실손보험 청구 전산화를 차질없이 준비하여 금감원.

[슈바 (박병규)]

실손보험 청구 전산화를

차질없이 준비하여

국민 편의를 개선하겠습니다.

24.10.25일 시행 예정인 실손보험 청구 전산화의 차질없는 준비를 위해 금융당국, 보험업계 및 소비자단체와 ｢실손보험 청구 전산화 TF｣ 개최

’23.11.3일 금융위원회는 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회 및 소비자단체와 함께 ｢실손보험 청구 전산화 TF｣ 회의를 개최하였다. 이 자리에서 참석자들은 ’24.10.25일 시행 예정*인 실손보험 청구 전산화가 원활히 시행될 수 있도록 향후 추진 필요사항 등을 논의·점검하였다.

* ｢의료법｣상 의원급 의료기관(병상 30개 미만)과 ｢약사법｣상 약국의 경우, ’25.10.25일부터 시행

<실손보험 청구 전산화 T/F 회의 개요>

• 일시 / 장소 : ’23.11.3일(금) 15:00 / 금융위원회

• 참석자 : (금융당국) 금융위(금융산업국장 주재), 금감원
(보험업계 및 소비자단체) 생명보험협회, 손해보험협회, (사)소비자와함께

현재 보험소비자는 실손보험 청구시, 일일이 서류를 요양기관(병·의원, 약국)에서 발급받아, 서면으로 보험회사에 제출해야 한다. 하지만 실손보험 청구 전산화 시행 이후에는 소비자가 요청하면 요양기관(병·의원, 약국)에서 보험금 청구서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송 가능하다.

이를 통해 고령층·취약계층을 포함한 보험 소비자는 그간 단순 청구 절차 불편 등으로 미청구되었던 소액 보험금 등을 보다 편리하게 청구 가능하다. 또한 의료비 부담이 감소하고, 보험 소비자 권익도 제고될 수 있을 것이다.

실손보험 청구 전산화의 차질없는 운영을 위해서는 30개의 보험회사와 10만여개의 요양기관을 전산으로 연결하는 전산시스템 구축이 필요하다. 참석자들은 전산시스템 구축에 수개월 소요되는 점을 감안하여, 전산시스템 구축을 속도감 있게 진행하는 것이 필요하다고 말했다.

이를 위해 정부·보험업계는 의료계와 적극적으로 협력·논의할 예정이다. 이에 참석자들은 시행령 개정 이전이라도 실손보험 청구 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 협의하는 의료·보험 공동위원회를 구성하고, 전산시스템 구축·운영 업무를 수행하는 전송대행기관을 연내 선정하는 방안에 대해 논의하였다.

또한 국회, 의료·보험업계, 소비자단체 등 다양한 이해관계자와의 오랜 협의를 거쳐 실손보험 청구 전산화를 위한 보험업법 개정이 이루어진 만큼, 참석자들은 ’24.10.25일부터 실손보험 청구 전산화가 차질없이 시행되도록 시행령 등 하위규정을 내년 초 입법예고하고, 향후 추진 필요사항을 철저하게 준비해 나가기로 하였다.

담당 부서 <총괄>	금융위원회 보험과	책임자	과 장	신상훈	(02-2100-2960)
		담당자	사무관	서승리	(02-2100-2962)
담당 부서 ‘	금융감독원 보험감독국	책임자	국 장	문형진	(02-3145-7460)
		담당자	팀 장	황기현	(02-3145-7466)

1. 현재 실손보험 청구 절차 및 개선 사항

□ (현재) 실손보험금 청구를 위해 병·의원·약국을 직접 방문하여 서류(진료비계산서·영수증, 세부내역서 등)를 서면으로 발급받은 후,

ㅇ 해당 서류를 보험회사에 방문하여 제출하거나, 우편·팩스·이메일 등으로 보내야 하므로 무척 불편

□ (개선) ①소비자가 진료를 마친 직후 의료기관에 전송을 요청하거나 ②의료기관 방문 필요 없이 모바일 앱 등으로 병·의원·약국에 청구서류 전송을 요청하면,

ㅇ 병·의원·약국이 청구 서류를 보험회사에 전자적으로 전송

2. 1년에 실손보험 청구는 몇 건이 이루어지나?

□ 실손보험은 약 4,000만명(‘22년말)이 가입하여 연간 1억건 이상보험금 청구가 발생

ㅇ 일일이 서류를 발급받아 서면으로 제출하여야 함에 따라, 절차 불편으로 인한 연간 미청구 금액이 3천억원 수준으로 추정됨*

* 소비자단체 설문조사 결과(‘21년 5월) : 보험금 미청구 이유
① 적은 진료금액(51.3%) ② 증명서류 발급 위한 병원 방문시간 부족(46.6%)
③ 보험회사에 증빙서류 보내기가 귀찮음(23.5%)

3. 실손청구를 하고 싶지 않은 경우에도 무조건 자동청구가 되는지?

보험계약자 등이 원하는 경우, 그 요청에 따라 요양기관이 실손 청구 서류 등을 전산적으로 보험회사에 전송하는 것임(보험업법 §102의6)

ㅇ 소비자가 원하지 않는 경우에는 자동 청구되지 않음

□ 현행과 동일하게 종이서류로 실손보험을 청구하고 싶은 경우, 전산 청구가 아닌 종이서류로 청구 가능

4. 의원과 약국의 경우 시행시기가 왜 이리 늦는건지?

□ 약 9.8만개의 요양기관과 30여개의 보험사 간 전산시스템 구축을 위해서는 준비시간이 필요

ㅇ 개정된「보험업법」은 ①병원(병상 30개 이상) 약 6천개에 대해서는
1년 후에 시행(‘24.10.25일)하되,

ㅇ ②의원·약국 9.2만개(전체 요양기관의 약 93%)에 대해서는
2년 후에 시행(‘25.10.25일)하도록 규정하였음

□ 차질없는 실손 청구 전산화를 위해 전송대행기관을 지정하여 전산 시스템을 구축한 후,

ㅇ 전국 약 9.8만개의 요양기관(병·의원·약국)에 관련 시스템을 연결하고 전산프로그램을 업데이트 하여야 함

ㅇ 특히, 관련 시스템이 일정수준 갖춰진 중·대형 병원을 우선 추진하고, 의원·약국에는 시스템을 새로이 마련하여 연결해야 하므로 단계적으로 추진할 계획

5. 전송대행기관은 어디로 지정할 예정인지?

□ 시행령에 공공성·보안성·전문성 등을 고려하여 전송대행기관을 규정할 계획이나,

ㅇ 청구전산화 시스템 구축에 소요되는 일정 등을 감안하여 가급적 ‘23년말까지 전송대행기관을 확정할 예정임

□ 참고로 금융위는 보험업법 개정시 국회 논의과정에서 의료계가 반대하는 심평원을 전송대행기관으로 지정하지 않고 보험개발원을 염두에 두고 있다는 점을 밝힌 바 있음

□ 앞으로 전송대행기관 최종 확정 과정에서 의료계, 보험업계 등 유관기관과 긴밀히 소통·협의해 나갈 계획

6. 향후 의료계, 보험업계 등과 어떻게 논의할 예정인지?

□ 실손 청구 전산화는 요양기관과 보험회사 간 전산시스템 연결이 필요하므로 이해관계자의 긴밀한 협력 필요

□ 보험업법 개정 과정에서 세부방안에 대해 여러 의견이 개진되었으나, 디지털플랫폼정부위원회, 국회 심의 등의 과정에서 심도있는 논의를 통해 현재 방안*이 마련된 만큼,

* 1) 전송대행기관 지정시 심평원을 제외하고, 공공성·보안성·전문성을 고려하여 기관을 지정하기로 합의

2) 의료·보험업계가 참여하는 위원회를 구성하여 청구 전산시스템 구축·운영에 관한 사항을 논의하기로 함

ㅇ 향후에도 여러 이해관계자들이 국민 편의를 위한 실손 청구 간소화에 적극 협조할 것으로 기대