Joint Mobiization(관절가동)의 실전적 방법

[문형철]

오늘 박남옥 선생님에게 joint play에 대한 실전적 방법을 배웠다.

활액관절은 염증이 발생하고 조기치유에 실패하거나, 염증제거후 비활동(아래참조)에 의해 관절이 굳어진다.

관절을 움직일때마다 click sound가 들리고, 관절이 녹슬어 정상적이고 부드러운 움직임을 상실한다.

오래지속되면 주위 근육이 반사성 근수축, 비활동의 영향으로 tp가 발생한다.

가장 우선적으로 joint stiffness의 해결이 필요.

이때 효과적인 방법이 "관절가동"이다.

교과서적으로 관절가동은 5가지(roll, glide, spin, compression, traction)다.

실전에서 응용하는 방법은 "traction(견인), gliding(활주법), compression(압박)"이라고 한다. 물리치료사 박남옥 선생님 曰

박남옥 선생님은 박지성, 이동국 재활을 성공시킨 유럽식 연부조직의 기능회복(재활)을 전문으로 공부한 물리치료사

박남옥 선생님은 도제식으로 공부를 하여 이론과 실전이 뛰어나다. 특히 실전에 뛰어나다.

박남옥 선생님의 관절가동 설명

joint play는 3단계로 구성 : traction : contact(접촉) - slack(늘어짐, 이완) - traction(견인)상태

                                       gliding(활주) : contact(접촉) - slack(늘어짐, 이완) - gliding

마지막 단계에서 thrust를 주면서 갑작스러운 힘을 쓰면 maniplation이고, 

카이로프락틱은 처음부터 rotation을 주면서 maniplation, thrust를 주면 카이로프락틱이라고 한다.

- => 관절의 불안정성을 초래..

매니플레이션, 카이로프락틱의 문제는 관절의 불안정성을 초래, 연부조직을 손상시킬 수 있기 때문에 시행해서는 안된다고 말함.

그런 관점에서 spin, roll 기법은 사용해서는 안된다.

압박(compression)은 swelling이 있을때, 연골을 자극하고 싶을때만 선택적으로 사용해야 함.

박남옥 선생님의 재활법은 참으로 놀랍다.

아무리 무리하게 운동을 시켜도 "관절의 stability(안정성)"을 해치지 않는다.

관절가동에서도 박남옥 선생님의 재활치료방법은 관절의 안정성을 해치는 방법론(회전, 구르기기법)은 사용되지 않는다.

놀라운 일관성이 있다.

이런 미묘한 차이는 환자들의 치료결과에 큰 차이를 가져온다. 참 놀랍다.

panic bird......

어깨관절 충돌증후군(impingement)이 진행하여 frozen shoulder로 약간 진행하려는 상태에서 관절가동

1. 어깨관절은 불안정성이 심한 관절이므로 spin, roll등은 절대 안됨

2. 관절가동은 AP법 gliding, 하방 gliding 정도만 시행

3. 더 시행하려면 met(hold - relax), pnf기법 활용

결합조직에 대한 비활동성의 영향

- 고정은 모든 조직의 동작의 손실을 가져오는 변화를 일으킨다. 교차결합의 증가, 기질손실, 섬유증 모두 결합조직의 유연성을 떨어뜨린다.

1) 연부조직의 일반적인 변화

- 148페이지 그림 5-1. 교차결합의 증가로 인한 가동성 감소.

- 연부조직은 움직이지 않고 1주일만 지나면 변화가 일어나 부종, 외상, 순환계의 손상이 증가한다. 움직이지 않으면 기질이 손실되어 분리가 덜 일어나 교원섬유사이에 많은 교차결합이 형성된다. 섬유망의 수축으로 조직은 치밀하고 단단해져 유연하지 못하다. 정상관절을 4주만 움직이지 않으면 치밀 결합조직이 생겨 정상적인 움직임이 힘들어지게 된다.

- 움직이지 않고 2주가 지나면 손상된 관절은 결합조직으로 변하기 때문에 동작을 못하게 된다. 최종적으로 조직의 가동성이 떨어진다. 나이증가나 다른 기관의 약화로 순환기능이 손상될때 섬유증은 더욱 증가한다.

- 비활동성은 조직의 이동성을 잃을 뿐만 아니라 구조적 약화를 가져온다. 이 약화는 교원질량의 감소때문에 일어난다. 교원질섬유는 결합조직의 방상 섬유사이에서 형성되며 한 구조에서 다른 구조로 근조직은 근막에 의해 제한되고, 건은 피하조직에 대해 자유롭게 움직이는 능력을 잃고, 인대는 관절낭에 들러붙게 된다.

2) 근조직에 영향

- 신체활동이 적으면 근조직의 변화는 근섬유 크기, 근육내의 근원세사의 수, 산화능력의 감소를 가져온다. 이러한 변화가 일어남에 따라 근육내의 섬유증과 지방조직이 늘어나고 근육안에서 모세혈관 밀도가 감소한다. 근육이 보다 작아지고 약해지는 변화들은 2주동안 움직이지 않으면 나타난다. 인대내의 변화와 함께 이러한 병인들은 고유수용기를 손상시킨다.

- 움직임이 없는 근육내의 조직학적 변화들은 ATP, ADP, CP, 크레아틴 그리고 글리코겐의 수준을 감소시킨다. 움직이지 않던 근육이 운동을 하면 정상수준이상으로 젖산이 생성된다. 이런 변화들은 미토콘드리아 생성 및 크기의 감소와 함께 근육의 산화능력이 떨어지고 근육이 빨리 그리고 쉽게 피로하게 된다. 가장 분명한 변화는 근육의 크기가 작아진다는 것이다. 또 강도높은 수축이 불가능하게 되고 자극에 대한 반응시간도 지연된다.

- 근섬유 크기감소와 미토콘드리아 생성의 감소는 움직이지 않고  5일이면 나타나기 시작한다. 근 위축율은 각 근육마다 다르다. 예를들면 대퇴를 움직이지 않으면 대퇴사두근은 햄스트링보다 빨리 약해진다.

3) 관절연골에 미치는 영향

- 관절연골은 비활동성으로 인하여 "연골이 얇아지고 콜라겐아세포(proteoglycan)의 농도와 기질화, 치밀구조가 감소"한다.  움직이지 않으면 관절내에 있는 반흔조직이 되는 섬유지방조직의 양이 증가한다.

- Buckwalter(1996) 역시 오래 움직이지 않으면 관절표면은 회복할 수 없는 손상을 입는다고 하였다. 이러한 변화들은 관절의 구축을 일으키는데 이것은 조밀한 섬유조직이 관절주위와 관절을 가로지르는 근육안에 형성되기 때문이다.

4) 관절주위에 있는 결합조직에 미치는 영향

- 관절주위의 결합조직은 인대, 관절낭, 근막, 건, 윤활막과 같은 관절을 둘러싸고 있는 연부조직이다. 이러한 조직들은 비활동에 의해 문제가 발생한다. 특히 기질은 교원질 섬유를 분리시키고 그곳을 윤활시켜 섬유들이 자연스럽게 미끄러지도록 한다.

- 교원질 형성이 7일 이후에 된다는 점을 상기하라. 그 손상은 염증에서 증식으로 바뀌어 재형성 국면으로 들어가기 시작한다. 3주가 지나면 재형성국면은 왕성하여 영구조직이 생긴다. 예외가 있지만 원만한 ROM활동들은 7일 정도 지나면 가능하여 손상을 입거나 수술하고 3주가 지나면 확실하게 시작할 수 있다.

4. 결합조직에 대한 재가동의 영향

- 고정을 풀고 관절을 움직이기 시작하면 비정상적인 콜라겐의 교차결합 형성을 저지하며, 결합조직의 세포외 간질에 있는 체액을 증가시킨다.

1) 근섬유에 미치는 영향

- 손상된 근육은 적극적으로 움직여줌으로써 단기간의 비활동에 대하여 빠르게 적응한다. 움직임은 혈종(Hmatoma)의 보다 빠른 흡수를 일으켜 인장력(tensil strength)의 증가, 근섬유의 재생능력 개선 등 빠른 회복을 가져온다. 근막의 비활동으로 인한 근육의 유착은 근의 유연성을 감소시켜 ROM에 나쁜 영향을 미친다.

2) 관절연골에 미치는 영향

- 관절연골의 변성은 관절을 움직이고 체중지지가 잘되면 덜 생긴다.

3) 관절주위 결합조직에 미치는 영향

- 관절주의 결합조직을 다시 움직여주면 비정상적인 교차결합형성을 예방하고 세포외액 기질의 체액량을 유지시켜 섬유길이를 적절하게 유지할 수 있게 한다. 지방조직은 관절주위에 쌓여 움직임을 방해하기 때문에 스트레칭과 관절을 움직여 제거해야 한다.

 관절의 가동(Joint mobilization)

- 관절의 가동법은 통증완화 혹은 가동성 회복을 위해 손으로 관절을 움직이는 것을 말한다. 관절 가동법을 잘하기 위해서는 관절의 기전에 대한 지식과 가동범위 그리고 기법이 필요하다.

- 관절가동법은 제한된 관절에 가장 일반적으로 쓰이는 기법이다.

1) 관절 가동의 정의

- 관절가동법은 도수법과 서로 이어져 있다. 서로 수동적으로 관절을 운동시키지만 가동법은 환자가 조절 가능한 속도를 이용하지만 도수법은 운동을 멈출수 없는 속도를 이용한다. 도수법은 카이로프락틱을 말한다.

2) 관절운동

- 관절운동에는 생리적 관절운동과 보조적 관절운동이 있다. 생리적 관절 운동은 환자가 수의적으로 할 수 있는 굴곡, 신전 등의 운동을 말하고,  보조적 관절 운동은  정상 관절에서 일어나지만 스스로는 불가능하다.

- 보조적 관절운동에는 관절의 움직임(joint play)과 요소동작(component motion)이 있는데, 완전한 가동범위로 회복하는데 필요한 것들이다. 
       

3) 관절 운동학

- 관절운동학은 관절을 이루는 뼈들 사이에서 일어나는 운동을 다룬다.  구르기, 미끄러지기, 돌기, 압박, 빼기와 같이 다섯가지 운동형태로 나타난다. 이것들은 관절의 가동범위가 더 커지도록 하는데 기여하며 관절 움직임과 함께 일어난다. 이것들을 이해해야만 관절 가동법이 어떻게 이루어지고 어떻게 적용되는지를 알 수 있다.

가 . 구르기

- 194. 그림 6-19 구르기

나. 미끄러지기

- 그림 6-20. 미끄러지기.

- 수동적인 관절가동법으로 미끄러지기를 적용할때는 활주법(glide)라고 부른다.

다. 돌기

- 그림 6-21. 돌기

라. 압박

- 그림 6-22. 압박

- 관절사이의 공간이 좁아지면 안정성이 높아지며 통상적인 근수축시에 압박현상이 수반되고 어떤 경우에는 관절이 움직이는 방향으로 구르기가 생기기도 한다.

마. 견인

- 그림 6-23. 견인
 

4) 요철 법칙

- 관절형태와 요철법칙은 정확한 가동기법을 적용하는데 필요하다. 그림 6-24 참조.
- 이 법칙의  전제조건은 관절의 한쪽은 고정되어 있고, 다른 면이 움직이는 상황이다. 요철법칙은 오목면이 움직이는 경우 미끄러지는 뼈의 운동뱡향과 같은 방향으로 일어나고, 볼록면이 움직이는 경우 미끄러지는 뼈의 운동방향과 반대방향으로 일어난다.

- 예를들어 대퇴가 무릎 위에 고정된 상태에서 경골이 굴곡상태로 움직이면 경골의 오목면이 후방으로 미끄러지게 된다. 반대로 오목면인 어깨의 관절와를 고정시키고 팔을 위로 들리면서 외전되면 볼록면인 상완골두는 반대로 아래쪽으로 미끄러진다.
 

5) 동작의 캡슐패턴

표 6-2

관절                                           캡슐패턴

어깨관절        외회전이 외전보다 가동범위가 적다.

                     외전은 굴곡보다 더 가동범위가 적다.

                     굴곡은 내회전보다 더 가동범위가 적다.

팔꿈치          굴곡은 신전보다 가동범위가 적다.

                    회내와 회외는 가동범위가 같다.

손목              굴곡과 신전은 가동범위가 같다.

힙                내회전, 외전, 굴곡은 신전보다 가동범위가 적다.

                   일반적으로 내회전은 제한이 없다.

무릎             굴곡은 신전보다 가동범위가 적다.

- 모든 관절은 정상적인 가동범위가 있는데, 여러가지 원인에 의해서 그것이 제한될 수 있다. 관절 캡슐내에서 가동범위가 제한에 특별히 특징적인 변화가 나타나게 되는데 이를 "캡슐의 패턴"이라고 한다.

- 캡슐패턴이 있을때 이 문제가 해결되기 전까지는 가동범위는 제한적이다. 캡슐패턴은 가동범위를 제한하는 하나의 원인이고, 그것은 캡슐이 굳어서 생긴 것이므로 관절가동기법은 이것을 치료하는 프로그램에 포함되어야 한다.

6) 관절 가동의 효과

- 다른 수기법과 마찬가지로 관절가동법의 효과도 불확실하다. 많은 임상의들이 치료후에 긍정적인 결과를 보고하고 있다.

①신경생리학적

- 1990년 Hertling과 Kessler는 관절가동법이 기계수용기가 통증일 줄이도록 한다고 보고하였다. 작은 진폭의 진동으로 관절을 움직이면 기계수용기는 유해수용기가 척수와 대뇌로 보내는 정보를 차단한다는 것이다. 작은 진폭과 부드러운 진동기법은 또한 근경련과 근육보호에도 영향을 미친다. 유해수용기 자극억제는 근육이완을 유도한다.

②영양학적 효과

- 견인 또는 작은 활주가동은 활액을 관절 내로 움직이게 한다. 혈관이 없는 연골은 활액의 움직임에 따라 영양공급이나 찌꺼기 등이 제거되도록 되어 있다. 부종이나 통증이있는 관절은 가동법에 의한 관절운동이 영양소의 교환을 개선시켜 부종이나 고정으로 인한 나쁜 영향을 예방해준다.

③기계적 효과

- 가동기법은 콜라겐 질을 늘려서 가소성 한계를 넘어 조직의 가동성을 확장시키기 때문에 관절의 가동성이 개선된다. 가동성은 캡슐 조직을 늘려줄 뿐만 아니라 유착을 효과적으로 느슨하게 혹은 깨부수어 가동선을 높이게 한다.

④ 소리

- 때때로 가동기법 혹은 관절운동을 할때 관절에서 소리가 날때가 있다. 장력이 활액관절에 가해지면 압력은 증가되고 활액내의 가스는 확산된다. 가동법 시에 관절 활액내의 가스가 확산되어 가스 방울이 형성되었다가 터질 때 소리가 나면서 관절 공간은 확장된다.  이 가스는 이산화탄소라고 알려져있다. 이러한 소리가 나면 관절의 가동성은 다소 개선이 되는데, 압력증가에 따라 관절캡슐이 약간 늘어났고, 기계수용기의 억제 때문에 주위근육들이 반사적으로 이완되기  때문인 것으로 보인다. 그러나 가동성 큰 관절에는 관절이 더 불안정해져서 muscle tone이 감소되어 더 많은 스트레스와 통증이 나타남. 근육은 반사적으로 뭉치게 되어 추가적인 불편함이 나타난다.

-  척추에서 소리가 반복적으로 나면 관절은 이전보다 더 불안정해진 것을 의미한다. 반대로 손가락에서 나는 것과 같이 사지에서 반복적으로 나면 관절캡슐은 결과적으로 두꺼워져 관절은 더 뻣뻣해지게 된다.

7) 관절가동의 적용
가 운동단계

단계 Ⅰ,Ⅳ는 작은 진폭의 운동이 가동 범위 처음부터 끝까지 이뤄진다.
단계 Ⅱ,Ⅲ는 큰 진폭의 운동. Ⅲ만 가동 범위 끝까지 같다.
단계 Ⅰ,Ⅱ는 관절 통증을 완화시키는 데 사용. 진동은 통증수용기의 구심성 신호를 억제.
단계 Ⅲ,Ⅳ는 움직임을 크게 하기 위해 사용. 관절을 제한하는 캡슐과 결합조직을 늘림.

- 198페이지 그림 참조

나. 움직임 모식도

- 움직임 모식도는 어떤 단계를 선택할 때 도움을 받을 수 있는 시각적 자료.
- 환자가 가동 범위에서 통증이 시작되는 위치와, 동작의 마지막에 느끼는 통증의 강도 P
- 관절을 수동적으로 움질일 때 처음으로 저항을 느낀 위치, 동작의 마지막에 느낌 저항의 크기 R

-  움직임 모식도가 완성되면 통증 혹은 제한의 시작 위치를 알 수 있어 처치 계획을 쉽게 짤 수 있다. 통증이 심하지 않으면 처음 제한이 있는 지점을 처치 대상으로 하고, 만약 통증이 저항보다 더 심하고 빠르게 나타나면 통증은 제한이 처치되기 전에 먼저 완화되어야함.
 

다. 정상관절 가동

- 정상과 비정상적인 관절의 가동의 결정은 환자에 실제로 적용해보는 연습과 친숙성이 필요하다. 정상적인 가동성은 나이, 질병, 스포츠, 그리고 포지션에 따라서도 매우 다르다.

라. 폐쇄팩과 개방팩

표 6-3. 관절의 폐쇄팩과 개방팩

관절                       개방팩 위치                          폐쇄팩 위치

=> 개념이 이해가 안되내!

관절가동 적용원칙

1) 환자를 이완

2) 처치목적을 설명하고 어떤 느낌이라는 것을 설명

3) 생리적 움직임과 보조적 움직임이 처치전에 평가되어야

4) 정상적인 움직임을 판단하기 위해서는 반대쪽 관절과 비교되어야

5) 처치 목표를 사전에 결정

6) 단계 1과 2는 통증완화, 단계 3과 4는 가동성을 높이는데 사용

7) 환자가 통증을 호소하면 중단

8) 초기 가동법은 개방팩 위치에서 시행

9) 하나의 분절은 고정시켜야하는데 근위분절을 대개 고정하고 반대쪽을 가동시킴

10) 손은 가능한한 밀착

11) 접촉면이 클수록 힘을 적용시킬 때 편함

12) 항상 몸 전체를 사용하도록 하고 중력을 이용하여 가동 기법이 쉽게

13) 가동력을 주는 방향은 처치면과 평행 혹은 수직이다.

14) 항상 요철법칙에 입각하여 가동력을 주는 방향을 결정

15) 여러면을 시행할 경우에도 한번에 한면만 시행

16) 환자의 반응을 보고 진동법 혹은 지속법을 사용. 진동법이 통증완화에 효과적

17) 진동법은 초당 2-3번의 진동, 통증 완화를 위해서는 1-2분, 가동성증진을 위해서는 20초-1분.

      지속법은 10초동안 시행, 휴식시간, 5회 반복

18) 가동범위를 높이기 위한 처치(3-4단계)도 단계 1과 2의 견인진동으로 시작하고 마무리.

19) 다음단계로의 진행은 개인의 반응에 따라 다르게

20) 가동기법 처치로 얻은 결과를 유지강화하기 위해 운동치료를 후속으로 시행

8) 주의 사항 및 금기사항

- 골다공증, 골절, 인대파열, 디스크탈출로 인한 신경압박, 관절부종은 금기

[문형철]

convex : oa, shoulder, wrist, 1st mp joint(엄지손가락), ankle joint 다른 관절은 concave joint 이다. 관절가동법이 달라야 함

[Rejoice]

여기 나온 책의 페이지들은 어떤 책인가요? ^.^;;;

[문형철]

치료적 운동의 원리와 실제입니다.