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표 341-10 갑상선 결절환자에서 갑상선 암종을 시사하는 위험인자 |
1) 머리와 목에 방사선의 조사 병력 2) 나이 <20, 혹은 45세 이상 3) 결절크기 증가 4cm이상 4) 새롭게 발견되거나 커지는 목종괴 5) 남성 6) 갑상선암이나 MEN2의 가족력 7) 성대마비나 쉰목소리 8) 주위 구조물에 고정된 결절 9) 갑상선 주위로 확장되었을때 10) 림프절 침범이 의심될때 11) 요오드 결핍(여포암) |
갑상선암에만 있는 몇몇 양상은 치료를 용이하게 함. 1) 갑상선결절은 쉽게 만져지므로 초기에 발견되고 세침흡인검사로 생검이 가능함. 2) 갑상선이 요오드 음이온을 섭취하는 점을 이용하여 방사성 요오드는 분화갑상선암의 진단(123I)과 치료(131I)에 이용할 수 있음. 3) 갑상선유두암과 갑상선 여포암에서 갑상선글로불린 수치, 갑상선 수질암에서 칼시토닌 수치는 혈청표지자로 이용가능하여 잔류종양이나 재발을 검사하는데 사용함.
표 341-10. 갑상선 신생물의 분류
# 양성 1) 여포상피 선종 - 대여포성(콜로이드성), 정상여포성(단순성), 미세여포성(태아성), 섬유주성(태아성), Hurthle세포변이체(호산성 세포성) |
# 악성 여포 상피세포 1) 분화암종 2) 유두암종 .. 유병률은 80-90% 순수 유두성, 여포 변이성, 미만 경화 변이성, 큰 원주세포 변이성 3) 여포암종 .. 유병률 5-10% 미세 침습성, 심한 침습성, Hurthle세포암종(호산성 세포성), 선암종(insular carcinoma) 4) 미분화(역형성 암종) C세포(칼시토닌-생산) 1) 갑상선 수질암종 ..유병률 10% 미만 산발성, 가족성, MEN2 기타악성종양 1) 림프종 .. 유병률 1-2% 2) 육종 3) 전이 4) 기타 |
갑상선 암 분류
갑상선 종양은 갑상선을 구성하는 여러세포 종류, 즉 갑상선 여포세포, 칼시토닌 생성 C세포, 림프구, 기질과 혈관에서 기원할 뿐 아니라 다른 병소로부터 전이가 발생함. 갑상선 암의 TNM분류
갑상선 암의 병인과 유전적 배경
1) 방사선
갑상선암의 발병기전에 대한 초기연구는 외부상사선 조사가 염색체 파괴를 일으켜 유전자 재배열과 종양억제유전자의 소실을 야기하는 역할에 초점을 맞춤. 과거 여드름이나 흉선, 편도, 아데노이드의 비대를 치료하기 위하여 종격, 얼굴, 머리, 목에 방사선 조사를 사용함. 방사선 노출은 양성과 악성 갑상선 결절의 위험을 증가시키고 다중심암의 발생 및 갑상선 압의 발생 연령이 낮아지는 것과 관련이 있음. 핵 방사성낙진에서 나오는 방사선 역시 갑상선암의 위험성을 증가시킴. 어린이는 성인에 비해 방사선의 효과가 더 취약함. 중요한 점은 131I 치료시 나오는 방사선은 갑상선암 발생위험도를 아주 극소하게 증가시킴.
2) 갑상선 자극호르몬과 성장인자들
많은 분화갑상선암은 갑상선 자극호르몬 수용체를 표현하고 있고 따라서 갑상선자극호르몬에 반응함. 이점은 갑상선암 환자에서 T4를 이용한 갑상선 자극호르몬 억제의 근거가 됨. 또한 갑상선자극호르몬 수용체가 남아있어 갑상선자극호르몬-자극 131I 치료가가능함.
3) 종양유전자와 종양억제유전자
갑상선암은 기원적으로 단일클론에서 발생함. 즉 돌연변이로 인해 우월한 성장을 하게 된 한개의 세포로부터 기원한다는 견해임. 증식 속도의 증가와 더불어 일부 갑상선암은 세포자멸사의 장애가 발생하며, 침습, 혈관신생 및 전이가 촉진되는 특성을 보임. 갑상선 종양의 다양한 유전적 변이에 대해 분석이 시도되었으나 양성에서 악성으로 진행하면서 순차적으로 체세포 돌연변이가 일어난다는 명확한 증거는 없음. 반면에 일부 돌연변이는 갑상선 종양에 비교적 특이적이며, 이중 일부는 조직학적 분류와 상관관계를 보임.
표 341-12. 갑상선 신생물에서 유전적 변이...
더 정리해야...
분화 갑상선암
1) 갑상선 유두암
갑상선유두암(PTC)은 분화갑상선암의 70-90%를 차지하는 가장 흔한 갑상선암의 형태임. 부검시 현미경을 통해 갑상선을 조사하면 25%까지 PTC가 발견되지만 대부분의 병변은 매우 작고, 임상적으로도 중요하지 않음. PTC는 독자적인 세포학적 특징을 가지고 있어 세침흡인 검사 또는 수술후 얻은 조직을 진단하는데 도움을 줌. 이러한 특징으로는 사종체(psammoma body), 큰 핵소체로인해 "orphan-annie" 모양을 보이는 쪼개진 세포핵, 유두묘양의 구조를 형성하는 특징이 있음.
갑상선 유두암은 갑상선 안에서 동시에 여러위치에 발생하는 경향이 있고 갑상선 안에서 국소적으로 침습할 뿐만 아니라 갑상선 피막을 통과해 목에 있는 주변 구조물을 침습하는 경향이 있음. 림프계를 통해 퍼지는 경향이 있으나 혈액성 전이를 통해 폐와 뼈로 전이됨. 비교적 느린 성장속도로 인해 폐전이가 상당히 진행할 동안 거의 증상이 나타나지 않을수도 있음. 림프절 전이가 예후에 미치는 영향에 대해서는 논란이 많음. 갑상선암의 림프절 전이는 잘 견딜 수 있지만 재발과 사망의 위험을 증가시키는 것으로 보이며, 특히 나아가 많은 환자에게 영향을 줌. TNM을 이용한 갑상선 유두암의 병기는 표 341-11에 요약됨.
대부분의 갑상선유두암은 초기에 발견되어(80%이상에서 1기 또는 2기에 진단됨) 예후가 좋아서 생존곡선이 기대 생존곡선과 비슷함. 사망률은 4기(원격전이)에서 매우 증가하지만 이런 환자는 전체의 약 1%정도 밖에 되지 않음. 갑상선유두암의 치료는 아래에 기술함.
2) 갑상선 여포암
갑상선여포암의 발생률은 전세계적으로 다양하며 요오드 부족지역에서 더 흔함. 갑상선 여포암은 세침흡인검사로 진단하기 어려운데 그 이유는 양성과 악성을 구별하는 기준이 혈관, 신경 또는 주위조직의 침범여부로 결정되기 때문임. 갑상선 여포암은 혈행성으로 전이되는 경향이 있으며 뼈, 폐, 중추신경계로 전이됨. 4기에 속하는 환자의 비율이 더 높기 때문에 갑상선 유두암보다 예후가 좋지 않음. 나쁜 예후를 보이는 소견으로는 원격전이, 나이 50세 이상, 원발암의 크기 4cm이상, 조직학적으로 허틀세포형 심한 혈관침범의 존재 등이 있음.
분화 갑상선암 치료
1) 수술
모든 분화갑상선암은 수술로 제거해야 함. 수술은 원병소를 제거할 뿐만 아니라 정확한 조직학적 진단과 병기결정을 가능하게 하는데, 다발성 병변의 경우 흔히 반대편 엽에서 발견됨. 수술 중에 림프절 전이 여부를 확인하여 전이된 림프절을 모두 제거할 수 있음. 1기 질환의 경우 엽절제술과 근전갑상선절제술의 생존률이 비슷하기 때문에 수술범위에 대한 추천이 다양함. 엽절제술은 부갑상선기능저하증과 반회후두신경 손상의 확률이 낮음. 그러나 남은 갑상선 조직때문에 전신 131I 스캔이나 갑상선 글로불린 농도로 추적관찰하는 것은 불가능함. 만일 최종 병기결정이나 다음 추적관찰에서 방사성요오드 스캔 또는 치료가 필요하게 되면 남은 갑상선 조직을 제거하기 위해 수술을 다시 해야 함. 그러므로 거의 모든 환자에서 근전갑상선 절제술이 바람직함. 경험이 충분한 외과의사가 수술할 경우 합병증의 발생율은 받아들일정도고 낮음. 수술후 잔존 갑상선 조직의 방사성 제거가 점차 증가하고 있는데 이는 남아있는 갑상선 암 조직이나 다발성 갑상선암을 파괴할 수 있고, 잔존 정상 또는 종양조직을 제거함으로써 갑상선 글로불린과 방사성 요오드스캔을 장기 추적관찰에 사용할 수 있음.
2) 갑상선 자극호르몬 억제요법
대부분의 종양은 갑상선 자극호르몬에 반응이 유지되고 있기 때문에 레보티록신을 투여하여 갑상선 자극홀몬을 억제하는 방법은 갑상선 암 치료의 주축이 되고 있음. 갑상선호르몬의 억제치료가 명백하게 도움을 주지만 어느정도 억제하는 것이 좋은지 갑상선호르몬의 적절한 농도를 알아보는 전향적인 연구가 없는 상황임. 갑상선 호르몬억제의 합리적 목표는 과도한 갑상선호르몬으로 인해 심방세동 골감소증, 불안 및 기타 갑상선중독의 증상같은 불필요한 부작용을 피하면서 가능한 낮게 유지하는 것임. 재발위험이 낮은 환자에서는 갑상선 자극호르몬이 낮으나 검출되는 정도의 범위(0.1-0.5mIU/L)로 억제하여야 함. 재발 위험이 높거나 전이가 있는 환자는 경증의 갑상선 중독증에 대해 강력한 금기사항이 없다면 갑상선 자극호르몬을 완전히 억제할 필요가 있음. 이런 경우 유리 T4를 같이 측정하여 과도한 치료는 피하도록 해야 함.
3) 방사선 요오드 치료
분화갑상선암은 정상 갑상선 여포세포보다는 덜 하지만 방사성 요오드를 섭취함. 방사성 요오드 섭취는 주로 NIS의 표현에 의해 결정되고, 갑상선 호르몬 수용체가 존재하다면 갑상선 자극호르몬에 의해 촉진됨. 방사능의 잔류시간은 종양의 요오드 포착과 유기화(organification) 같은 분화된 기능이 얼마나 남아있는가에 따라 영향을 받음. 근전갑상선전제술에서도 불구하고 종종 갑상선바닥과 부갑상선 주변에는 갑상선 조직이 여전히 남아있음. 결과적으로 131 I를 치료는 남아있는 정상 갑상선 조직을 제거하고 잔존종양세포를 치료하는데 필요함.
# 적응증
갑상선 암치료에서 치료용량의 방사성 요오드를 사요하는 것에 대해서는 아직 논란이 있음. 그러나 수술 후 갑상선 제거및 알고 있는 잔존 갑상선유두암 또는 갑상선 여포암에 대한 방사성 요오드 치료는 확실히 재발율을 감소시키지만 사망률에는 큰 영향을 주지 않으며 이는 특히 저위험군의 경우에 더 영향이 없음. 저위험군에서는 원발 종양의 크기가 1.5cm미만인 1기 갑상선 유두암의 환자 대부분이 포함됨. 이보다 큰 갑상선유두암, 주변 림프절로 전이된 경우, 갑상선 여포암, 전이의 증가가 있는 경우에는 방사성요오드를 이용한 잔여 갑상선 제거와 치료가 일반적으로 권장됨.
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첫댓글 고맙습니다