청구행정론 10월부터 달라지는 청구방법 안내

[sigma]

 

10월부터 달라지는 청구방법

 명세서 내과 세부 전문과목별 구분청구가 가능토록 ‘내과 세부전문과목’란과 ‘상병분류기호’를 세분화하여 기재토록 2007. 6. 22일 고시(보건복지부 고시 제2007-51호)되어 주요개정내용 및 세부작성요령을 기 안내한 바 있으나,

 제도 시행시기(2007. 10. 1일)에 맞추어 요양기관이 명세서 작성시 보다 정확히 기재하는데 도움을 주고자 작성방법(주요개정내용, 세부작성요령) 자료를 정리한 것임

1

종합병원 이상 ‘내과 세부전문과목’ 기재란 신설

   □ 내과를 세부 전문과목별로 구분하여 운영하고 있는 요양기관의 경우 청구업무 효율성을 도모하고자 내과진료과목을 세분화

      ▸청구서는 ‘종전과 동일(내과분야)’, 명세서만 ‘세부전문과목’별로 구분

        종  전 (2자리)                       개  선 (4자리)

       

   □ 대상기관

      내과 세부 전문과목을 운영하고 있는 종합병원 및 종합전문요양기관으로서 전산청구(EDI, 전산매체)기관

       ※ 병원급 이하 요양기관은 종전과 동일

   □ 세부작성요령

      ◯ 심사청구서 및 명세서 구분방법

         

구   분		구  분  방  법
심사청구서		「내과분야(1)」(종전과 동일)
명 세 서		내과(01) -「내과 세부전문과목」순(00, 01, 02, ……, 09)

      ◯ 명세서 작성방법

        

구        분	명 세 서  작 성 방 법		비 고
	진료과목 (2자리)	내과 세부전문과목 (2자리)
세부 전문과목으로만 운영하는 경우	내과 (01)	01(소화기내과), 02(순환기내과), ……, 09(류마티스내과)	실제 진료를 받은 세부 전문과목 기준
내과로 통합 운영하는 경우	내과 (01)	00(내과통합)
세부전문과목 및 내과통합과 동시 운영하는 경우	내과 (01)	00(내과통합), 02(순환기내과), ……, 09(류마티스내과)

         ※ ‘병원급 이하 요양기관’은 종전대로 진료과목란에 ‘내과(01)’만 기재

   □ 시행일자 : 2007. 10. 1일 (단, 12.31일까지 종전 서식에 의한 경우는 적용유예)

2

‘상병분류구분’ 기재란 신설

   □ 질병코드 정확도 제고를 위하여 명세서 「상병분류구분」란을 신설하여 「주․부상병」분리 및 「배제진단」추가 기재토록 개선

            종  전                            개  선

      

      주) 배제진단은 최종 상병명이 확진된 경우 이전 고려되었던 의증 진단명(R/O 상병) 등을 의미

   □ 대상기관

      의․치과 요양기관 및 보건기관 (청구매체 불문)

       ※ 한방 의료기관, 약국 및 조산원 제외

   □ 세부작성요령

      ◯ 명세서 작성방법

       [전산청구(EDI, 전산매체)]

        

상 병 분 류 기 호		상 병 분 류 구 분
○ 치료나 검사에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 상병을 첫 번째 자리에 기재    (주상병) ○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 (부상병) ○ 최종 상병명이 확진된 경우 이전에 고려하였던 R/O 상병 등이 있는 경우 해당 R/O 상병 등을 기재 (배제진단)		○ 상병분류기호란에 기재된 상병분류기호에 대하여 주상병, 부상병, 배재진단 구분을 위한 구분자를 기재     [구분코드]      1 (주상병)      2 (부상병)      3 (배제진단)

       [서면청구]

        - 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재 후 배제진단을 연이어 기재

        - 배제진단이 있는 경우는 배제진단임을 별도 명시

          예) R/O 폐결핵(배제진단) 등

      ◯ 명세서 작성예시

        (예시 1) ‘위궤양’을 주상병으로 내원하여 ‘급성 인후두염’ 상병을 함께 진료한 경우

                 

상병분류기호		상병분류구분
K25 (위궤양) J060 (급성 인후두염)		1 (주상병) 2 (부상병)

        (예시 2) 폐결핵이 의심되어 폐결핵과 관련된 검사 등을 실시하였으나, 최종 폐렴으로 확진된 경우

                 

상병분류기호		상병분류구분
J128 (기타 바이러스성 폐렴) A160 (세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵)		1 (주상병) 3 (배제진단)

   □ 시행일자 : 2007. 10. 1일 (단, 12.31일까지 종전 서식에 의한 경우는 적용유예)

※ 첨부 : Q&A(질의․응답) 1. 끝.

Q & A

- 내과 세부전문과목 및 상병분류구분 관련 -

□ 「내과 세부전문과목」 기재 관련

Q1

명세서 분류방법은 ?

  

A1

명세서는 「내과 세부전문과목」별로 명세서를 각각 구분․작성하고 심사청구서는 종전과 동일하게 내과분야는 합하여 하나로 작성(내과분야 ‘1’)

Q2

‘내과 세부전문과목’ 분류기준은 ?

  

A2

대한의학회 ‘세부전문의 제도인증 규정’에 의한 세부전문과목(9개) 기준이며 차후 진료분야 확대 등 변경사안 발생시 고시에 반영함

Q3

병원, 의원의 경우에도 내과 세부전문과목을 기재하는지 ?

  

A3

종합병원급 이상만 해당되므로 병원급 이하 요양기관은 종전과 동일하게 진료과목[01(내과)]만 기재함

Q4

내과 세부전문과목을 운영하지 않는 경우에도 세부전문과목을 표시하여야 하는지 ?

  

A4

종합병원 이상 요양기관에서 내과 세부전문과목을 운영하지 않고 통합 운영하는 경우에도 내과 세부전문과목을 기재하되, 세부전문과목은 [내과통합(00)]으로 기재함

Q5

내과 세부전문과목 기재 및 명세서 구분 기준(예; 상병 중심, 진료의사 중심, 실제 진료를 받은 진료과목 중심 등)은 ?

  

A5

내과 세부전문과목은 환자가 실제 진료를 받은 진료과목을 기준으로 기재하여야 함  예) 당뇨병 환자가 ‘내분비․대사내과’에서 당뇨병 진료를 받은 경우        ⇒ ‘04(내분비․대사내과)’로 기재      당뇨병 환자가 ‘내과’에서 당뇨병 진료를 받은 경우        ⇒ ‘00(내과 통합)’으로 기재

Q6

요양기관이 실제 운영과 상관없이 내과통합(00)으로 일괄 청구하거나, 내과 세부전문과목(01～09)별 구분청구 방식을 자유롭게 선택할 수 있는지 ?

  

A7

실제 요양기관 운영방법을 반영하여 구분․청구함이 원칙임  - 세부전문과목으로 운영시 ⇒ 세부전문과목(01～09)별 구분  - 내과로만 통합 운영시 ⇒ 내과통합(00)  - 세부전문과목+내과통합과 동시 운영시 ⇒ 00(내과통합) ～ 09(류마티스내과)

□ 「상병분류구분」 기재 관련

Q1

‘상병분류구분’란 신설 목적은 ?

  

A1

질병코드 기재의 정확도 제고 및 요양기관의 ‘의증(R/O) 상병 기재’란 신설 건의로 종전의「상병분류기호」란을 세분화하여 상병분류기호별 “주상병, 부상병, 배제진단”을 구분 기재할 수 있도록 함

Q2

종전 상병분류기호 기재방법과의 차이점은 ?

  

A2

○ ‘주상병’과 ‘부상병’란을 구분․기재하고, 종전에 기재하지 않았던 ‘배제진단’도 기재 가능함 ○ ‘상병분류구분’란 신설로 주상병은 ‘1’, 부상병은 ‘2’, 배제진단은 ‘3’을 함께 기재하여야 함

Q3

주상병 기재원칙은 ?

  

A3

○ 진료기간 중 진단이나 치료 등에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환(의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환)을 의미함 ○ 상병분류기호란 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 상병분류구분은 ‘1’을 기재함

Q4

부상병 기재원칙은 ?

  

A4

○ 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나, 발생된 상병으로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병을 의미하며, 발생된 경우에만 기재함    이 경우 이번 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료를 받았던 상병은 기재하여서는 아니됨 ○ 상병분류기호란 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재하고, 상병분류구분은 각각 ‘2’를 기재함

Q5

배제진단 기재원칙은 ?

  

A5

○ 상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등을 의미하며, 발생된 경우에만 기재함 ○ 또한 배제진단이 2개 이상인 경우 중요도 순으로 기재하고, 상병분류구분은 각각 ‘3’을 기재함

Q6

최종 진료일까지 확진되지 않은 경우 증상 등 코드(R00～R99) 또는 R/O 상병 등 기재방법은 ?

  

A6

주상병 또는 부상병(별도의 주된 상병이 있는 경우)란에 해당 상병분류기호를 기재함 단, 확진된 경우 종전 고려하였던 R/O 상병 등은 ‘배제진단’으로 기재함

Q7

상병분류기호를 반드시 주상병, 부상병, 배제진단 순으로 기재하여야 하는지 ?

  

A7

주상병, 부상병, 배제진단의 순으로 기재함이 원칙임 다만, 부상병 또는 배제진단이 없는 경우는 기재할 필요가 없음

Q8

‘상병분류구분’ 기재 범위는 ?

  

A8

의․치과, 보건기관 및 정신과정액 명세서에는 상병분류구분을 기재하여야 함

□ 공통사항

Q

2007.10.1일 청구분부터 반드시 서식을 변경하여야 하는지 ?

  

A

2007.10.1일 청구분부터는 개정 서식으로 청구하여야 함 다만, 2007.12.31일까지는 종전 서식으로 청구 가능함