갱신형 응급실내원비(비응급)보장 특별약관

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4. 갱신형 응급실내원비(비응급)보장 특별약관

무배당 메리츠 운전자보험 M-Drive2301(1종)

2023-01-01

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제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험 기간 중에「응급환자」에 해당되지는 않으나 질병 또는 상 해로 인하여「응급실」에 내원하여 진료 받은 경우 보험수 익자에게 매 내원시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 응 급실내원비(비응급)로 지급합니다. 이 때 응급실 도착전 사 망하였거나 외부에서 병원을 옮겨 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비 용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(응급실 및 응급환자의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어서「응급실」이라 함은 응급의료에 관 한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응 급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급 의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제 35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장 ∙ 군 수 ∙ 구청장에게 신고된 응급실을 말합니다.

2. 이 특별약관에 있어서「응급환자」라 함은 응급실에 내원 하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자로「응급증상 및 이에 준하는 증 상」또는「응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상」이 있는 자를 말합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 또는 제2항에서 정한 사항에 따라 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04~F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)(단, 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수 정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보상합니다.)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 통원한 경우(O00~O99)

④ 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 직장 또는 항문질환 중「국민건강보험법」에 따른 요양 급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)

⑧ 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인 (Z00-Z99)

3. 회사는 아래 목적의 치료를 위한 응급실내원비(비응급)에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하 는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장 촉진과 관련된 치료. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

③ 아래에 열거된 치료

㉠ 단순한 피로 또는 권태

㉡ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점 (모반)(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니 다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

㉢ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호 흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단 순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준 에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 ④ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료

㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시 에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술 은 보상합니다), 주름살제거술 등

㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수 술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재 료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)

㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 ㉤ 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대 상에 해당하는 치료

⑤ 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인 되는 경우는 제외합니다)

제5조(보험금의 청구)

1. 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 응급실기록지사본 등)

③ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정 부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

④ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

2. 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에 서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약환급 금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자 적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제 10조(만기환급금의 지급) 및 제40조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1형(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제28조의1(보험료의 납입면제) 및 제28조의2(납입 - 373 - 면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.