chapter 13. 최종정리.....

[김세진....?]

chapter 13. 전체적으로 정리한 것입니다.

CHAPTER 13. Activties Daily Living

KEY TERMS
activties daily living 일상생활활동
instrumental activities of daily living 수단적 일상생활활동
top-down approach 상위하달식 접근
bottom-up approach 하위상달식 접근
maximal level of independence 독립성의 최고 단계
levels of independence 독립성의 단계들
home assessment 접근가능성
medication management 약물 관리
backward chaining 역연쇄
assistive technology 보조 기술


1. 일상생활활동과 수단적 일상생활 활동의 정의( Definitions of ADL and I-ADL)

일상활동은 일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 두 가지 영역으로 분류할 수 있다. 일상생활활동은 기본적인 기술을 요구하지만, 수단적 일상생활활동은 보다 진보된 해결능력, 사회적 기술과 더불어 복잡한 환경적 상호작용을 요구한다. 일상생활활동의 과제에는 이동성, 자아관리 의사소통, 환경적기구와 장비의 관리, 성적 표현 등이 포함된다. 수단적 일상생활활동 과제에는 가정관리와 지역사회 생활 기술이 포함된다. 작업수행 모델에서 가정관리는 일과 생산활동과 함께 분류되어진다.

2. 수행 영역의 평가(Eval‎uation of Performance Areas)

수행기술의 총괄적인 평가에는 ;
(1) 일상생활활동 또는 자기관리
(2) 일과 생산적인 활동
(3) 놀이와 여가활동에서 환자가 가지고 있는 능력과 제한을 평가하는 것이 포함된다.
작업치료사의 역할은 일상의 기초가 되는 이러한 일상과제들의 수행기술을 촉진시키는 것이다.
치료사는 환자의 작업력과 흥미를 이해하기 위해 ;
(1) 상위하달식 접근법(top-down): 일일 또는 주간 스케줄, 활동윤곽, 흥미검사, 또는 작업 역할력의 히스토리를 포함할 수 있다. 흥미검사와 작업 역할력은 정신과 환자들을 위하여 개발되었으나 신체적 장애를 가진 환자들에게도 사용할 수 있도록 변형되었다.
(2) 하위상달식 접근법(bottom-up): 특정한 수행구성요소에서 문제를 찾아내는데 초점이 맞춰져 있다.이 접근법은 수행요소 부족이 어떻게 환자의 작업수행에 영향을 주는지 찾아내는 것에는 실패할 수 있다.

3. 일상생활 활동과 수단적 일상생활활동의 평가와 훈련에서 고려할 요인
(Considerations in ADL and I-ADL eval‎uation and training)

일상생활활동과 수단적 일상생활활동 평가에는 수행평가, 수행요소 평가, 그리고 심리적 물리적 환경을 포함한다. 근력, 관절가동범위, 협응능력, 감각, 균형과 같은 신체적 요소에 관한 평가는 일상생활활동 수행의 가능성 및 손상 정도와 특별한 도구에 대한 필요성을 결정한다. 지각과 인지기능은 일상생활활동 기술들을 배우기 위한 가능성을 결정한다. 작업치료사는 비교적 구체적이고 객관적인 평가에 더하여 자조활동, 환자의 역할, 가족의 도움, 그리고 독립성과 관계되는 환자의 문화와 가치, 윤리에 관하여 알아야 한다. 환자의 가치와 환자의 동료그룹, 문화는 일상생활활동 프로그램에서 목표와 초기활동을 선택할 때 중요한 고려사항이 될 수 있다. 환자의 일상에서 시간과 에너지의 요구에 대한 활동의 균형은 많은 일상생활활동을 독립적으로 수행하는 것에 영향을 줄 수 있다. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동 훈련 프로그램의 궁극적인 목표는 환자와 가족이 작업치료사로부터 필요한 치료를 받아서 생활의 변화에 적응하는 법을 습득하게 하는 것이다.
독립성을 높게 평가하는 환자는 최대 수준의 독립성을 성취하는 것이 목표가 될 수 있다. 환자에 따라 독립성의 정도에는 차이가 있다는 것을 아는 것은 중요하다. 말초신경 마비로 인하여 한쪽 팔에 약간의 근력 약화를 가진 환자의 경우 일상생활활동에서의 완전한 독립성은 가능할 것이다. 반면 경추손상으로 인한 사지마비 환자의 경우 식사하기, 구경관리, 의사소통 활동을 도구와 타인의 도움과 함께 하는 것이 최대의 독립성이 될 것이다.

4. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 평가(ADL and I-ADL assessment)

평가는 문제제시와 수행활동 선택의 안내를 위한 체크리스트를 사용하는 면담으로 시작된다.
여러 종류의 일상생활활동, 수단적 일상생활활동의 체크리스트와 표준화된 테스트가 준비되어 있다. 표준화된 검사도구의 사용은 더욱 객관적인 평가를 보증하고 평가의 표준 의미를 제공하게 된다. 표준화된 평가도구는 후에 재평가에 사용될 수 있고 몇몇 평가는 일반 그룹과의 비교를 할 수 있게 해준다. Asher는 평가에 알맞은 도구를 선택하는데 도움을 주는 평가도구의 주석을 만들었다. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 표준화된 몇몇 평가는 표13-1에 나와있다.

표13-1. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 표준화된 평가의 예
일상생활활동의 평가 - klein-Bell ADL Scale
수단적일상생활활동 평가 -Motor와 Process기술 평가(AMPS) - 주방 과제 평가 (KTA)
일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 측정 - 캐나다 작업 수행 측정(COPM)
Kohlman생활 기술 평가(KELS)


1) 일반적 과정(General procedure)

환자의 신체적, 심리적, 그리고 환경적 자료에 대한 정보가 모아졌을 때, 일상생활활동 평가 또는 훈련의 가능성은 작업치료사가 환자와 주치의, 재활팀의 다른 전문인들과 한께 구체적으로 결정한다. 면담은 수행의 관찰을 통하여 평가에 대한 앞으로의 필요를 결정하기 위한 판별도구로서 제공된다. 치료사는 일상생활활동과 수단적 일상생활활동의 체크리스트에서 상대적으로 쉽고 안전한 과제를 고르고 안전성 측정을 포함하는 더욱 어렵고 복잡한 아이템으로 진행시키는 것이 좋다.

2) 일상생활활동 평가의 결과 기록(Recording results of ADL assessment)

면담과 수행평가 동안 치료사는 체크리스트에 알맞게 표시한다. 만약 표준화된 평가가 사용되어 졌다면 그 평가를 위한 확인된 표준 용어를 수행의 설명과 측정을 위해 사용한다. 표준화되지 않은 테스트는 자기관리, 가정관리, 이동, 가정 환경 평가 등을 위한 별도의 체크리스트를 포함할 수 있다. 독립단계 설정에서 합의를 본 수행 등급은 일상생활활동 체크리스트에 표시하기 위하여 사용되어진다. 다음에서 제시하는 것은 일반적인 영역과 정의이다.

① 독립(independence): 정상적이거나 거의 정상적인 속도에서 보조도구를 사용하거나 사용하지 않고, 암시, 감독, 또는 도움 없이 활동 또는 활동들을 수행할 수 있다.
② 감독(Supervision): 혼자 활동을 수행할 수 있으나 안전을 위하여 누군가를 필요로 한다.
③ 최소의 도움(Minimal assistance): 감독, 암시, 또는 20%이하의 신체적 도움을 필요로 한다.
④ 중간 정도의 도움(Moderate assistance): 감독, 암시 또는 50%의 신체적 도움을 필요로 한다
⑤ 최대의 도움(Maximal assistance): 감독, 암시 또는 50%∼80%의 신체적 도움을 필요로 한다
⑥ 의존(Dependence): 거의 독립적으로 수행하지 못하거나 활동의 한 단계 또는 두 단계를 수행하며, 쉽게 피로함을 느끼고 매우 천천히 수행하며, 식사하기와 같은 기초적인 기술을 수행하기 위하여 정밀한 도구와 기구를 필요로 하며, 80% 이상의 신체적 도움을 필요로 한다.
이러한 정의는 광범위하게 사용되며 일반적인 것이다. 이것은 특정 기관의 접근과 프로그램 계획에 적합하게 변형 할 수 있다.

5. 수단적 일상생활 활동(instrumental activities of daily living)

1) 가정관리 평가 (Home Management Assessment)

가정관리 과제는 자기관리과제와 유사하게 평가한다. 우선적으로 가정에 대한 서술과 이전과 현재의 가정관리에 대한 책임에 관한 정보를 얻기 위하여 환자와 면담을 한다. 면담과정을 통하여 확실하게 알 수 있는 가정관리 과제들은 환자가 수행하기 좋아할 뿐 아니라 가정으로 돌아가서 활동을 수행하기 위해 필요한 능력에 관하여 질문할 것이다. 환자에게 활동 목록에서 각각의 과제를 실행할 능력이 있는지를 물어봐야 할 것이다.

2) 가정 평가 (Home Assessment)

치료기관에서 퇴원할 때 예상되어지며 가정평가는 생활 환경에서 최대의 독립성을 촉진시키기 위하여 수행되어야 한다. 이상적인 가정평가는 물리치료사와 작업치료사가 함께 환자와 가족들이 있을 때 집을 방문하여 수행하는 것이다. 치료사는 환자와 가족의 기대를 결정하고, 가정과 지역사회에서 환자의 역할을 가정할 수 있도록 환자와 가족구성원과 면담한다. 가정방문을 위한 충분한 시간을 계획하여 환자가 요구하는 이동과 기동성 기숙을 보여줄 수 있도록 해야 한다.
치료사는 집을 방문하기 전에 설명하지 않았다면 가정 평가의 목적과 과정을 설명하는 것으로 평가를 시작한다. 다음으로 환자는 기동성과 이동 기술, 기본적인 자기관리와 가정관리 과제를 보여주게 된다. 수행평가 동안 치료사는 안전 요인들, 기동성과 수행의 편의, 그리고 환경에 의해 부과되는 제한점들을 관찰한다. 평가의 마지막에 치료사는 문제 목록을 작성하고, 수정을 제안하며, 그리고 안전도구와 보조도구를 추가한다. 가장 공통적인 변화들은 아래와 같다.

1. 집 출입구에 경사로 또는 레일 설치
2. 작은 양탄자 , 필요 없는 가구, 장식품 제거
3. 문턱 제거
4. 화자실과 욕조 주위에 안전을 위한 손잡이 설치
5. 의자차가 다닐 수 있도록 가구의 재배치
6. 주방 찬장의 재정리
7. 옷장의 옷걸이 낮추기
가정 평가가 끝나면, 치료사는 집에서 환자의 수행을 설명하고 형식에 맞춰 정보를 요약하는 보고서를 쓴다. 보고서는 환경적 장애와 환자의 기능적 제한들의 요약으로 결론을 내린다. 치료사는 적용할 수 있다면, 가정환경 또는 집에 남아 있거나 스스로 관리하는 환경으로, 퇴원하는 환자의 가능성을 고려하여 권장사항을 제시하는 것이 좋다. 안전하고 독립적으로 집으로 돌아갈 수 있는 환자의 능력에 관하여 의문이 있다면, 집으로 돌아가기 위해 필요한 환자의 기능적 기술을 제시한 평가 요약을 첨가한다.

3) 돈과 경제 관리(Money and financial management)

환자가 독립적으로 돈과 경제적 측면의 관리를 다시 하려면, 이러한 기술이 실행될 수 있는지에 대한 정확한 인지, 지각 기능 평가를 한다. 신체적 제한이 있다면, 변형된 필기도구를 제시하여 경제관리의 측면에서 장부를 사용 할 수 있도록 돕는다.

4) 지역사회 기동성(Community mobility)

어떤 환자들은 운전할 수 있는 그리고 자신의 자동차를 변형하거나 변형된 차를 구입할 수 있는 기회가 있다. 이러한 기회를 가지지 못한 환자들은 대중 교통수단을 사용하거나 걸어서 또는 의자차로 지역사회로 나가는 방법을 배워야만 한다. 이 경우에 작업치료사는 환자가 지역사회 안에서 독립적이고 안전할 수 있도록 환자의 신체적, 지각적, 인지적, 그리고 사회적 능력을 평가하여야 한다. 고려되어야 할 신체적 능력은 (1) 지역사회에서 피로감 없이 이동하기 위한 지구력을 가지고 있는지 아닌지, (2) 가정 환경 안에서 필요로 하는 보행기, 지팡이, 목발 또는 의자차를 사용하는 기술과 이동을 독립적으로 할 수 있는지 없는지의 여부이다. 이러한 기술에는 울퉁불퉁한 도로, 가두, 그리고 언덕과 길을 건너는 것을 포함한다. 지역사회 기동성을 고려하기 전에 평가되어야 하는 기술들은 (1) 어떻게 돈을 사용하고, (2) 의자차나 보행기에서 어떤 방법으로 물건을 나르고, (3) 공중 화장실에서 어떻게 대소변을 처리하는 가이다.
인지적 기술은 환자에게 지리적 지남력을 요구한다. 장애를 새롭게 가졌다면, 제한에 대하여 지역사회에서 새로운 사회기술을 개발하여야 한다. 치료사는 환자의 지역사회 환경 또는 평가하여야 한다. 지역사회 교통수단으로의 접근 용이성이 고려되어져야 한다. 지역사회 기동성은 작업치료사와 환자에 의해 재계획 하는 것, 환자 능력의 정확한 평가 그리고 당면 가능한 신체적, 인지적, 사회적 장애물에 관한 지식을 요구한다. Amstrong 과 Lauzen이 제시한 훌륭한 자료인 지역사회 통합 프로그램은 지역사회 생활 기술 프로그램을 정립하기 위한 실제적인 치료 지침서를 제공한다. 가정과 지역사회 안에서 상호 협력하는 확장된 삶의 과제를 환자에게 허용하기 때문에 지역 사회 기동성에서 독립성을 확립하는 것은 가치있는 투자이다.

5) 약물관리 및 건강유지(Medication management and health maintenance)

약물관리 및 건강유지에는 의학적 상태를 이해하는 환자의 능력과 건강을 유지하기 위해 결정을 내리는 것이 포함된다. 약물치료의 실제적인 측면에는 약을 복용하는 능력, 의사에게 연락해야 할 때를 아는 능력, 그리고 병원 예약 방법을 아는 능력이 포함된다. 이러한 활동을 수행하기 위한 환자의 능력평가는 작업치료사가 독립적으로 수행하기보다는 의사나 간호사 같은 다른 팀원이 참여할 수 있다. 수행요소는 각 과제에서 요구되는 가벼운 기술에서 평가되어야 한다. 작업치료 평가는 환자가 독립적으로 되기 위해 변형할 필요가 있는 과제를 결정하는 것에 도움을 줄 수 있다. 건강관리는 환자가 모든 건강관리 팀에게 하나의 토론과제이다. 작업치료사는 건강관리와 관계된 문제들을 확인하고 해결을 도울 수 있는 일상생활활동과 수단적 일상생활활동 평가 범위에 있기 때문에 중요한 역할을 한다.

6. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동 훈련(ADL and I-ADL training)

만약 평가 후 일상생활활동과 수단적 일상생활활동 훈련이 시작되어야 한다고 결정되었다면, 평가와 환자의 우선순위, 독립성의 가능성을 기초로 적합한 장·단기 목표를 설정하는 것이 중요하다. 자기관리 활동 훈련은 식사하기, 신변처리, 대·소변 조절, 이동 기술, 대·소변 처리, 옷 벗기, 옷 입기 그리고 목욕하기 등의 순서에 따른다. 이러한 순서는 아동의 자기관리 독립성의 정상발달을 기초로 하였다. 이것은 좋은 지침을 제시하지만, 환자의 특별한 장애와 능력, 제한, 개인적 순위를 조절하기 위하여 변경할 수 있다. 일상생활활동과 수단적 일상생활활동 훈련 프로그램은 몇 개의 단순한 과제로 시작하여 과제의 수와 복잡성을 점진적으로 증가시키는 등급을 사용한다. 훈련은 보조도구를 사용하거나 하지 않으며 의존에서 도움, 감독, 독립으로 진행된다. 등급의 정도는 환자의 회복 가능성, 인내력, 기술, 동기부여에 따라 다르다.

1) 일상생활활동을 가르치는 방법(Methods of teaching ADL)

치료사는 일상생활활동 수행을 가르치는 방법을 각 환자의 학습유형과 능력에 맞추어야 한다. 지각력의 문제, 기억력의 문제, 구체적인 지시에 따르기 어려운 환자는 1:1 접근방법, 성공적으로 수행하였을 경우 도움의 양을 점진적으로 줄이는 방법을 사용할 수 있다. 움직이고, 옷을 입고, 목욕을 하고, 자세를 취하는 것을 도와 줄 때 신체 부분을 만지는 것과 과제 또는 단계를 수행하기 위해 요구되어지는 신체 부분의 수동적 움직임과 과제를 통한 부드러운 도수적 안내방법은 촉각과 운동감각을 제시하는 데 도움을 준다. 이러한 기술은 환자에게 가장맞는 학습의 방법에 따라 증가 시킬수도 있고 시범과 구두 지시를 대체할 수 있다. 과제는 시간이 있고, 환자가 신체적, 감정적 지구력이 허락한다면 같은 훈련시간에 여러 번 반복적으로 할 수 있고 아니면 필요한 기술의 단계나 회복이 된 후에 반복한다.
일상생활활동 기술을 가르치는 "backward chaining" 과정이 사용될 수 있다. 이 과정은 치료사의 적은 도움과 환자의 성공적인 수행, 마지막 단계에서 처음 단계까지, 독립적으로 계속된다. 이 방법은 뇌손상 환자의 훈련에 특히 유용하다. 일상생활활동 훈련을 시작하기 전에, 치료사는 최대한의 편리함과 안전을 위하여 적절한 공간과 도구, 재료, 가구를 준비하여야 한다. 치료사는 환자가 기술적으로 과제를 기대하는 것처럼 수행 할 수 있어야 한다. 활동의 준비는 환자에게 제시한 후에, 대부분 하나 이상의 지시 방법으로, 시범, 그리고 구두 지시로 더 쉽게 설명한다. 그 후 환자는 치료사와 함께 또는 시범 후 즉시, 어느 정도의 감독과 필요한 도움으로 활동을 수행한다.
마지막 단계에서 환자가 하나 또는 더 많은 과제를 배웠다면, 독립적으로 과제를 수행해보라고 요구한다. 치료사는 과정에서의 수행진전을 표시해야 하고 나중에 적절한 수행을 체크하기 위하여 조절하며 간병인, 보호자, 또는 돌보는 가족구성원과 함께 배운 것을 수행하게 한다.

2) 일상생활활동 수행의 진적기록(Recording progress in ADL performance)

초기 평가에서 수행 정도를 기록하기 위하여 사용한 일상생활활동 체크리스트는 훈련과정에서 재평가의 결과와 능력에서의 변화를 기록하기 위해 한 칸 이상의 여백을 가지고 있다. 만약, 표준화된 평가가 초기 평가에 사용된다면 환자가 만든 진전의 단계를 찾아내는 재평가의 진행을 위해 사용 되야 할 것이다. 진전정도는 보통 의무기록지에 요약하여 기록한다. 앞으로의 독립성에 대한 가능성, 태도, 일상생활활동 훈련에 대한 동기, 그리고 일상생활활동 프로그램에 대한 앞으로의 목표 또한 추정하여 요약한다.

3) 보조적기술 및 적용가능 도구(Assistive technology and adaptive equipment)

보조적 기술은 환자의 기능적인 능력을 향상시키기 위하여 사용하는 도구로 상업적으로 구입한 것이나 변형된 어떤 아이템, 도구, 시스템 제품으로 정의될 수 있다. 이것은 미국 기술적 도움법 일반법 100-47에 제시된 정의이다. 보조기술, 보조적 도구, 보조기구라는 용어는 직업간에 서로 교환해가며 사용할 수 있다. 보조적 도구는 신체적 제한, 안정보장, 관절의 손상 예방을 위한 것으로 사용할 수 있다. 보조적 도구를 추천하기에 앞서 작업치료사는 환자의 기능적 문제점과 그원인의 평가를 통하여 조사해야 한다. 작업치료사는 보조적 도구를 제시하기 전에 먼저 실제적인 해답을 찾아보아야 할 것이다. 적용가능 보조기구를 선택할 때 고려해야 할 요인은 장애가 오랫동안 또는 짧은 기간 지속되어 왔는지, 환자가 기구에 대하여 받아들이는 정도, 도구에 대한 환자의 편안함, 그리고 도구를 유지하기 위한 비용 등이다.

7. 특별한 일상생활활동 기술(Specific ADL techniques)

다양한 상황에서 특정 일상생활 문제를 특정한 기술을 사용하여 풀어내는 것은 불가능하다. 때때로 작업치료사는 여러 가지 방법 또는 보조도구를 찾아서 문제를 해결하려고 한다. 이런 것들은 환자가 특정 활동을 해날 수 있게 하기 위한 특정한 도구, 방법, 부목, 기구를 치료사가 디자인하기 위하여 필요하다. 환자는 신체적 제한이 자신 삶의 일부분이기 때문에 치료사에게 종종 좋은 방법들을 제시한다. 다음 기술들의 요약 목적은 장애의 특정 분류에 따른 일상생활활동 문제들을 어떻게 해결하여야 하는가에 관한 일반적인 아이디어를 제시하기 위한 것이다. 초점은 활동 실행, 환경 변형의 방법, 또는 보조기술의 사용을 포함한 보충 전략에 맞추어져 있다. 만약 환자의 특정 문제가 향상될 가능성이 있다면 교정을 포함한 치료가 고려되어져야 한다. 일상생활활동 방법에서의 더욱 특별한 소개는 이 장의 끝에 있는 참고문헌에 제시하였다.

1) 제한된 관절가동범위 또는 근력을 가진 사람을 위한 일상생활활동
(ADL for the person with limited ROM or strength)

제한된 관절가동범위를 가진 사람에 있어 주요 문제는 환경적 적용과 보조 도구를 사용하여 뻗기의 부족과 관절 탈선을 보상하려는 것이다. 근력이 부족한 사람은 보상하기 위한 그리고 에너지를 보존하기 위한 기술들 또는 같은 종류의 도구들을 필요로 할 것이다.
① 하지 옷 입기 활동(Lower extremity dressing activities)
② 상지 옷 입기 활동(Upper extremity dressing activities)
③ 식사활동(Eating activities)
④ 위생과 신변처리 활동(Hygiene and grooming activities)
⑤ 의사 소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adaptations)
⑥ 기동성과 이동 기술(Mobility and transfer skills)
근력의 약화가 없는 상태에서 관절가동범위에 제한을 가진 환자는 보조도구에 의해 도움 받을 수 있다.
⑦ 가정 관리 활동(Home management activities)
가정 관리 활동은 환경적인 적용, 보조도구, 에너지 보존방법들, 그리고 일 단순화 등의 다양한 방법들에 의해 촉진되어 진다. 관절 보호원리는 류머티즘성 관절염을 가진 환자들에게 기본이 된다.

2) 협응 능력 문제를 가진 환자의 일상생활 활동(ADL for the person with incoordination)

진전, 운동실조, 무정위성 또는 choreiform(무도병 모양의) 움직임의 형태로 나타나는 협응장애는 파킨슨씨병, 다발성 경화증, 뇌성마비, 그리고 두부손상과 같은 중추신경계의 다양한 손상의 결과로 나타난다. 일상생활활동 수행에 수반되는 중요한 문제들은 보행의 안전과 적절한 안정성, 신체부분, 그리고 과제를 완결하기 위한 물건들이다. 움직임의 협응장애 정도는 피로, 감정적 요인, 그리고 공포에 의하여 영향을 받는다. 환자들에게 수행에 영향을 주고 협응장애를 증가시킬 수 있는 피로와 불안을 피하기 위하여 일하는 속도와 안전한 방법에 따라 정확한 에너지 보존 방법과 일 단순화 방법들을 가르쳐야 한다. 팔을 고정시키는 것은 협응 장애를 약간 줄여주고 환자가 도움 없이 섬세한 움직임을 성취하게 해준다. 모든 일상생활 활동 과제에 사용될 수 있는 기술은 상지의 고정이다. 이 기술은 카운터나 식탁위에 팔꿈치를 받치고 팔꿈치를 기준으로 활동에서 앞쪽 팔과 손목을 그리고 손만 상용함으로써 성취할 수 있다. 근육약화는 협응 능력문제의 환자에게서 별로 중요한 장애는 아니며 무거운 도구로 물건을 고정시키는 것을 도울 수 있다. 무게는 환자의 팔에 부착하여 운동 실조를 줄여주거나 사용하는 도구를 들 때 사용 할 수 있다.

① 옷 입기 활동(Dressing activities)
균형의 문제를 없애기 위해서 환자는 침대 위 또는 의자차, 팔 버팀대가 있는 의자에 앉아서 옷을 입는 연습을 해야 한다.
② 식사 활동(Eating activities)
협응능력 문제의 환자에게 식사는 어려운 일이다. 식사 조절의 분재는 환자를 좌절시킬 뿐만 아니라 부끄러움을 유발시킬 수 있고 사회에서 거부감을 일으킬 수도 있다. 그러므로 먹는 것을 안전하게, 즐겁게, 그리고 가능하면 적절하게 하는 것이 중요하다.
③ 위생과 신변처리(Hygiene and grooming activities)
④ 의사소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adaptations)
⑤ 기동성과 이동(Mobility and transfers)
협응장애를 가진 환자들은 협응장애의 유형과 정도에 따라 다양한 보행보조도구를 사용한다. 퇴행성 질환인 경우 환자에게 보행보조도구를 받아들이도록 보조 도구에 대한 필요를 인식시켜야 한다. 이 문제는 어떤 사람에게 지팡이에서 목발, 보행기, 그리고 마지막으로 의자차까지 점진적으로 접근한다는 의미이다.
⑥ 가정 관리 활동(Home management activities)
(1) 어떤 활동을 안전하게 수행하는지, (2) 변형 또는 적용한다면 어떤 활동을 안전하게 수행하는지, 그리고 (3) 어떤 활동을 적절하고 안전하게 수행할 수 없는지 그리고 누군가의 도움이 필요한지를 알아보기 위하여 가사 활동 수행에 대하여 주의 깊게 평가하는 것은 작업치료사에게 중요하다. 가장 중요한 문제는 떨어뜨리는 사고를 예방하기 위하여 음식과 도구들을 고정하는 것과 손을 다치고, 화상을 입고, 전기 쇼크, 넘어지는 것을 예방하기 위하여 기구, 냄비, 팬, 그리고 가사도구들을 안전하게 다루는 것이다.

3) 편 마비 환자 또는 한쪽 상지만을 사용하는 환자를 위한 일상생활 활동
(ADL for the person with hemiplegia or use of only one upper extremity)

편 마비 환자, 한쪽 상지 절단 환자, 뼈가 골절되거나 화상 등으로 임시장애가 생긴 환자, 말초신경손상으로 한쪽 상지의 기능에 문제를 가진 환자에게 일상생활활동을 할 때에 적용하기 위한 제시들이다. 편 마비 환자는, 특별한 방법의 교육이 필요하다. 많은 환자들은 한 손으로 무엇을 할 때 정형외과 수술을 받거나 하위운동신경손상 환자들보다 학습에 더 어려움을 갖는다. 왜냐하면, 몸통은 다리와 팔을 포함하고 있으므로 보행과 중심을 잡는데 어려움이 생길 수 있기 때문이다. 감각, 지각, 인지와 언어장애는 약한 정도에서부터 심한 정도까지 나타날 수 있다. 이러한 장애는 학습과 수행능력을 배우고 유지하는 능력에 영향을 끼친다. 마지막으로 운동신경장애는 새로운 운동기술을 배우고 옛날 것을 기억할 수 있는 잠재력이 있는 편 마비 그룹에서 종종 나타난다. 그러므로 정상 인지력과 지각력을 가진 환자와 한쪽 상지만 사용하는 환자가 기술을 빠르고 쉽게 익힐 수 있다. 편 마비 환자의 일상생활 활동 수행의 잠재력을 알아내고 습득을 촉진시킬 수 있는 적당한 교육방법을 찾아내기 위하여 감각, 지각, 인지 장애를 평가해야 한다. 한 손을 사용하는 사람의 주요 문제는 정상적인 역할 수행을 위하여 비 우세 팔로 보상하기 위하여 일의 속도와 민첩성, 고정능력이 감소하는 것이다. 편 마비 주요 문제는 균형과 감각, 지각, 그리고 인지 손상과 관련된 문제이다.

① 옷 입기 활동(Dressing activities)
만약 균형이 문제라면, 잠겨진 의자차 또는 튼튼한 팔걸이 의자에 앉아서 옷을 입고 벗도록 한다. 옷은 쉽게 닿을 수 있는 곳에 둔다. 긴 reacher는 옷을 입고 벗는 활동에 도움을 줄 수 있다. 보조도구들은 옷을 입고 벗는 활동과 일상생활활동 동안 적게 사용한다. 보충 기술이 있다면 더 좋다. 일반적인 규칙은 옷을 입을 때 손상된 쪽 팔 또는 다리를 먼저 사용한다. 옷을 벗을 때는 손상되지 않은 쪽을 먼저 사용한다.
② 식사활동(Eating activities)
한 손을 사용하는 사람들의 주요 문제는 고기를 자를 때 포크와 칼을 동시에 다루는 것이다. 이 문제는 고기와 다른 음식을 자를 때 흔들 칼을 사용함으로써 해결 될 수 있다. 이것은 앞뒤로 자르는 대신에 흔드는 것으로 잘려진다. 작업치료사는 한손을 사용하여 고기를 자르는 것이 새로운 운동 유형을 배우는 것이라는 것을 항상 유념하여야 한다. 이 기술은 편마비와 실행증을 가진 환자들에게는 어려울 것이다.
③ 위생과 신변처리 활동(Hygiene and grooming activities)
한 손 또는 신체 한 측을 사용하여 할 수 있는 위생과 몸치장 활동들은 보조 도구들과 다른 방법들을 사용하는 것이다. 안전면도기 보다는 전기면도기를 사용하는 것 등이 있다.
④ 의사소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adaptations)
⑤ 기동성과 이동 (Mobility and transfers)
편마비의 환자의 이동기술에 대한 원리는 14장에서 알아본다.
⑥ 가정관리 활동(Home management activities)
많은 보조도구들은 가정관리 활동을 촉진하기 위하여 사용한다.

4) 하지마비 환자의 일상생활활동(ADL for the person with paraplegia)

의자차를 사용해야 하는 환자는 서서 그리고 걷는 사람들을 위해 만들어진 환경에서 적용하기 위한, 앉은 자세에서 일상생활활동을 수행하기 위한 물건을 운반하기 위한 방법을 찾아야 한다. 정상적인 상지기능이 있어서 의자차 사용자는 독립적으로 수행할 수 있다. 안정된 척추를 가지고 있고 운동의 주의점을 명확히 인식하여야 한다.

① 옷 입기 활동(Dressing activities)
의자차 사용자는 다음 순서에 따라 옷을 입을 것을 추천한다. 스타킹, 속옷, 보조기 바지, 구두, 셔츠 또는 원피스
② 식사 활동(Eating activities)
식사 활동은 의자차에 앉아서 생활하는 양팔 기능이 전상인 환자에게는 큰 문제가 없을 것인가. 식탁 근처에 앉는 것이 가능하도록 팔걸이 의자와 돌아가는 발판이 달린 의자차가 권장된다.
③ 위생과 신변처리 (Hygiene and grooming)
얼굴과 치아의 위생과 팔, 상체 관리는 문제가 없다. 서랍에서 수건, 목욕 수건, 화장품, 방취제, 면도기구 등을 꺼낼 때 필요하면 reacher를 사용한다. 목욕, 또는 샤워를 할 때는 특별한 도구가 필요하다.
④ 의사소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adaptations)
전화기는 너무 닿기 어려운 곳에 있는 상황만 아니라면 별로 문제가 없다. 짧은 손잡이 reacher를 사용하면 수화기를 드는 것이 도움이 될 수 있다. 무선전화기는 충전이 필요할 때만 제외하면 어려움을 줄여줄 수 있다. 타자기, 테이프 녹음기, 컴퓨터와 같은 쓰는 도구 사용은 가능하다. 문을 관리하는 것은 조금 어려울 것이다.
⑤ 기동성과 이동 (Mobility and transfers)
이동기술의 원리는 14장에서 알아본다.
⑥ 가정 관리 활동(Home management activities)
의자차에서 집안일 활동을 할 때는 작업 높이, 움직임을 위한 공간, 창고열람, 재료와 도구 옮기기 등이 가장 큰 문제이다. 만약 싱크대를 낮추는 일 등의 주방을 개조할 여유가 있다면 그렇게 하는 것을 권장한다. 하지만 그런 광대한 적용이 항상 가능한 것은 아니다.

5) 사지마비 환자를 위한 일상생활활동(ADL for the person with quadriplegia)

일반적으로 근육기능이 spinal cord levels C7, C8 이상인 사람은 단추 잠그기, 타이핑 등의 fine motor 과제를 제외한 나머지 하반신 마비의 환자에게 설명한 방법들을 따라올 수 있다. C4, C5 근육 기능인 사람이 특별한 도구와 도움을 필요로 하는 반면에 C6인 사람은 도구와 적용에 상대적으로 독립적일 수 있다. C6 근육 기능 환자는 wrist-driven flexor hinge splint를 사용하는데 이득이 있을 수 있다. 근육 기능 C3, C4, c5의 환자는 외부적으로 개조된 splints와 팔 brace 또는 mobile arm supports가 권장된다.

① 옷 입기 활동 (Dressing activities)
옷 입고 벗기 훈련은 척추가 안정적일 때 시작할 수 있다.
② 식사 활동 (Eating activities)
식사는 근육 기능의 상태에 따라 여러 가지 도구로 도움을 받을 수 있다.
③ 위생과 신변처리 (Hygiene and grooming)
샤워 또는 욕조 의자를 사용하고 이동판을 이용하여 이동한다. universal cuff를 사용하여 빗과 칫솔을 잡는다. 전기 면도기를 위해 클립 타입으로 된 홀더를 사용한다.
④ 의사소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adaptations)
컴퓨터, 워드 프로세서, 전자 타자기를 사용할 수 있다. 컴퓨터 마우스는 키보드 대신에 사용한다. 여러가지 디자인과 크기의 마우스가 있다. 팔 움직임이 거의 없는 환자를 위한 음성인식 프로그램도 있다. 환경 조절은 텔레비젼, 라디오, 전등, 전화기, 인터콤, 병원 침대 등 여러 도구를 쉽게 조절할 수 있게 해 준다.
⑤ 기동성과 이동 (Mobility and transfers)
기동성은 약함의 정도에 달려 있다. 손, 턱, 또는 압축공기로 작동시키는 전기 의자차는 심하게 상지와 하지가 약한 환자에게 기동성을 많이 향상시켜 주었다. 의자차 리프트에 단 vans와 고정 도구는 이러한 환자들이 커뮤니티에 가서 도움을 받아 직업, 교육, 레저 활동을 할 수 있게 해주었다. 부가적으로 손 조절의 적용으로서 C6까지의 기능장애 환자들은 독립적으로 조정 할 수 있게 되었다.
⑥ 가정 관리 활동(Home management activities)
근육 기능이 C6보다 좋은 환자는 필요한 도구와 안전으로서 가벼운 집안 일은 독립적으로 할 수 있을 것이다. 하바신마비 환자를 위한 의자차 움직임과 환경적 적용에 하반신마비 환자를 위한 의자차 움직임과 환경적 적용에 대한 제시사항 또는 여기 적용한다. 부가적으로, 상지가 약한 환자는 가벼운 재료와 특별한 도구를 사용하여야 한다.

6) 시력이 낮은 사람의 일상생활활동(ADL for the person with low vision)

① 전등과 확대경 (Lighting and magnifiers)
전등의 눈 쪽이 아닌 작업환경 쪽으로 비치도록 개선한다. 통로를 깨끗이 하고 어지러운 것을 치움으로써 전경배경 지각력을 쉽게 해준다. 의자를 창가로 놓아 자연 빛에서 일하게 해준다.
② 옷 입기 활동 (Dressing activities)
예민하게 하기 위하여 옷장에 옷을 비춘다.
③ 식사 활동(Eating activities)
시계 방향으로 그릇 안에 음식을 배열하고 저시력 환자가 조정하도록 하게 한다.
④ 위생과 신변처리 (Hygiene and grooming)
전기 면도기를 사용한다. 확대 거울을 사용한다.
⑤ 의사소통과 환경적 도구의 적용(Communication and environmental hardware adapatations)
말하는 체중계를 사용하여 몸무게를 잰다. 대조적인 문손잡이를 사용한다. 문틀을 문과 크게 대조되는 색깔로 필해서 문을 쉽게 알아볼 수 있게 한다.
⑥ 기동성과 이동(Mobility and transfers)
기동성은 통로를 치우고 지저분한 것들과 가구를 줄임으로서 좋아질 수 있다.
⑦ 가정 관리 활동(Home management activities)
저시력 환자가 집안일을 할 때 보조해주는 도구는 여러 가지이다. 조직화와 일관성은 안전과 가정관리 과제의 효율적 수행에 중요하다. 가족구성원은 물건을 원래 위치에다 가져다 놓는 일을 잊으면 안 된다.
⑧ 약 관리 (Medication management)
약 관리를 위해 약 관리표를 사용한다. 몸무게를 측정하기 위하여 말하는 체중계를 사용한다.
⑨ 돈 관리(Money management)
돈 관리를 잘하기 위하여 접는 것을 이용해 액수를 정의한다. 각각의 약수를 지갑의 다른 칸에 넣어둔다. 동전의 크기와 모서리의 종류로써 구분하는 법을 습득한다.