투석 관련 보험 기준

혈액투석정액수가 관련 1. 의료수가의기준및일반기준 제7조에 의하여 의료급여수급권자인 만성신부전증환자가 외래혈액투석시에는 1회당 136,000원의 정액수가로 산정토록 하고 있으며 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 모두 포함하고 있습니다. 2. 다만, 동일날 다른 상병으로 다른 진료 과목의 전문의에게 진료를 받는 경우의 급여비용에 대해서만 행위별수가로 청구가 가능합니다. 3. 따라서, 혈액투석을 행한 의료급여기관에서 혈액투석 당일 검사장비가 없거나 장비 고장 등의 사유로 타 의료급여기관 및 검사기관에 의뢰하여 흉부X-ray를 촬영한 경우에도 정액수가인 136,000원에 포함되므로 검사를 의뢰한 의료급여기관에서 사후에 정산하여 검사비를 지급하여야 할 것입니다. 4. 한편, 원외처방전 발급과 관련 약사법 제21조제5항에 해당하지 아니하여 원외처방전을 발행한 경우에는 행위별수가로 청구하도록 하고 있음을 알려드립니다 만성 신부전증 환자 중 혈액투석 혹은 복막투석을 받고 있는 환자에게 투여된 지용성 혹은 복합 비타민제제와 신장 이식 수술을 받은 환자에게 투여된 고혈압치료제에 대하여 필수 약제로 인정 여부 1.만성신부전증 환자 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 환자와 신이식수술을 받은 환자를 구분하여 치료 목적상 필수적으로 복용하여야 하는 약제를 "필수약제"로 정하고 있음. 2.현재, 신이식수술을 받은 경우의 필수약제는 조직 이식 거부반응 억제제와 부신피질 호르몬 제제에 한하고 있으나, 신이식 수술을 받았다 하더라도 수술과 동시에 만성신부전증의 모든 증상이 일시에 소실되는 것이 아니고 상당한 시간에 걸쳐 서서히 소실될 뿐 아니라 이식한 신장의 혈관 협착 등으로 고혈압이 수반될 수 있으므로, 신장이식수술 후 투여하는 고혈압치료제(순환기용약, 이뇨제, 혈압강하제, 혈관확장제 등 고혈압치료제로 허가받은 의약품)에 대하여도 '96. 3. 1 진료분부터 필수약제로 인정함. 3.그리고, 보건복지부 급여 31510-25818호('88. 11. 12)에서 정한 만성신부전증 환자중 혈액투석 또는 복막투석환자에게 인정하는 필수적인 경구약제의 범위중 "비타민제제(수용성비타민, 엽산)"의 표기는 "엽산을 포함한 수용성 비타민제제"를 의미하는 것이므로 "수용성비타민제제"에 대하여만 필수약제로 인정하므로 "지용성 또는 수용성과 지용성이 혼합제조된 복합비타민제제"에 대하여는 필수약제로 인정되지 않는 것임.1. 의료급여 외래 혈액투석 정액수가에는 필수경구약제뿐만 아니라 당일에 투여되는 비필수약제 등 급여대상인 모든 약제가 포함되어 별도 산정 할 수 없는 것이며 혈액투석과 관련한 필수약제는 보건복지부 고시 제2002-48호(2002. 7. 8)에 의거 혈압강하제(교감신경차단제, 이뇨제, 혈압강하제, 혈관확장제 등 고혈압치료제), 인산염흡수방지제, 비타민제제(수용성비타민, 엽산)와 조혈제(철분제제) 등이 해당됨. 혈액투석 정액수가의 약제 등 인정기준 개선 범위 1. 의료급여 외래 혈액투석 정액수가에는 필수경구약제뿐만 아니라 당일에 투여되는 비필수약제 등 급여대상인 모든 약제가 포함되어 별도 산정 할 수 없는 것이며 혈액투석과 관련한 필수약제는 보건복지부 고시 제2002-48호(2002. 7. 8)에 의거 혈압강하제(교감신경차단제, 이뇨제, 혈압강하제, 혈관확장제 등 고혈압치료제), 인산염흡수방지제, 비타민제제(수용성비타민, 엽산)와 조혈제(철분제제) 등이 해당됨.  2. 의료수가의기준및일반기준 제7조제3항에서 “동일날 다른 상병으로 다른 진료과목의 전문의에게 진료를 받는 경우“의 다른 진료과목이란 의료법 시행규칙 제30조에 의하여 의료기관이 표시할 수 있는 진료과목(일반외과, 정형외과 등)을 의미하는 것으로서, 전문 진료과목은 같으나 다른 전문분야(소화기내과, 순환기내과 등)의 진료담당의에게 진료를 받는 경우에는 해당되지 아니하며 혈액투석을 받는 만성신부전증환자에게 통상적으로 발생하는 상병(예:고혈압, 당뇨, 빈혈 등) 및 혈액투석 진료의 만으로도 진료가 가능한 상병에 대해서는 별도로 행위별 수가를 산정 할 수 없음    ※ 참 조 : 보건복지부 고시 제2002-48호 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제8조의3제1항제5호의 규정에 의하여 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자에 대한 필수적인 경구약제는 다음 각 호와 같다.    1. 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막투석환자)       가. 혈압강하제(고혈압 치료제)         ① 이뇨제         ② 교감신경차단제 : α, βadrenoreceptor blocking agents         ③ 혈관확장제         ④ Angiotension 전환효소억제제 (AngiotensionⅡ 수용체 차단제 포함)         ⑤ Ca - blocker       나. 인산염흡수방지제         ① CaCo3         ② 알루미늄을 포함한 제산제         ③ 초산 칼슘정       다. 비타민제         ① 수용성비타민제         ② 엽산         ③ 비타민D3제제       라. 조혈제 : 철분제제    2. 장기이식환자       가. 신장 및 간이식 환자         ① 조직이식 거부반응 억제제 : cyclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등         ② 부신피질 호르몬제 : prednisolone 등         ③ 고혈압 치료제 : 제1호 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막관류술환자)와 동일       나. 기타장기(심장, 췌장, 폐, 골수)이식 환자         ① 조직이식 거부반응 억제제 : cyclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등         ② 부신피질 호르몬제 : prednisolone 등 인공신장투석등 진료수가 산정 통보 방법 1.현행 의료보험 진료수가기준액표 제9장제1절 처치 및 수술료[산정지침](2)에 의거 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 처치 및 수술을 행한 경우에는 소정금액의 50%를 가산하도록 규정하고 있으며, 2.만성신부전증환자의 경우에는 정기적으로 정하여진 일정(일자 및 시간)에 혈액투석진료를 받지 못하는 경우 환자상태가 악화될 수 있음을 감안하여 응급한 환자의 진료와 동등한 것으로 보아 응급진료가 불가피한 상황으로 간주하여 상기 규정에 의해 소정금액의 50%를 가산할 수 있도록 시달하였음. 3.그러나, 만성신부전증 환자들은 1회 투석시 혈액투석 비용만 93천원~106천원이 소요되어 본인일부담산정특례(총진료비의 20%)를 적용하더라도 1회2만여원이 소요되어 주3회 월12회 투석시 월평균 본인부담24만원이 되며 여기에 의약품비등을 포함시 월40-85만원이나 소요될 뿐 아니라, 직장을 가지고 있어 부득이 근무시간이외의 시간대를 이용하여 진료를 받거나, 정기적 일정이 공휴일에 해당되는 경우에는 소정 처치료에 50%를 가산하게 됨에 따라 본인부담이 가중되어 투석치료비를 감당할수 없어 가계부담으로 인한 가정파탄을 초래하고 있는 실정임. 4.이에 보관65720-256호('95.3.4)는 '95.6.1부로 폐지하고 정기적으로 예정된 일정에 인공신장투석등 진료를 받는 경우에는 18시-09시 또는 공휴일에 진료를 하더라도 응급진료가 불가피한경우를 제외하고는 소정금액의 50% 가산율을 적용하지 아니함을 통보함. Erythopoietin 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                  -     아      래    - 1. 투석을 받고 있는 만성신부전증 환자 중 혈액검사결과 Hb 10g/dl(또는 Hct 30%)이하인 경우에 투여하되, 목표(유지) 수치는 Hb 11g/dL(또는 Hct 33%)까지 요양 급여를 인정 (진료비 청구시 매월별 혈액검사결과치를 첨부) 2. 항암화학요법(chemotherapy)을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 성인 암환자의 빈혈치료(허가받은 품목에 한함)로서, 혈액검사결과 Hb 10g/dl(또는 Hct 30%) 미만인 경우에 투여하되, 목표(유지) 수치는 Hb 12g/dL(또는 Hct 36%) 까지 요양급여를 인정 (진료비 청구시 매월별 혈액검사결과치를 첨부) 3. 에포카인주의 경우에는 허가사항을 초과(용법·용량)하여 투석을 받고 있는 만성신부전증 환자에게 피하주사 하는 경우에도 요양급여를 인정함                                 (2005.9.1 시행) Calcitriol 경구제제(본키 정 등) 1. 각 약제의 허가사항 범위내에서 환자의 증상에 따라 필요ㆍ적절하게 투여시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 중  투석을 시행하지 않는 만성신부전증 환자에게 투여하는 경우에는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며,  동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                      -  아       래  -  o 활성형 비타민 D3제제의 투여기준은 혈중calcitriol이 감소되어 이차성 부갑상선기능항진증을 유발할 때로서, GFR (사구체 여과율)이 40ml/min/1.73㎡ 이하이면서 부갑상선 기능항진증〔혈청 iPTH (intact PTH)가 200 pg/㎖ 이상〕의 소견이 있거나 GFR이 25ml/min/1.73㎡ 이하인 경우. 3. 허가사항 중 골다공증의 경우에는 골다공증 치료제 일반원칙에 의하여 요양급여를 인정함.                           (고시적용일 : 2007.3.1) ※ 관련근거   ㆍ Lippincort williams & wikins hand book of dialysis 3th   ㆍ Cecil 22th 2004. p1578   ㆍ PDR 59thed 2005.p417   ㆍ Applied therapeutics 8th 2004. p32-35 ■ 개정사유     심사평가원의 심사지침을 일괄 정비하는 과정에서 진료심사평가위원회의 검토 후 심사지침을 고시화 하였습니다. Paricalcitol 주사제(젬플라 주) 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항  범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.                               -  아    래  - 만성신부전으로 인한 이차성 부갑상선 기능항진증이 있는 환자중 투석을   받는 환자로서 calcitriol 주사제로는 부갑상선 호르몬의 혈중농도가 감소되지 않는(지속적으로 300pg/ml이상) 환자에 한하여 인정함.                                      (2004년 12월 1일 시행) Darbepoetin alpha제(아라네스프프리필드 주사제) 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                      -     아      래     -  0 투석을 받고 있는 만성신부전증 환자 중 혈액검사결과 Hb 10g/dl(또는 Hct 30%)이하인 경우에 투여하되, 목표(유지) 수치는 Hb 11g/dL(또는 Hct 33%)까지 요양 급여를 인정    (진료비 청구시 매월별 혈액검사결과치를 첨부) 0 항암화학요법(chemotherapy)을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 성인 암환자의 빈혈치료로서, 혈액검사결과 Hb 10g/dl(또는 Hct 30%) 미만인 경우에 투여하되, 목표(유지) 수치는 Hb 12g/dL(또는 Hct 36%) 까지 요양 급여를 인정 (진료비 청구시 매월별 혈액검사결과치를 첨부)                                       (2005.9.1 시행)       Sevelamer400mg, 800mg 경구제(레나젤) 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                       -    아     래     - 혈액 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD)중 혈액검사상(매월 1회정도) 혈중 인(P) 수치가 5.5㎎/㎗ 이상이면서 Ca× P산물(product)이 55mg2/㎗2 이상인 환자에게 인정함.                       (고시적용일 : 2007.3.1) ※ 관련근거   ㆍ 국내 식약청허가사항     ㆍ 미국 FDA허가사항     ㆍ Martindale (34th, 1051p) → 변경사유    관련 학회로부터 허가사항 범위 초과인 “복막투석 환자에 레나젤정(sevelamer HCL) 인정여부”가 질의되어 관련 교과서, 가이드라인, 임상 연구논문 및 학회의견 등을 참고하여 본원 진료심사평가위원회에서 심의한 결과, 복막투석 환자에게 레나젤정을 투여하여 효과가 있었다는 임상연구 논문은 있으나 환자군이 적고 대체가능한 허가받은 저렴한 약제가 있으며, 대체가능 약제에 비해 더 효과적이라는 임상근거 자료가 없을 뿐만 아니라, 장관 내에서 팽윤하여 장폐색, 장관천공을 일으킬 우려가 있다는 동 약제 허가사항 중 주의사항과 외국의(PDR, Martindale 등) 경우도 혈액투석에만 허가를 받은 점 고려할 때 허가사항 범위를 초과하여 인정할 만한 임상근거 자료가 부족하다고 판단되므로 복막투석을 받고 있는 환자에게 투여시는 현행대로 요양급여를 인정하지 아니하며, 문구 해석상 오해의 소지가 없도록 현행 고시내용 중「투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자」를 「혈액 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자」로 변경하였습니다. Lanthanum carbonare 경구제 (포스레놀) 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                      -    아   래     - 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD)중 혈액검사상(매월 1회정도) 혈중 인(P) 수치가 5.6㎎/㎗ 이상이면서 Ca×P산물(product)이 55mg2/㎗2 이상인 환자에게 인정함.                            (시행일 : 2007.1.1) ※ 관련근거   -K/DOQI(Dialysis Outcome Quality Initiatives ) Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis2003 Oct;42(4 Suppl 3):1-201.   -Coladonato JA. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16 Suppl 2:S107-14. → 결정사유 동 약제는 ‘혈액투석이나 복막투석을 받는 만성신부전 환자의 고인산혈증 치료’에 허가받은 신규등재 약제로 관련 근거 문헌을 수집하고, 관련학회  의견을 수렴하여 본원 진료심사평가위원회에서 심의한 결과, 동 약제의 허가사항, 가이드라인(NKF-DOQI) 및 유사약제와의 소요비용 등을 고려하여 ‘혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD)중 혈액검사상(매월1회정도) 혈중 인(P) 수치가 5.6㎎/㎗ 이상이면서 Ca× P산물(product)이 55mg2/㎗2 이상인 환자’에게 요양급여를 인정키로 하였습니다. Nafamostst 주사제 (후탄주사제) 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.                       -    아        래     - - 췌염의 급성증상(급성췌염, 만성췌염의 급성악화기, 수술 후의 급성췌염)의 개선 목적으로 급성기에 사용시 인정 - 파종혈관내응고증(DIC)에 급성기 사용시 인정 - 자-702 혈액투석(Hemodialysis) 또는 자-704 혈액관류(Hemoperfusion)를 행하는 “출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자”에게 사용시 인정 - 자-703 지속적정정맥 또는 동정맥혈액투석(Continuous venovenous or Arteriovenous Hemodialysis) 또는 - 자-705 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술 (Continuous Venovenous or Arteriovenous Hemofiltration)에 사용시 인정                                       (2005년 2월 1일 시행) 철분주사제 (부루탈 등) 아래와 같은 기준으로 투여한 경우로서 요양급여비용 청구시 매 월 혈액검사 결과지, 철결핍을 확인할 수 있는 검사결과지, 진 료담당의사의 투여소견서가 첨부된 경우에 요양급여를 인정하며 ,허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약 값 전액을 환자가 부담토록 함.                        - 아   래 -  o 일반환자는  Hb 8g/dl이하이고 경구투여가 곤란한 경우로서 출  혈 등이 있어 철분을 반드시 신속하게 투여할 필요성이 있는   철결핍성 빈혈환자로 serum ferritin 12ng/㎖ 미만 또는   transferrin saturation 15%미만인 경우(인페드주의 경우 투여  용량은 8㎖ 이내) o 만성신부전증 환자는 Hb 10g/dl 이하인 경우에 투여하되, 목표  (유지) 수치는 Hb 11g/dL까지 요양급여를 인정    - 투석환자로 serum ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 transferrin saturation 20% 미만인 경우      (다만, 복막투석환자는 경구투여가 곤란한 경우만 인정)    - 충분한 양의 EPO를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 EPO 저항인 경우에는 serum ferritin 300ng/㎖ 미만       또는 transferrin saturation 30%미만인 경우 o 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자는 Hb 10g/dl 이하인 경우로서    - 경구투여가 곤란한 환자로 serum ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 transferrin saturation 20%미만인 경우    - 충분한 양의 EPO를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 EPO 저항인 경우에는 serum ferritin 300ng/㎖ 미만 또는                 transferrin saturation 30%미만인 경우                                            ('06. 4. 1 시행)