6. 욕창예방 관리지침

[탁매니아킴]

욕창예방 및 관리지침
1. 욕창의 개요
  욕창이란 한 자세로 계속 앉아 있거나 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적으로 압력이 가해지고, 그 부위에 순환의 장애가 일어나 그 부분의 피하조직 손상(궤양)이 유발된 상태를 말한다.  욕창은 의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있어 움직이지 못     하는 환자, 위중한 환자, 전신쇠약 환자 등에서 잘 발생한다. 이러한 환자는 장시간 동일한 체위로 있어도 압력을 받는 곳에 불쾌감을 느끼지 못하며, 불쾌감을 느낀다 하여도 환자 자신이 체위를 바꿀 기력이 없기 때문에 압력 손상을 입기가 쉽다.

2. 욕창의 의미
욕창은 피부의 일부가 지속적으로 압박을 받음으로써 압박을 받음으로써 혈행 장애로 인하여 조직괴사를 일으킨 상태이다. 
손상의 정도는 표피의 발적 및 종창부터 뼈나 내부 장기 등의 심부손상에 이르기까지 다양하게 나타난다.
욕창은 대개 급속하게 진행하는 경우가 많아서 조그마한 상처라도 금방 악화되므로 미리 욕창이 생기지 않도록 예방하고, 평소에 위험성이 있는 경우에는 조그마한 상처라도 생기지 않았는지 수시로 점검하는 것과 아예 생기지 않도록 예방하는 것이 가장 좋은 방법이므로, 의료진, 환자 및 보호자 모두가 각별한 주의와 관심을 기울여야 하며, 일단 욕창이 발생했으면 진행을 막고 적절한 치료와 필요하면 수술로, 빠른 시일 내에 환자의 회복을 도와주어야 한다. 자세변화가 가장 좋은 예방법으로 누워있는 환자의 경우 몸을 자주 돌려 자세를 바꿔 줌으로서, 한 부위만 오래 눌려서 혈액순환이 안 되는 상태가 생기지 않도록 해야 한다. 24시간 누워 지내는 경우, 낮 동안에는 약 1~2시간 간격으로 자세를 바꾸어 주는 것이 좋고, 또한 물침대나 동물의 털로 된 쿠션, 혹은 엉덩이 부위인 경우 욕창 예방 쿠션을 이용하는 것도 좋은 방법이며, 최근에는 공기 매트리스 같은 제품도 사용해 볼 수 있고 대개 대소변의 배설에도 문제가 생기는 경우가 많아 자칫 피부가 이로 인해 물기에 계속 노출되는 경우가 있는데, 이는 욕창과 피부질환의 발생을 유발하므로 피부를 항상 건조하게 유지해 주는 것이 중요하다.
  또한 상처의 회복을 촉진하고, 신체의 방어력을 높이기 위해 충분한 영양 섭취를 하는 것도 중요하다. 피부의 상처가 생긴 경우에는 조기에 발견하여 자주 철저히 소독을 해주어야 하며, 자주 점검하여 조기에 발견하여 치료하는 것이 최선의 방법이다.

3. 욕창의 원인 및 증상
 1) 욕창의 발생원인

  ①  압력 욕창의 발생원인 중 가장 중요한 것으로 압력이 세포를 직접 으깨는 것이 아니라, 신체 일부에 정상 혈액순환보다 높은 압력이 장시간 지속적으로 가해져 발생하는 것이다. 압력으로 인해 손상되는 조직정도는 압력이 셀수록, 압력기간이 길수록  잘 발생한다. 물론 환자의 건강상태, 피부상태(동맥혈 공급상태, 정맥 혈 배출상태, 부종, 방사선 조사, 흉터 등의 유무), 신경계의 장애 등이 압력에 대한 피부의 방어능력에 영향을 미칠 수 있다.  또한, 비록 낮은 압력이라도 장시간 지속적으로 가해질 경우, 높은 압력을 단시간 지속적으로 가했을 때 보다 더 심한 손상이 발생한다.  일반적으로 조직의 말단부 세동맥 혈압의 약 2배의 압력(70mmHg)이 1~2시간만 지속적으로 가해져도 모세혈관 폐쇄가 일어나 혈전(생물체의 혈관 속에서 피가 굳어서 된 조그마한 핏덩이)이 생기고, 국소조직에 저산소증이 일어나 복귀할 수 없는 손상으로 욕창이 발생하게 된다.

② 비틀림력  피부와 그 밑의 뼈가 서로 다른 방향으로 움직일 때 일어나는 것으로, 비    스듬히 누웠을 때 체중이 발치 쪽으로 쏠려 꼬리뼈 부위의 골격은 아래쪽    으로 밀려가고, 바깥 피부는 움직이려 하지 않으면서 침요와 피부 사이의    마찰에 의해 혈관이 꼬이거나 터져 발생한다.

③ 마찰력  피부와 평행방향으로 작용하는 힘으로 이로 인해 피부의 표피층이 벗겨지고 감염, 부종이 발생할 수 있다.  지방조직과 근육은 피부보다 압력에 대한 저항력이 약하며, 지방조직층과 근육층은 피부보다 뼈 돌출부에 더 가까이 있기 때문에 피부보다 더 큰     압력을 받게 되며 그래서 피부보다 그 밑에 있는 지방층과 근육층에 더 큰 궤양이 생기게 된다.

④ 습기가 있을 경우 욕창 발생률이 5배 정도 증가한다.

⑤ 신경손상  신경손상이 발생한 혈관은 신경이 정상적으로 분포되어 있는 혈관보다 압력을 받기가 더 쉽다.

⑥ 체온  체온이 섭씨 1도 상승하면 대사요구와 조직의 산소요구량이 10% 상승되어, 짧은 시간의 압력에도 괴사가 일어날 수 있으므로 체온이 3도 이상 높아지면 욕창 발생위험이 높아진다고 할 수 있다.⑦ 영양상태  영양상태가 좋지 않으면 세포로 산소공급이 감소하고, 압력에 대한 민감성이 증가한다.  특히 빈혈이 있거나 단백질, 비타민, 미네랄의 부족 시 발생 위험이 높을 수 있다.

4. 욕창이 잘 생기는 부위
  호발 부위는 엉치뼈, 넓적다리뼈 큰 돌기, 궁둥뼈 결절, 무릎뼈, 발꿈치,      정강뼈등 이다. 특히 노인은 피부 밑 지방층 두께가 얇아서 뼈가 튀어나     온 데가 많으므로 거기에 압력에 의한 손상이 일어나기 쉽다. 처음에        는 피부가 벗겨지는 정도의 조그만 상처로 시작되지만 금방 깊숙하게 썩     어 들어가는 상처로 진행하게 되고, 심하면 뼈가 노출되고 조직 괴사가     퍼져가는 지경에까지 이르게 된다. 이는 체중에 의해 눌린 상태로 자세      가 고정되는 경우에 그 부위로 혈액순환이 이루어지지 않아서 생기는데,     잘 생기는 부위는 눕거나 앉을 경우 바닥에 눌리기 쉬운 부위로 엉덩이,     특히 골반 뼈가 두드러진 부위이다.

5. 욕창 진행 분류
1). 제1기 : 정상피부, 지속적인 표피의 발적과 염증   • 압력을 제거한 후 5분이 지나도 피부가 계속 붉은색을 보인다.   • 피부손상은 관찰되지 않는다.   • 피부가 따뜻하고 단단하다.   • 압력이 완화되면 원래 피부상태로 회복된다.   • 체위변경으로 회복될 수 있다.2). 제2기 : 진피층까지만 파괴된 표면적인 궤양, 수포   • 피부가 파열되어 찰과상과 물집 등이 관찰된다.   • 피부의 지방층까지 침범하면 통증이 있다.   • 부종이 심하다.   • 압력이 완화되면 1~2주 내에 회복된다.3). 제3기 : 피부, 피하지방을 포함한 전층이 파괴되었으나, 근막을 넘지 않        는 궤양   • 피하조직까지 괴사가 일어나 악취를 동반한 삼출물이 나타난다.   • 통증은 없으며, 부종이 심하고 괴사조직이 관찰된다.   • 괴사조직을 제거해야하고, 회복되는데 수개월이 걸린다.4). 제4기 : 전층이 파괴되고, 근육, 인대, 골격까지 손상   • 근육, 뼈, 지지조직(건, 관절) 등의 광범위한 조직괴사가 일어난다.   • 괴사 조직이 관찰되며, 수술적 치료(피부이식(피부를 떼어 다른 부위에       이식하는 수술.), 피판술( 피부와 하부 혈관구조를 포함하는 조직을 혈      관을 자르지 않고 옆쪽으로 이동시켜주는 수술) 등)가 필요하다.

6. 욕창 치료
욕창은 원인이 되는 질환 및 주변 여건이 효과적으로 치료되지 않는 한 치료되기 어렵다. 따라서 동반되어 있는 내과적 질환과 영양상태, 정신 건강문제 등을 찾아내어 효과적으로 관리해야 한다.일상적인 관리로 대개 일주일 간격으로 욕창을 평가하는데, 욕창의 표준화된 치유속도는 없지만, 제1기의 욕창은 1일에서 1주일, 제2기는 5일에서 3개월, 제3기는 1개월에서 6개월, 제4기는 6개월에서 1년의 치료기간이 소요된다고 알려져 있다.대부분의 욕창 환자는 몹시 오염되어 있으며, 마비된 신체부위에 감각 및 운동마비가 있고 강직이 있다. 여기에 요로계통 질환을 동반하고 있는 경우가 많고, 또한 영양상태가 불량하여 치유되는데 시간이 오래 걸리고, 이로 인한 우울감이 발생하여 정서장애 내지는 정신병 등과 같은 복잡한 문제를 갖고 있는 경우가 많다.
*  일반적 치료 원칙

1) 압력 감소욕창은 압력 없이는 생길 수 없고, 압력을 없애지 않고는 치유될 수 없다. 그러므로 압력을 해소하거나, 분산시키는 것이 치료에 있어서 필수적인데 그러기 위해서는 적어도 2시간에 한번은 체위 변경을 해주어야 한다.특히, 고위험 환자는 30℃ 기울어진 자세로 바꾸어 압력 완화를 해주는 것이 좋다. 또 뼈가 튀어나온 몸의 부위는 바닥이나 침대 모서리 등과 같이 딱딱한 곳에 직접 닿을 수 있기 때문에 그 부분이 바닥에 눌리지 않게 보존하기 위해 베개나 스티로폼 패드를 이용하여 환자의 자세를 유지시켜 주는 것이 좋다.침대의 머리부분은 가장 낮은 각도로 올리는 것이 좋으며, 휠체어에 앉아 있을 때에도 30분 이상 동일한 자세로 있으면 안되고, 감각이 없으므로 의식적으로 30분마다 1~5초간 환자 자신이 의자에서 몸을 치켜들도록 한다.또한, 딱딱한 바닥이나 침대보다는 충분한 쿠션이 있는 것이 좋으며, 스폰지가 효과적이다. 그 외 물침대, 공기침대, 전기순환침대 등을 사용할 수 있다.2) 피부관리욕창이 생길 수 있는 모든 환자는 적어도 하루 한번은 전체적으로 피부를 관찰해야 하며, 특히 뼈가 튀어나온 부위는 주의 깊게 관찰해야 한다. 피부는 자극과 건조를 최소화하기 위해 따뜻한 물을 이용하거나, 부드러운 세정제로 깨끗하게 해야 하며, 건조한 환경이나(습도40% 미만) 차가운 기운에 노출하는 상황은 가급적 피하는 것이 좋다.뼈가 튀어나온 부위는 마사지로 인해 오히려 심부조직에 손상을 주어 욕창 발생을 증가시킬 수 있으므로, 가능한 마사지는 피하도록 한다.요실금으로 인해 뇨와 변에 피부가 접촉되는 것이나, 땀과 분비물이 상처에 노출되는 것은 피하는 것이 좋으며, 마찰과 견인을 최소화하는 것 또한 중요하다.  그 외로는 자세변화, 이동 기술을 정확하게 수행하여야 하고, 윤활제, 보호막, 보호 드레싱, 보호 패드도 도움이 될 수 있다.3) 영양관리영양결핍의 가능성은 항상 고려하며 주의를 기울여야 한다.4) 감염관리모든 욕창은 혐기성( 산소를 싫어하여 공기 속에서는 잘 자라지 아니하는 성질), 호기성(세균 따위가 산소를 좋아하여 공기 중에서 잘 자라는 성질.) 세균집락 형성이 있어서, 면봉에 의한 상처 표면의 세균배양 검사는 치료에 도움이 되지 않으며, 상처를 깨끗이 씻고 드레싱을 교환해 주는 것이 세균의 증식을 막는 가장 중요한 방법이다.욕창 부위가 화농성이거나, 악취가 날 때는 더 자주 상처를 깨끗이 하고, 드레싱을 교환해 주는 것이 좋다. 5) 세척항생제를 주사해도 혈액순환을 통해 항생제가 욕창 부위에 충분히 도달하지 못하면 균을 제거하는데 실패할 수 있다. 그렇다고 살균 소독제를 욕창 표면에 바르면 표면의 균을 죽일 수는 있으나, 깊이 박힌 균을 죽이지는 못하고 오히려 조직 재생을 억제해 버리는 좋지 못한 결과를 가져오게 된다.그러므로 욕창에서는 세척이 중요합니다. 화농이 심한 경우에는 생리식염수에 베타딘을 희석하여 세척하는 것이 좋으며, 희석한 과산화수소수로 세척하는 것도 효과적이다. 상처에 주사기를 이용하여 쏘아주면서 세척을 하고, 이때 너무 강하지도 약하지도 않게 해주어야 한다.6) 국소치료제분비물이 없으면 젖은 거즈를 사용할 필요 없이 항생제 연고를 바르거나, 거즈를 사용하는 것이 좋다. 어떤 국소치료제를 사용하든 간에 압력 해소, 조직제거술 및 감염 치료와 병용하는 것이 중요하다.

7. 욕창 합병증
욕창과 직접 관련된 다른 합병증은 국소적인 감염, 봉와직염( 진피와 피하 조직에 나타나는 급성 세균 감염증의 하나로, 세균이 침범한 부위에 홍반, 감, 부종통증이 있는 것이 특징이며, 대부분이 A군 용혈성 사슬알균이나 황색 포도알균에 의해 발생), 골수염(세균감염에 의한 골수의 염증.) 등이 있다.  다른 합병증은 만성 통증과 우울증이며, 이는 욕창 치유의 지연과 관계가 있다고 한다.
1) 혈종혈종은 가장 흔한 합병증이며, 여러가지 합병증의 선행조건이 될 수 있다.

2) 피판 괴사피판 괴사는 드물게 일어나는 합병증이다.

3) 육종육종은 궤양을 피판으로 덮어줄 때 공간이 남은 경우, 윤활주머니를 불충분하게 제거한 경우, 수술 후 비트는 힘으로 인해 윤활주머니가 생기지 않도록 환자를 움직이지 못하게 한 경우에 발생할 수 있다.

4) 편평세포암종욕창 환자에서 지속적인 자극으로 인해 편평상피세포암종이 발생하는 데는 10~15년 정도로 오래 걸리며 일단 발생하면 전이율이 매우 높아 예후가 좋지 않다.

5) 상처 감염수술 전 장청소를 할 필요가 있고, 수술하기 전에 피부소독을 철저히 해야 한다.

6) 상처 벌어짐환자의 영양상태가 불량하거나 피판을 봉합한 부위가 당겨지는 경우에는 상처가 벌어지게 된다.

7) 재발욕창의 재발률은 높은 편이며, 재발 원인은 최초에 압력손상이 생기는 원인과 같다.

8. 욕창 예방
욕창은 장기간 누워 있거나 한 자세로 오래 있는 경우, 체중으로 압박받는 부위에 발생하는 질환으로 확실한 예방법이 있는 질환이다.
1). 지속적인 압박을 방지해야 한다.  • 적절한 체위유지 및 체위변경 : 2시간마다 체위를 변경해 준다.  • 침대머리는 30도 이상 높이지 않는다.  • 압박제거 보조기(변압 침대, 진동 침대, 물이나 공기 침대, 스폰지나 양털)를 사용한다.  • 휠체어를 탄 경우에는 30분마다 자세를 바꾸어 준다.  • 압박을 받는 부위는 베개를 받혀주거나 양가죽이나 패드를 대준다.

2). 혈액순환의 증진  • 심장, 호흡, 혈액순환의 기능을 유지하고 개선한다.  • 담배의 니코틴은 혈관을 좁게하고, 혈액과 산소 및 영양공급을 방해함으로 금연하는 것이 좋다.

3). 피부를 건조하고 청결하게 유지하며 피부자극을 방지한다. 

• 분비물과 배설물을 빨리 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 빨리 갈아주는 것이 좋다. 

• 침구는 부드러운 것을 쓰며, 이불은 가능한 가벼운 것으로 한다.

4). 영양분과 수분섭취 권장 

• 고단백질, 고칼로리, 철분, 비타민 등 영양소가 풍부한 식사를 해야 한다. 하루에 대략 30~35cal/kg/day의 열량을, 1.25~1.50g/kg/day의 단백질 섭취가 권장되며, 이와 함께 비타민과 미네랄 등의 영양 보조제를 섭취하는 것이 좋다. 

• 혈청 단백질 수치와 혈색소 수치를 검사하여 단백질 수치는 6mg/dl 이      상이어야 하며, 혈색소 수치는 최소 12g% 이상 유지하여야 한다.