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대한간학회의 C형 간염 치료 가이드라인을 참조하세요.
내과전문의들은 이 가이드라인에 의해서 치료를 합니다.
1. C형 간염이란?
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혹시 C형 간염항체 검사를 받아본 적이 있거나 그 결과를 알고 있는 사람이 얼마나 될까? 일반적으로 C형 간염은 생소하게 느껴지는 병명이지만 전세계가 많은 관심을 갖고 있다. 이 병이 중요한 이유는 간염바이러스에 의한 간질환의 심각성과 잠복기가 길 수 있고 증상이 특이하지 않기 때문이다. 따라서 진단까지 오랜 시간이 걸려 적절한 치료를 하기에 너무 늦게 발견된다. 대략 1억 7,000만명의 세계 인구가 C형 간염바이러스에 감염된 것으로 전해지고 있으며 만성질환으로는 흔한 것으로 알려져 있다. C형 간염의 경우 5명 중 1명은 간경화로 진전되기 때문에 사망의 이유가 될 수 있다. 현재 상태가 지속될 경우 2010년이면 후천성면역결핍증(AIDS) 환자보다 더 많은 사람이 생명을 잃을지도 모른다는 세계보건기구의우려가 있기도 하다. 한 통계에 의하면 C형 간염바이러스는 AIDS를 일으키는 HIV보다도 4배가 넘게 퍼져있고 예상되는 바이러스보유자의 수는 추정할 수 없다고 말하고 있다. 더욱이 B형 간염처럼 예방백신이 아직 개발되지 않아 철저한 예방조치와 위험성에 대한 정확한 지식을 갖고 있는 것이 중요하며 감염의 위험이 의심되는 경우 조기검사는 물론 양성인 경우 전문의사와 상담하여 적극적인 치료에 임할 태도를 가져야 할지도 모른다.
A형도 B형도 아닌 바이러스가 C형으로 이름 붙여진 것이 1988년이었으며 C형 간염검사가 완성된 것도 1992년이기 때문에 이때까지는 계속 전염되어 간 것으로 정한한다. 수혈이 기장 확실한 감염경로로 알려져 있으며 이외의 정확한 경로는 감염된 주사바늘로 마약중독자들에게서나 의료사고로 인한 감염을 들 수 있다. 흔하지는 않지만 성관계를 통해서나 또 장기이식을 통한 감염이 가능하다. 감염된 산모가 유아출산시 바이러스를 전할 수 있다고는 하지만 위험도는 5% 미만이라고 하며 모유를 통해서나 일반 가정에서의 식기사용이나 가족간의 일반적 접촉을 통해서는 감염되지 않는다고 한다. 그외에 침을 통해서, 또는 문신을 통한 감염도 의심되고 있지만 확실한 것은 알지 못하고 있다. 현재는 모든 혈액이 전염성 여부가 검사되고 있으며 의료기기나 주사바늘 처리를 위한 특수 용기의 사용의무화로 전염 위험도가 극히 낮아졌지만 아직도 C형 간염바이러스 보유자 중 30% 이상에서 전염경로를 밝히지 못하고 있다고 한다. 감염된 이후 증세가 나타나기까지 잠복기는 평균 2주에서 6개월에 걸칠 수 있으며 전염이 가능한 기간을 정확히 모르기 때문에 항체반응으로 진단이 나오면 정기적으로 전문의의 검사를 받는 것이 좋다. 가장 흔한 증상은 피로감과 우울증세 같은 평이한 것들이기 때문에 진단의 어려움도 이런 이유에 기인한다.흔히 레이더를 피하는 정찰폭격기와 같은 스텔스 질환(Stealthy disease)이라고 부르기도 하는 이유도 여기에 있다. 따라서 C형 간염항체 검사를 받지 않는다면 감염 후에도 오랜 동안 알지 못하고 뒤늦게 진단이 나오게 마련이다. 간염바이러스에 의한 인체손상은 간에 오기 때문에 이와 연결된 증상으로 진단을 하는 경우도 흔하다.
관리가 가능한 위험요소들 1. 주사바늘이나 깨끗하지 않은 다른 기구들을 같이 사용하는 행위 2. 파트너가 많은 상대와 성적인 관계를 갖는 행위 3. 소독이 충분하지 못한 기구를 이용한 보디피어싱(body piercing)이나 문신 4. 일회용이 아닌 침으로 침치료를 받는 경우 5. 의료기관에 종사하는 사람으로 바늘에 찔리거나 출혈의 상처를 입고 감염된 사람의 피와 접촉했을 때
1. 신장기능저하로 투석치료를 받아야 하는 경우 2. C형 감염자가 출산시 태아에게 바이러스감염의 위험도 상승 3. C형 간염바이러스 감염자와 동거하는 사람 4. 수혈을 받거나 장기이식을 받은 사람 5. 혈우병환자가 수혈로 혈액응고인자를 받을 때
아직까지는 예방접종백신이 만들어지지 않아서 C형 간염에 노출되지 않기 위해서는 적절한 예방책을 알아야할 것이다. 우리 주위에서도 흔하지는 않지만 한 개의 주사기를 나누어 쓰는 행위는 절대 금물이고, 여러 상대와 보호되지 않은 성적행위를 하는 것은 위험을 더한다. 의료기관에 종사하는 사람들은 보호기능을 갖춘 고무장갑이나 복장, 상처를 줄 수 있는 기구를 다룰 때 각별한 조심을 요하는 것은 물론이다. 문신을 받거나 침을 맞을 때 조심해야 하고 위험성은 낮지만 응급이 아닌수술을 위해서 자가수혈을 준비할 수도 있다. C형간염환자가 상처를 입었을 때 자신의 피가 다른 사람에게 묻지 않도록 조심해야 하고 장기나 혈액, 정액 등을 증여할 수 없다. 또 자신의 칫솔, 면도기, 기타 피가 묻을 가능성이 있는 기구를 나누어 쓰면 안된다.
5년 전 까지만 해도 C형 간염으로 고생하는 환자들을 치료해서 효과를 얻는 것은 열 명 중 한 명 정도로 비관적이었으나 새로운 치료제의 개발과 연구 임상실험결과에 의하면 거의 55%의 치료환자에서 성과를 거두고 있다고 한다. 물론 약물치료는 전문의사와 상담해야겠지만 현재 사용되고 있는 인터페론(interferon)과 리바비린(ribavirin)의 효과는 만성환자 모두에서 기대할 수 있기 때문에 종전에 비관적인 전망을 뒤집는 획기적인 뉴스라고 하겠다. 또한 우리 사회에서처럼 술을 즐기는 사람이 많은 곳에서는 C형 간염이 간경화나간암과 같이 생명을 위협하는 과정으로 진행하는데 있어 알코올이 절대적으로 나쁜 역할을 하고, 계속 음주하는 사람에서는 치료효과를 기대하기 어려우므로 건강한 생활습관과 함께 적극적인 치료의지를 가지는 것이 무엇보다 중요하다.
만성 간질환의 주요 원인인 HBV·HCV HCV(C형 간염바이러스, hepatitis C virus)감염은 전 세계적으로 약 3%, 1억 7천만여명의 인구가 감염되어 있다. 우리나라는 성인 검진자에서 3세대 EIA로 측정한 HCV항체 양성률이 0.4-2.1%로 보고되었고, 50∼60대에서 가장 높은 유병률을 보였다. 초등학생들에서 HCVSMS 0.82%, 3세대 EIA로 측정한 HCV항체 양성률은 0.34%로 보고되었다. 우리나라에서 흔한 HCV 유전자형은 1b(59-45%), 2a(26-51%)이고, 유전자형에 따라 간질환의 심한 정도에 유의한 차이는 없었고, 유전자형 1형에서 2형보다 혈청 HCV RNA치가 유의하게 높았다. HCV가 우리나라 만성 간질환을 일으키는 원인적 역할을 보면 간경변증 환자의 12%내외, 간세포암 환자의 15% 내외에서 HCV항체 양성으로, B형 간염바이러스에 이어 만성간질환을 일으키는 주요원인이다. 만성C형 간염 치료의 목적에 대해 궁극적으로 간경변증 및 간암의 발생과 진행을 막기 위해 HCV를 박멸한다고 밝혔다. 울산의대 소화기내과 이영상 교수는 이번 가이드라인 제정 목적과 관련해 “다양한 진단 검사법들이 검증되고 있고 치료약제의 선택도 점차 다양해지고 있는 상황에서 진단과 치료에 대해 좀더 체계적인 지침을 만들고, 국내 C형 간염 환자의 진단과 치료, 예방에 도움을 주기 위해 마련했다”고 설명했다. 권고사항 1. 만성 C형 간염 치료의 적응증 혈청 HCV RNA가 양성이고, 혈청 ALT치가 정상 상한치보다 높고, 간조직 검사에서 2단계 이상의 섬유화가 있는 경우, 대상성 간경병증이 있을때 적용한다. 2. 만성C형 간염 치료의 금기증 조절이 안된 우울증, 간 이외 장기이식 수혜자, 자가 면역성 간염이나 인터페론으로 악화될 수 있는 질환, 조절이 안된 갑상선 기능이상, 심하고 조절이 안된 동반질환이나 빈혈, 임신중이거나 피임을 못할 경우 등이 해당된다. 3. 치료개발화 환자군 정상 ALT치를 가진 환자, 급성C형 간염 환자, HBV와 HCV가 중복 감염된 환자, HIV와 HCV 중복 감염된 환자, 간이식후 환자, 신장질환이 있는 환자 등이다. 4. HCV항체 검사를 시행해야 하는 경우 급성 및 만성 C형 간염이 의심되는 환자, HCV감영 양성인 공여자로부터 수혈받은 사람, 공여자에 대한 HCV 선별검사가 시행되기 전에 혈액이나 혈액성분 제제를 수혈받거나 장기이식을 받은 사람, 혈우병 환자, 혈액투석환자, HCV감염자와 성적접촉을 가진 경우, HCV에 감염된 산모에서 태어난 어린이 등이다. 5. HCV RNA 정성 검사를 시행해야 하는 경우 HCV 항체 양성자, HCV항체가 음성인 원인 미상의 간질환을 가진 환자 중 혈액투석 중이거나 면역기능이 저하된 경우, 급성 C형 간염이 의심되는 경우, 항바이러스 치료 종료시와 종료 24주 후 추적관찰 중 임상의가 필요하다고 판단되는 경우 등이다. 6. HCV RNA정량검사를 시행해야 하는 경우 HCV유전자형이 1형인 경우 항바이러스 치료전과 항바이러스 치료 12주째 초기 바이러스 반응 여부를 알아보기 위해 시행한다. 1형 이외의 유전자형을 가진 경우에도 항바이러스 치료전에 HCV RNA정량 검사를 가급적 시행할 것을 권고한다. 7. HCV 유전자형 검사는 항바이러스 치료전에 필수적인 검사다. 8. 면역집적법은 일반적으로 추천되지 않는다. 9. 항바이러스 치료전, 간의 염증 및 섬유화 정도를 판정하고 예후에 관한 정보를 얻으며, 항바이러스 치료를 권유할지에 관한 근거자료를 얻기 위해 가급적 간조직 검사를 시행하는 것을 권장한다. 또한 유전자형이 1형인 경우와 ALT가 정상일 때 간조직 검사의 유용성이 크다. 간조직 검사가 항바이러스 치료여부를 결정하기 위해 필수불가결한 것은 아니다. 10. HCV에 감염된 산모에서 태어난 태아의 감염여부를 알아보기 위해, HCV항체 검사를 생후 18개월에 시행하고 양성인 경우 HCV RNA정성검사를 시행한다. 11. 원인미상의 급성 간염 환자의 경우 HCV 감염 여부를 알아보기 위해 HCV 항체 검사 및 HCV RNA 정성검사를 시행한다. 12. 보건의료종사자가 HCV에 감염된 혈액 등에 노출되었을 경우에는 노출 2주후 HCV 항체검사 및 HCV RNA정성검사를 한다. 13. C형 간염 바이러스에 감염된 사람은 타인에게 간염바이러스를 전파하지 않도록 칫솔, 구강위생용품, 면도기, 손톱깍기 등 상처를 줄수 있는 어떠한 도구도 상용해서는 안되며, 정맥주사 남용자는 중단해야 한다. 또한 성행위 상대방이 다수인 경우에는 콘돔 사용을 강력히 권하고 있다. 이외에도 임산부의 산전 진찰동안 C형 간염 바이러스 감염의 위험 인자가 발견되거나 C형 간염이 의심되면 HCV항체 검사를 시행해야 한다. C형 간염바이러스에 감염되었다고 해서 임신이나 모유수유를 제한하거나 특정한 출산방법을 선택하도록 권유하지는 않는다. 14. 유전자형에 관계없이 SVR에 도달할 가능성이 가장 높은 치료방법은 페그인테페론과 리바비린의 병합요법이다. 하지만 페그인터페론을 사용할 수 없는 환자에서는 기존의 인터페론과 리바비린의 병합치료도 고려할 수 있다. 치료는 환자의 간질환 상태에 따라 부작용의 가능성, 치료반응 및 다른 동반질환 등을 고려한다. 15. HCV 유전자형이 1형인 경우 항바이러스 치료 페그인터페론가 리바비린을 48주 동안 사용한다. 페그인터페론 알파-2a는 체중과 무관하게 180μg을, 페그인터페론알파-2b는 kg당 1.5μg을 주 1회 피하 투여한다. 리바비린 하루용량은 체중 75kg미만이면 1,000mg, 75kg 이상이면 1,200mg을 사용한다. 체중에 따라 감량할 수 있으며, 추후 연구결과에 따라 용량조절이 가능하다. HCV RNA정량검사는 치료시작전과 치료 12주에 시행한다. 치료 종료시와 종료후 6개월째 HCV RNA정성검사를 시행한다. EVR이 없으면 끊는 것을 고려할 수 있다. 치료 종료시에는 HCV RNA가 음성으로 전환되었더라도 종료 24주후에 HCV RNA를 재검사하여 SVR을 확인해야 한다. 16. HCV 유전자형이 2,3형인 경우 항바이러스 치료 페그인터페론과 리바비린을 24주간 사용한다. 페그인터페론 알파-2a는 체중과 무관하게 180μg을, 페그인터페론 알파-2b는 kg당 1.5μg을 주 1회 피하 투여한다. 리바비린 용량은 하루 800mg을 사용한다. 치료종료시에는 HCV RNA가 음성으로 전환되었더라도 종료 24주후에 HCV RNA를 재검사하여 SVR을 확인해야 한다. 17. 이전 치료에 실패한 환자에서 재치료 심한 섬유화나 간경변이 있고, 기존의 인터페론 단독 혹은 리바비린 병합 치료에 반응이 없었던 무반응군이나 재발군에서 페그 인터페론과 리바비린의 병합치료를 고려한다. 또한 이전의 페그 인터페론과 리바비린 병합치료(제약회사가 다르더라도)에 실패한 환자에서는 페그인터페론과 리바비린의 재치료는 고려하지 않는다. 18. 항바이러스 치료전후의 추적검사항목 치료전에는 HCV RNA정량검사 및 HCV유전자형검사, 간기능, 갑상선 기능, 소변검사등을 하고, 치료기간 중에는 CBC, 간기능, 갑상선 기능, HCV RNA 정량검사 등을 간격에 맞추어 한다. 또한 치료 후에는 HCV RNA정성 검사를 종료 6개월 후에 하고, 간기능, 갑상선 기능 검사 등을 임상양상에 따라 유동적으로 한다. 19. 페그인터페론의 용량조절 지침 호중구 감소증, 혈소판 감소증, 혈청 ALT상승 등의 부작용의 정도에 따라 단계적으로 감량하거나 중단한다. 투여량을 감량하거나 중단한 이후 용량조절에 이르게 한 이상반응이나 상황이 해결되거나 개선된 경우 다시 원래 용량 혹은 단계적으로 증량 할 수 있다. 그러나 절대호중구 수(ANC)가 750cells/mm3보다 낮은 경우에는 용량을 감량하고, 500cells/mm3보다 낮은 경우에는 투약을 중지하고, ANC가 1,000cells/mm3이상으로 회복시 50%의 용량으로 치료를 다시 시작하고, 호중구 수를 지속적으로 관찰해야 한다. 혈소판수가 50,000cells/mm3보다 낮을때는 50%감량하고 30,000cells/mm3보다 낮을때는 투약을 중지해야 한다. 20. 리바비린의 용량조절 지침 혈색소가 10g/dL미만으로 감소하면 용량을 단계적으로 감량하고 8g/dL미만으로 감소하면 투약을 중지한다. 또한 리바비린 투약을 중지한 환자의 경우에는 남은 치료기간 동안 페그인터페론 단일요법으로 투약을 지속할 있다. 단 빈혈이 회복되면 임상의의 판단에 따라 리바비린을 재투여할 수 있다. 21. 혈청ALT상승에 대한 용량조절 치료전에 비해 ALT상승이 계속되는 경우 일차적으로 투여량을 50%감량한다. 용량을 감량해도 ALT 수치상승이 계속되거나, 빌리루빈 증가 또는 간대상부전의 증거가 동반되는 경우에는 투약을 중지한다. 22. 정상혈청 ALT를 가진 HCV 감염자는 간조직 검사를 시행할 수 있으며, 조직검사상 간질환의 중증도에 따라 치료를 결정할 수 있다. 치료를 할 경우 약에 의한 부작용, 치료에 대한 반응, HCV 유전자형, 동반된 질환의 유무 등을 고려하여 개인별로 결정한다. 23. 급성 C형 간염의 치료시점이나 치료기간에 대한 분명한 제안은 아직 없으나 자연 관해를 위해 급성 발병 이후 2∼4개월 동안 관찰후 치료를 시작하여 적어도 6개월 이상 치료하는 것이 합당하다. 급성 C형 간염치료에서 표준적인 인터페론 단독치료 혹은 페그인터페론을 사용하며 리바비린의 병합사용은 선별적으로 고려되어야 한다. 24. B형과 C형 간염의 중복 감염에서 치료는 아직 확정된바가 없지만 간염의 주된 원인 바이러스를 우선 치료할 것을 권유한다. 25. 심각한 간질환의 가능성이 있는 HIV/HCV중복 감염자에 C형 간염 치료는 반드시 시행되어야 하며, 초기치료는 페그인터페론과 리바비린을 48주간 사용한다. 이때 치료의 부작용이 일어날 가능성이 높으므로 주의깊게 관찰해야 한다. 26. 간이식후 HCV 감염의 치료는 부작용이 흔하므로 주의를 요하며 이식의 경험이 많은 의사의 지휘하에 시행되어야 한다. 항바이러스 치료는 일반적으로 심장, 폐, 신이식을 받은 환자에서는 금기다. 27. 신부전또는 말기 신장질환 환자에서 HCV의 치료 필요성이 높은 경우 인터페론만으로 치료할 수 있으며, 혈액투석 환자에서 페그인터페론 알파 단독요법을 고려하고 부작용을 주의깊게 관찰한다. 특히 신부전 환자에서는 리바비린 치료를 해서는 안된다. 28. 정맥주사 약물 남용자에서 HCV감염의 치료는 본인이 치료를 받기 원하며 면밀한 추적관찰이나 피임을 시행할 의지와 능력이 있다면 가능하다. 또한 지속적인 약물남용에 대한 주의와 이에 따른 정신과적 상담은 만성 C형 간염 치료에 대한 중요한 보조치료다 |