이것이 없다면 항암제 주사도 수술보험금 받을 수 있다.

[슈바 (박병규)]

이거 '보험상 수술' 맞아요? 현장에서 보험소비자들이 가장 많이 하는 질문 중 하나..

보험설계사들도 의견이 분분한;;;;

의료기술 발달로 레이저,고주파,체외충격파, 도관삽입등 부작용과 출혈이 적은 방향으로

의료기술은 점점 발달하는데,

보험사는 해당 치료는 수술이 아니다라고 보험금을 안 주는데,,

정말 보험사 말이 맞는걸까...

백혈병 치료를 위한 척추내 항암제 주사는 보험약관상 수술일까..

보험상품은 약관이 가장 중요합니다.

이것이 없다면 보험금을 지급해야 합니다.~

4억원대의 암수술보험금 소송.

보험사와 환자간 7년간의 소송.. 누가 이겼을까요..

보험전문변호사와 보험설계사가 금번 대법원판결의미와

보험약관상 수술에 대해 다뤄봤습니다.~

"급성 림프모구성 백혈병 치료를 위한 척수강내 항암제주입술과 케모포트 삽입술이 보험약관상수술인가"

사건 2017다 229758 공제청구의 소 ( 판결선고 2022. 9. 16.)

https://youtu.be/Onpm3w0eURY?si=wqfQJecz5SJGt2FU 

원고,피상고인 A

소송대리인 변호사 강형구

피고,상고인 B단체
소송대리인 법무법인(유한) 대륙아주
담당변호사 김석수, 심재돈, 용순덕, 고연아, 전민철

원심판결 서울고등법원 2017. 4. 25. 선고 2016나2000231 판결

<주 문>

상고를 기각한다.
상고비용은 피고가 부담한다.

이 유

상고이유를 판단한다.

1. 원심판결 이유와 기록에 따르면 다음 사실을 알 수 있다.

가. 원고는 2008년 8월 무렵 피고와 피공제자를 원고의 아들인 D으로 하여 이 사건 공제 계약을 체결하면서 

주계약 외에 이 사건 입원특약, 수술특약 및 소아암치료특약에 가입하였다. 이 사건 주계
약과 이 사건 각 특약은 보장대상이 다르고 각 가입금액에 따라 공제료가 별도로 산정되며 

지급사유 발생 시 지급되는 공제금액도 다르다.

나. 이 사건 주계약에서는 재해골절로 인한 수술에 대해 재해골절수술비가 지급되고, 이 사건 수술
특약에서는 각종 질병과 재해로 인한 수술에 대해 수술공제금이 지급되며, 이 사건 소아암치료특약
에서는 소아3대암으로 인한 수술에 대해 수술공제금이 지급되는 것으로 정하고 있다.

다. 이 사건 수술특약 약관에서는 ‘수술’을 ‘…의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용해서 생
체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치
및 신경 BLOCK은 제외합니다’라고 규정하면서 [별첨4 수술분류표]에서 수술을 88가지로 나열하
고 있다. 반면 이 사건 주계약 약관에서는 ‘수술’을 ‘…의료기관에서 의사의 관리 하에 골절치료를
목적으로 수술행위를 하는 것을 말합니다’라고 규정하고 있고, 이 사건 소아암치료특약 약관에는
‘수술’에 관한 정의 규정이 없으며, ‘소아3대암으로 진단이 확정되고 그 소아3대암의 치료를 직접적
인 목적으로 수술을 받았을 때’ 수술공제금이 지급된다는 규정만 있다.

라. D은 2009년 10월 무렵 이 사건 소아암치료특약의 보장대상인 급성 림프모구성 백혈병 진단을
받고 2009. 10. 21.부터 2012. 11. 6.까지 26회에 걸쳐 척수강내 항암제 주입술을 시행받았고,
2009. 10. 28. 케모포트 삽입술을 시행받았다.

2. 판단

가. 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해
석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을
기준으로 객관적 획일적으로 해석하는 것이 원칙이다. 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하
여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의
미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은
해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등
해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다

(대법원 2007. 9.6. 선고 2006다55005 판결 및 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).

나. 원심은 다음과 같은 이유로, 척수강내 항암제 주입술과 케모포트 삽입술이 이 사건 소아암치료

특약 약관에 따른 수술공제금의 지급대상이 되는 ‘소아3대암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에
해당한다고 판단하였다.

(1) 척수강내 항암제 주입술에 관하여

이 사건 주계약, 수술특약 및 소아암치료특약은 1개의 계약으로 체결되었지만 공제사고와 공제금
등을 달리하는 별개의 공제 계약이다. 게다가 이 사건 수술특약 약관에서는 ‘수술’의 개념을 상세하
게 규정하면서 명시적으로 ‘천자’ 조치를 수술에서 배제하고 있으나, 이와 달리 이 사건 주계약 약
관이나 소아암치료특약 약관에는 그와 같은 규정이 없고, 이 사건 수술특약 약관의 ‘수술’ 개념을
준용하는 규정도 없다. 따라서 이 사건 소아암치료특약 약관에서 말하는 ‘수술’의 개념은 이 사건
수술특약 약관이 아니라 사전적 의미를 바탕으로 위와 같은 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 결
정되어야 하고, ‘수술’의 개념에서 ‘천자’ 조치가 당연히 제외되는 것은 아니다. 따라서 척수강 내
항암제 주입술은 허리뼈 사이를 통해 긴 주사바늘을 거미막밑 공간, 즉 피부, 피부밑조직, 근막 및
척추 사이의 공간을 지나 경막이 뚫릴 때까지 찔러 넣어 척수강에 항 암제를 직접 주입하는 시술로
서 ‘천자’ 조치에 해당하지만 이 사건 수술특약 약관에서 정한 ‘수술’의 개념과 달리 이 사건 소아암
치료특약 약관상 ‘수술’에는 해당한다고 볼 수 있다.

또 혈액암 특히 급성 림프모구성 백혈병에 대해서는 중추신경계의 암세포에 항암제가 작용하도록
하고 재발을 막기 위해서 척수강내 항암제 주입술이 필수적으로 시행되어야 하는 점, 반면 척수강
내 항암제 주입술 이외에 암종양을 제거하는 통상적인 암수술을 상정하기는 어려운 점 등을 고려하
면 척수강내 항암제 주입술은 ‘치료를 직접 목적’으로 하는 것으로 볼 수 있다.

(2) 케모포트 삽입술에 관하여

케모포트 삽입술은 환자 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수
하게 고안된 도관(케모포트)을 체내에 삽입하는 것으로서 그 과정에서 전신 마취, 몸의 일부 절개,
케모포트 삽입, 절개 부위 봉합 등의 처치가 이루어진다. 이는 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제
를 주입하거나 조혈모세포를 이식하기 위해서는 필수적으로 시행되어야 하는데, 항암제의 투입에
수반되는 연속적인 치료과정의 하나인 점 등을 종합하면, 케모포트 삽입술은 이 사건 수술특약 약
관에서 정한 ‘수술’의 개념과 달리 이 사건 소아암치료특약 약관에서 정하고 있는 ‘치료를 직접 목
적으로 하는 수술’에 해당한다고 봄이 타당하다.

다. 앞서 본 법리와 기록에 따라 살펴보면, 원심의 이러한 판단에 상고이유 주장과 같이 논리와 경
험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 이 사건 수술특약과 이 사건 소아암치료
특약 약관상 ‘수술’의 개념에 대한 해석이나 적용에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.
3. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으
로 주문과 같이 판결한다.

대법관 박정화(재판장) 노태악(주심) 김선수 오경미