[보험법률해설]'보험회사에 대한 개호비 청구 '

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[보험법률해설]'보험회사에 대한 개호비 청구 '　

1. 개호의 의의 및 필요성

가. 개호란 피해자가 중상을 입어 그 치료기간 동안 또는 치료가 종결된 후에도 불치의 후유장해로 인하여 일정기간 또는 평생동안 기본적인 일상생활의 동작을 혼자 힘으로 하는 것이 불가능한 경우 이를 도와주는 행위를 말하며, 개호에 필요한 비용을 개호비라고 하여 적극적손해로 보고 있습니다. 피해자가 입원해 있는 동안 보호자가 보살펴주는 정도의 간호, 간병과는 구별되는 개념입니다. 또한 개호는 신체적 장해를 가진 사람을 위하여 다른 사람의 노동이 직접 필요한 경우에 한정되는 것이 아니라, 지적 또는 정신적 장해로 인하여 다른 사람의 감독 내지 보호가 필요한 경우에도 인정될 수 있습니다.

개호를 인정하는 조건으로서는 식사, 배설, 보행, 착탈의, 체위변경 등 5가지를 들고 있는 것이 보통입니다.

법관의 피해자에 대한 개호의 필요 및 그 정도에 대한 판단은 피해자의 상해 및 후유장해의 부위 및 정도, 연령, 정신상태, 교육정도 기타 사회적, 경제적 조건 등 모든 구체적인 사정을 종합하여 경험칙과 논리칙에 따라 합리적이고 객관적인 방법에 의하여 규범적으로 행하는 평가라 할 수 있습니다. 

감정의사가 보내온 신체감정서에는 개호여부와 개호시간과 관련하여 그 내용이 간단히 추상적으로만 기술된 경우가 많은데, 감정의사의 피해자에 대한 개호의 필요 및 그 정도에 대한 판단은 어디까지나 전문가로서의 의학적 소견을 제시한 것에 불과하며, 법관이 반드시 그 의견을 따라야 하는 것은 아닙니다. 법원 실무에서는 개호의 필요성 여부 등을 판단함에 있어서 감정결과보다는 피해자의 구체적인 상태에 따라 개호인정 여부나 개호시간을 결정하고 있습니다.

따라서 감정의사의 피해자의 개호에 대한 감정결과가 피해자의 실제 상태에 비하여 과다하게 평가되었다고 보여지는 경우에는 피해자의 실제 상태에 비추어 개호의 정도 등을 직권으로 감축하여 인정하는 것이 법원 실무의 일반적인 경향입니다. 

나. 개호의 필요성이 인정되는 신체장해로는 주로 사지마비, 하지마비 또는 상지마비, 보행장해, 보행불가능, 중증뇌좌상, 배설장해, 정신장해, 양안시력상실 등을 들 수 있습니다.

2. 기왕 개호비

장애를 입어 혼자서는 기본적인 일상생활을 영위할 수 없는 자를 직업적인 개호인이 도와주는 것만이 개호에 해당하는 것이 아니라, 그와 같은 자를 가족들이 수시로 도와주는 정도의 것도 개호에 해당합니다. 이 경우 피해자가 실제로 개호를 받았다는 점에 대한 입증을 요구하지 아니하며, 부상의 부위, 정도 등에 비추어 개호기간을 정합니다. 피해자가 교통사고로 개호가 필요하게 되어 가족들이 개호인의 역할을 대신한 경우에는 개호비를 실제로 지출하였는지 여부와 관계없이, 피해자는 특별한 사정이 없는 한 통상의 개호인 비용 전액에 대한 손해배상청구를 할 수 있습니다. 

요추나 경추부의 경우, 수술을 1회 정도 받은 경우 1개월 정도의 개호비가 인정될 수 있지만 수술을 받지 않고 입원치료만 받은 경우에는 개호비가 인정되지 않을 수도 있습니다. 그러나 유아의 경우에는 통원기간 중에도 개호비가 인정되는 등 성인에 비하여 넓게 인정됩니다.

중한 사고로 식물인간상태 등에 있는 피해자가 중환자실에서 입원치료를 하는 기간 동안에는 간호사의 전적인 간호를 받으므로 개호비가 인정되지 않습니다.

기왕의 개호비는 피해자 본인 또는 근친자(부모나 배우자 등)가 직접 청구할 수 있습니다. 판례는 한 때 피해자가 개호인의 개호가 필요할 정도로 부상하여 개호인을 고용한 경우 간병인에게 지급한 보수를 통상의 손해라고 본 적도 있지만, 그 후 불법행위에 기한 손해의 전보는 공평타당의 견지에서 이루어져야 한다고 보아 현재는 일용노임으로 산정하고 있습니다. 따라서 원칙적으로 피해자가 도시 거주자라면 특별한 사정이 없는 한 도시일용노임을, 농촌 거주자라면 농촌 여자일용노임을 기준으로 개호비를 산정하며, 그 액수를 초과하는 부분은 상당인과관계 있는 손해라고 보지 않습니다.

3. 향후 개호비

가. 개호의 필요성
향후 개호의 필요성이 있다 함은 피해자에게 불치의 후유장해가 남아 일정기간 또는 평생동안 생명유지, 일상생활동작, 또는 인간다운 생활을 위하여 다른 사람의 조력이 필요한 상태에 있음을 말합니다.

나. 개호의 상당성
(1) 개호인의 성별, 개호비용의 기준
개호인의 성별에 관하여 대법원은 건강한 성인여자에 의한 개호의 원칙을 견지하여 왔고 특별한 사정이 있는 경우에만 성인남자에 의한 개호를 예외적으로 인정하고 있습니다.

개호비용은 피해자의 주거지역을 기준으로 하여 도시지역이면 도시일용노임을, 농촌지역이면 농촌일용노임을 적용하는 것이 원칙입니다. 그러나 피해자가 사고 당시 도시 거주자라도 원래 농촌 태생이고 부모가 농촌의 농업종사자인데, 피해자 혼자 도시에 거주하다가 사고로 인한 후유증으로 영구적 불구가 되어 부득이 부모가 사는 농촌에서 개호를 받게 된 것과 같은 사정이 있는 경우에는 농촌 일용노임을 기준으로 합니다(대법원 1987. 4. 28. 선고 86다카2841 판결.
(2) 개호의 정도
 ① 1인 개호의 원칙
대법원은 개호의 필요성이 인정되는 경우 개호인의 비용은 1인 개호를 원칙으로 합니다. 즉, 피해자에 대한 개호가 1일 16시간 또는 24시간 필요하다는 취지의 감정결과가 나왔다고 하더라도, 개호의 속성상 개호인이 16시간 또는 24시간 계속 일하여야 할 필요가 있는 것이 아니고, 옆에 있으면서 간헐적으로 시중을 들어주면 족하므로 신체감정서의 기재에도 불구하고 특별한 사정이 없는 한 1일동안 성인 여자 1인의 노임만으로 족하다고 보고 있고, 예외적으로만 성인 여자 2인의 개호를 인정하고 있습니다.

 ② 개호시간에 따른 비율적 인정 여부
개호인 비용은 특별한 사정이 없는 한 1일 일용노임액 전액을 기준으로 산정함이 원칙입니다.

그러나 예외적으로 개호내용이 하루종일 또는 장시간 계속 하는 것이 아니고, 배변·배뇨의 보조, 식사, 착탈의 등의 보조와 같이 몇 시간 동안의 간헐적 개호에 불과한 경우에는 하루 전부가 아닌 그 일부, 즉 1/2인(하루 4시간) 개호나 1.5인(하루 12시간) 개호 등 수시개호가 인정됩니다. 법원은 구체적 사안에 따라 피해자의 상태를 세분화하여 대략적으로 다음과 같이 분류하고 있습니다. 

   ⓐ 의식이 있는 사지완전마비 환자의 경우 : 1일 여자 1인(하루 8시간)
   ⓑ 의식이 있는 사지완전마비 환자로서 환자의 기도를 확보하기 위하여 계속적으로 가래를 뱉어주고 체위를 변경시켜 주어야 하는 경우 : 1일 1.5인(하루 12시간)
   ⓒ 완전 식물인간의 경우 : 1일 2인
   ⓓ 하지마비 또는 상지마비 환자의 경우 : 1일 1/2 
   ⓔ 부전마비 환자의 경우 : 위 ⓐ 내지 ⓓ 기준과 비교하여 환자가 어느 정도의 상태에 있는지를 판단하여 개호의 정도를 결정

 ③ 정신과적 장해의 경우
정신과적 장해에 대하여는 이동, 음식물 섭취 등 일상의 기본적인 생활이 자력으로 가능하다고 하더라도, 사고로 인한 두부장해의 후유증으로 인하여 충동적이고 공격적인 행동을 할 우려가 있는 경우 등에 한하여 예외적으로 한시적인 개호를 인정합니다.

***[보험금지급기준(개호비)]*** ☞ 이 기준은 보험회사의 보험금지급기준일 뿐이고, 법원이 개호비를 인정할 때의 기준이 아닙니다.

개호비(가정간호비)

1. 인정대상

치료가 종결되어 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없게 된 때에 1인 이상의 해당 전문의로부터 노동능력상실률 100%의 후유장해 판정을 받은 자로서 다음 요건에 해당하는 "식물인간상태의 환자 또는 척수손상으로 인한 사지완전마비 환자"로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 있어 항상 다른 사람의 개호를 요하는 자

가. 식물인간상태의 환자
뇌손상으로 다음 항목에 모두 해당되는 상태에 있는 자
a. 스스로는 이동이 불가능하다.
b. 자력으로는 식사가 불가능하다.
c. 대소변을 가릴 수 없는 상태이다.
d. 안구는 겨우 물건을 쫒아 갈 수가 있느나, 알아보지는 못한다.
e. 소리를 내도 뜻이 있는 말은 못한다.
f. '눈을 떠라', '손으로 물건을 쥐어라'하는 정도의 간단한 명령에는 가까스로 응할 수 있어도 그 이상의 의사소통은 불가능한다.

나. 척수손상으로 인한 사지완전마비 환자
척수손상으로 인해 양팔과 양다리가 모두 마비된 환자로서 다음 항목에 모두 해당하는 자

a. 생존에 필요한 일상생활의 동작(식사, 배설, 보행 등)을 자력으로 할 수 없다
b. 침대에서 몸을 일으켜 의자로 옮기거나 집안에서 걷기 등의 자력이동이 불가능하다.
c. 욕창방지를 위해 수시로 체위를 변경시켜야 하는 등의 타인의 상시 개호를 필요로 한다.

2. 지급기준

개호인원은 1일 1인 이내에 한하며, 개호비는 일용 근로자 임금을 기준으로 보험금수령권자의 선택에 따라 일시금 또는 퇴원일로부터 향후 생존기간에 한하여 매월 정기금으로 지급함.

　

'출처 : 보험소송닷컴(www.bohumsosong.com) 임용수 변호사'