녀나 부모에게는 전혀 지급되지 않는 점이 상속제도와 다르다.

▶ 유족보상 순위  
① 사망당시 부양하던 배우자(사실혼관계자 포함) → 자녀 → 부모(양부모가 실부모보다 우선)  → 손자 →조부모의 순으로 하고,
② 부양하고 있지 않았던 배우자 → 자녀 → 부모 → 손자 → 조부모의 순으로 하며,
③ 부양하고 있던 형제자매의 순으로 한다
- 동일 순위에 있는 유족이 2인 이상인 때에는 균등 분배하여 지급한다.

4) 장의비
장의비는 통상은 유족에게 지급되나, 장제를 실제 진행한 자가 있다면 그에게 지급된다.
장제에 소요된 실제비용을 보상하는데 목적이 있으므로 평균임금의 120일분을 기준으로 하되, 노동부장관이 고시하는 최고․최저한도금액으로 제한하고 있다.

○노동부 고시금액(2004. 9. 1. - 2004. 8. 31) : 최고 - 10,360,275원, 최저 - 7,078,875원

5) 유족급여 및 장의비 청구방법
구비서류는 필요에 따라 조정될 수 있으며, 기본적인 서류는 사망진단서, 사체부검소견서, 주민등록등본, 호적등본, 통장사본이다.

[유족의 준비서류]
① 사망진단서(사체검안서), 사체부검소견서(부검한 경우)    
② 수급권자(유족)의 호적등본. 제적등본(사망후)
③ 수급권자의 주민등록등본
④ 보험급여 수령위임장(합의한 경우)
⑤ 인감증명서. 인감도장
⑥ 보험급여를 수령할 통장계좌번호 사본
⑦ 사실혼관계일 경우 - 가족, 친척 및 통․반장, 이웃의 인우보증서      
⑧ 사망재해사실확인서(관할경찰서 발행)
⑨ 장제실행확인서      
  (기타 : 자녀가 미성년자일 경우 호적상의 모 또는 부가 됨)

[회사의 준비서류]
① 임금대장 : 사망이전 4개월분과 상여금대장 사망이전 1년분
② 갑근세 납세실적증명원: 사망이전 1년부터 상여금과 임금이 분리 확인
③ 소득세원천징수영수증 사본: 전년도분(있을 경우에만 첨부)
④ 사업자등록증 또는 법인등기부 등본
⑤ 산재보험료 보고서
⑥ 작업일지 또는 출력일보
⑦ 중대재해발생보고서
⑧ 확인서(작업내용, 업무내용 및 과로 스트레스와 관계있는 자에게 확인)


7. 산재보상 청구 시효
산재가 발생하면 3년 이내에 산재보상을 신청해야 한다. 보험급여 종류에 따라 3년이 지났는지 여부를 산정하는 기산점이 다르다.
급여의 종류 기산시점 요양급여 사고난 다음날 / 의사가 직업병으로 진단한 다음날 휴업급여 급여를 받을 수 있는 대상이 된 다음날 상병보상연금 2년이상 요양후 폐질등급이 3급이상인 상태가 된 다음날 장해급여 요양을 종결한 다음날 유족급여 사고 또는 질병으로 인하여 사망한 다음날 민사배상 사고발생일(손해 및 가해자를 안 날로 봄) 다음날


8. 이의제기 절차 및 방법
1) 심사, 재심사청구 및 행정소송
업무상 재해가 아니라는 이유로 요양자체가 불승인되거나 유족급여가 부지급되는 경우, 장해등급이 낮게 결정된 경우, 재요양이 불승인되는 경우, 평균임금이 잘못 산정된 경우, 추가상병이 불승인된 경우에 행정소송을 하거나, 심사, 재심사청구를 한다. 공단지사가 불승인이나 부지급 결정을 하면 90일 이내에 곧바로 행정소송을 하거나, 행정심판절차로서 공단본부와 노동부 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’)에 심사, 재심사 청구를 거친 후 행정소송을 제기할 수 있다. 심사, 재심사 청구절차는 공단이 불승인이나 부지급 등의 결정을 통보하면서 결정을 안 날로부터 90일 이내에 행정소송이나 심사, 재심사청구를 할 수 있음을 통보 받는다. 이때 피재노동자는 심사, 재심사청구를 하기 전에 불승인이나 부지급을 결정한 공단지사를 방문하여 조사 확인된 서류 등을 사전에 검토해 본다. 관련서류를 열람, 복사하지 못하게 하면 개인의 권리구제에 관한 사항이므로 행정정보공개청구서를 제출하여 받아볼 수 있다. 심사, 재심사청구서 2부를 작성하여 불승인이나 부지급을 결정한 공단지사에 제출한다. 심사, 재심사청구를 하면 청구인(대리인)에게 공단본부 산재심사국이나 노동부 산재심사위원회에서 원처분청의 의견을 요약한 내용과 추가로 필요한 서류를 제출할 수 있다거나 필요한 서류를 열람, 복사할 수 있다는 안내통지서를 보내므로 이를 참조하여 추가로 유리한 서면을 제출할 수 있다. 심사, 재심사를 제가한 이후 50일 이내(10일 연장가능)에 결정을 한다.

2) 행정소송
심사․재심사 청구절차를 거치지 않아도 된다.  즉 산재보상도 피재노동자나 유족이 곧바로 행정소송을 제기하거나 심사, 재심사청구를 거쳐 행정소송을 제기하는 절차를 자유롭게 선택하여 진행할 수 있다. 본인이 직접 소송을 제기하는 경우 소송비용은 공단이나 산재심사위원회의 결정에 대한 취소를 구하는 것이 된다. 그리고 행정법원은 주로 집중심리로 이루어지므로 사전에 소장과 입증자료를 구체적으로 제출하고, 추가로 증거서류나 준비서면을 제출하거나 증인을 신청하여 충분한 심리를 해야 한다. 행정소송은 공단지사를 관할하는 행정법원(또는 지방법원본원 합의부)이나 근로복지공단 중앙을 관할하는 서울행정법원에 제기한다.


제3장 산재보상과 기타 관련문제
1. 당사자 합의
산재처리를 하기전 또는 산재치료를 진행하고 있는 동안 당사자간에 손해배상에 대한 합의를 할 수도 있는데, 합의서에 ‘산재보상과는 별도로 민사상 손해배상금 000만원을 지급한다’라는 문구를 반드시 넣어야 한다. 일단 요양 및 장해종결 이후 공단으로부터 장해급여를 받은 이후에 사용자와 민사상 손해배상에 대한 합의를 추진하는 것이 좋다.

2. 단체협약의 추가보상
휴업급여는 평균임금의 70%만 지급하고, 장해보상만 일정액을 지급하기 때문에 노동조합은 회사가 휴업급여나 위로금을 추가로 지급할 수 있도록 단체협약에 명문화할 필요가 있다. 또한 산재보상법에서 제외되고 있는 출퇴근시의 재해에 대하여 보상하는 규정을 두는 것도 필요하다. 산재종결후 회사에 복귀하는 경우에는 회사와의 관계 때문에 민사상의 손해배상을 청구하기가 어렵다. 따라서 단체협약에 의해 추가로 보상을 받을 수 있도록 해야 한다. ‘휴업을 하는 노동자에게 산재보상금외 평균임금의 30%를 추가로 지급한다’거나 ‘공단으로부터 장해보상을 받은 노동자에게 장해보상액만큼의 위로금을 지급한다’는 등의 규정을 만들 필요가 있다.
  
3. 산재로 인한 해고 문제
우선 산재요양 기간과 이후 30일간은 법으로 해고를 금하고 있다(근로기준법 제30조 제2항). 다만, 사용자가 평균임금의 1,340일분을 일시보상하거나 사업계속이 불가능한 경우에는 해고할 수 있다. 또한, 요양급여를 받고 있는 노동자가 요양이 개시된 후 3년이 경과된 날 이후에도 상병보상여금을 지급받고 잇는 경우에는 근로기준법 제30조 제2항 단서의 규정을 적용함에 있어서 당해 사용자는 그 후 3년이 경과된 날 이후에는 근로기준법에 규정된 일시보상을 지급한 것으로 본다. 그리고, 산재요양기간은 근로관계가 계속 유지되는 것이므로 퇴직금 산정을 위한 근속기간에 포함된다. 산재종결 이후에도 해고는 제한된다. 근로기준법에서 명시한 해고금지기간이 경과한 뒤에 해고를 했을 때, 해고의 정당성 여부는 피재 노동자가 업무능력이 없는지, 다른 부서로 배치전환할 수 없는지가 중요한 판단기준이다. 특히 업무능력에 대한 의사 소견이 중요하다.

4. 타보상제도와의 관계
1) 국민연금제도와의 관계
국민연금 가운데 장해연금이나 유족연금은 업무상재해와 관계없이 국민연금에 가입한 지 1년이 지난 후 질병이나 사고로 장해가 남거나 사망하는 경우에 지급받을 수 있다. 다만, 산재보상을 받았으면 국민연금은 1/2만 지급한다. 국민연금을 1년이상 가입한 노동자가 산재법상의 장해보상이나 유족보상을 지급받을 수 있을 때에는 국민연금법상의 장해연금이나 유족연금의 1/2만을 추가로 지급받을 수 있다. 사용자로부터 민사상 손해배상을 받았다면 그 금액만큼 국민연금을 받을 수 없다.  
  
2) 자동차보험제도와의 관계
교통사고가 업무상 재해가 될 때는 자동차보험금과 산재보험급여 가운데 유리한 쪽을 선택할 수 있다. 이중보상은 이루어지지 않는다. 교통사고를 당한 노동자가 가해자이거나 과실이 많을 때에는 산재보상을 받는 것이 유리하며, 피해자이거나 과실이 적을 때에는 자동차보험법의 보상을 받는 것이 유리할 것이다. 산재보상을 받은 이후에 자동차보험회사에 손해배상을 청구할 수 있으나 산재보상액은 공제한다. 자동차보험제도의 ‘자손’에 해당하는 보험금은 이중보상에 해당하지 않으므로 개인이 든 사보험과 같이 산재보상액을 공제하지 않고 추가로 보상받을 수 있다.
☞ 교통사고를 당한 노동자에 대한 가해차량이 피재노동자의 사용자 소유일 때에는 자동차보험에 의한 보상을 받을 수 없고, 산재보상만 청구하여 받을 수 있다.(대법원 1990.4.27. 선고 89다카24070 등)  

5. 산재와 산업안전보건법
1) 산업안전보건법상의 규제
산업안전보건법 제23조(안전상의 조치), 제24조(보건상의 조치)와 ‘산업안전에 관한 규칙’과 ‘산업보건에 관한 규칙’ 등에서 사업주가 산업안전보건을 위한 조치를 하도록 규정하고 있다. 특히 작업환경측정 및 건강진단 결과에 대하여 노동조합이 요구하는 경우 설명회를 개최해야 한다. 산업안전보건에 관한 법규상의 기준은 민사상의 사업주 과실을 입증하기 위한 판단기준이 된다.

2) 사업주의 형사처벌 문제
산업안전보건법 위반으로 형사처벌되거나 작업환경개선명령을 받을 것을 두려워하여 산재처리를 기피하는 사업주도 있는데, 산재가 발생했다고 곧바로 처벌이나 명령을 받는 것은 아니다. 일반적인 산재사고나 과로사가 발생하더라도 별도의 형사처벌이나 불이익은 없으므로 회사가 산재처리에 협조하도록 피재노동자와 유족, 노동조합이 적극적으로 요구해야 한다. 사업주가 산재처리를 기피하면 형사처벌 받을 수 있다는 점을 분명히 해야 한다.