대뇌동맥류(I67.1) 진단비, 보험사가 쉽게 주지 않는 이유

[슈바 (박병규)]

[김보겸 변호사 칼럼] 대뇌동맥류(I67.1) 진단비, 보험사가 쉽게 주지 않는 이유

김보겸 변호사

[미디어파인 전문칼럼] 건강검진을 받으러 갔다가 뜻밖의 결과를 듣게 되는 사람들이 있다. “뇌혈관 일부가 꽈리처럼 부풀어 있습니다. 대뇌동맥류로 보입니다.” 환자는 놀라고, 가족은 불안하다. 하지만 다행히 아직 파열되지 않았다는 설명이 이어진다. 그 순간 드는 생각은 한 가지다. “보험금 청구는 가능할까?” 그러나 보험사의 답변은 대부분 차갑다. “보상 대상 아님.”

파열되지 않은 대뇌동맥류는 질병분류코드 I67.1로 명확히 자리 잡고 있다. 뇌혈관질환 진단비 보장의 대상이 분명히 될 수 있음에도, 보험사는 늘 의문을 제기한다. 동맥류 크기가 너무 작다, 영상검사만으로는 확정하기 어렵다, 혹은 누두부와 같은 단순 확장일 수 있다는 것이다. 심지어 진단서에 분명히 코드가 기재되어 있어도 “추정 소견”이라는 이유로 지급을 거절한다.

보험사의 논리는 겉보기에 그럴듯하다. 하지만 약관은 다르게 말한다. 뇌혈관질환 진단비 특약은 CT, MRI, MRA, 뇌혈관조영술 등 다양한 검사 결과를 근거로 전문의가 진단했을 경우 지급한다고 규정하고 있다. 검사 방법을 제한하지 않았고, 크기의 기준도 정하지 않았다. 결국 보험사가 주장하는 “불확실성”은 약관에 없는 조건을 임의로 덧붙이는 것에 불과하다.

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의학적으로도 ‘작다’는 이유가 지급 거절의 근거가 될 수 없다. 최근 연구에 따르면 2mm 이하 동맥류조차 파열 사례가 보고되고 있으며, 혈관의 위치나 형태에 따라 위험성은 달라진다. 즉, 크기만으로 질병을 부정할 수 없다는 것이다. 또한 MRI·MRA만으로도 뇌동맥류 진단은 충분히 가능하며, 뇌혈관조영술은 선택적 보완검사일 뿐 필수 기준은 아니다. 그럼에도 보험사는 소비자에게 조영술을 강요하고, 시행하지 않았다는 이유로 보상을 미루곤 한다.

결국 문제는 해석이 아니라 입증이다. 환자가 받은 영상자료, 진단서에 기재된 코드, 주치의 소견서, 그리고 추적검사 결과까지 일관되게 모아 제출해야 한다. 특히 초기에 ‘의증(r/o aneurysm)’으로 기록됐다가 후속검사에서 확정된 경우라면, 그 과정이 고스란히 담긴 진료기록은 강력한 무기가 된다. 보험사의 단편적 논리보다 훨씬 설득력 있는 객관적 근거가 되기 때문이다.

보험금 분쟁에서 마지막으로 등장하는 것은 ‘의료자문’이다. 대부분 보험사 주도로 진행되며, 결과는 보험사 입장을 뒷받침하는 경우가 많다. 소비자가 이에 대응할 수 있는 방법은 주치의의 구체적 소견과 외부 전문가의 독립된 자문을 준비하는 것이다. 보험사의 자문이 전부가 아니라는 점, 그리고 법원은 그것을 절대적인 증거로 보지 않는다는 점을 명심해야 한다.

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• 🧠 대뇌동맥류(I67.1) → 파열 전이라도 영상검사와 전문의 진단 시 뇌혈관질환 진단비 보장 대상

• 🚫 보험사 거절 논리 → “작다·추정 소견·조영술 미시행” 등 약관에 없는 조건 추가

• 📑 소비자 대응 → 진단서 코드, 영상자료, 주치의 소견, 추적검사 기록 등 객관적 근거 확보 필요

• ⚖️ 의료자문은 보험사 편향 가능성 → 독립적 전문가 의견·주치의 구체 소견으로 반박해야

• 📌 핵심: 보험은 이름이 아니라 기록에 반응, 입증 책임을 전략적으로 준비해야 권리 보장

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