위암의 식이요법에 대한 탐구 - 해리슨 내과학 종양질환, 국가 암정보센터

[문형철]

암의 개시자

암발생후 악화시키는 촉진자

암으로 발생하는 증상을 개선시키는 음식, herbal medicine

암의 개시를 막아주는 음식, herbal medicine

암의 악화(촉진)을 막아주는 음식, herbal medicine

그 음식, herbal medicine의 유효 농도(사용량), 사용 빈도 탐구

그 음식, herbal medicine의 조리법, 수치법 등의 탐구

panic bird..

위 종양(위 선암)

발생빈도와 역학

명확한 이유없이 위암의 발생빈도와 사망률이 지난 75년 동안 전세계적으로 현저하게 감소함. 그 사이 미국에서의 위암 사망률은 남자 10만명당 28명에서 5.8명, 여자는 10만명당 27명에서 2.8명으로 감소함. 그럼에도 불구하고 미국내에서 2010년 한해 동안 21,000명의 새로운 위암환자가 진단되고 10,750명의 미국인이 위암으로 사망함. 위암 발생빈도는 전세계적으로 감소하고 있으나 일본, 중국, 칠레와 아일랜드에서는 여전히 높게 유지되고 있음. 

위암의 발생 위험율은 낮은 사회경제적 계층에서 높음. 발생빈도가 높은 나라에서 발생빈도가 낮은 나라로 이민한 1세대 이민자들에서는 위암에대한 감수성이 그대로 높게 유지되나 그들의 자녀들은 새로운 나라의 위험률과 비슷해짐. 이러한 소견은 아마도 생애초기에 시작된 환경적 요인에 대한 노출이 위암 발생과 연관이 있음을 시사하는데, 음식물에 포함된 발암물질이 가장 가능한 원인적 요인으로 생각됨. 

위암... 

위암의 85%는 선암임. 나머지 15%는 림프종, 위장관간질종양(GIST), 평활근 육종 등이 차지

로렌 분류에 따르면 위암의 대부분을 차지하는 선암을 장형(intestinal type)과 미만형(diffuse type)

위선암은 미만형과 장형의 2가지 형으로 분류

미만형은 세포간의 점착력이 없어 명료한 덩어리를 형성하지 않고 개개의 세포들이 위벽을 침윤하거나 비후시킴. 

장형은 점착력이 있는 종양세포들이 선모양의 관상조직을 만드는 것이 특징임. 

미만형은 젊은 환자에게서 흔히 발생하며 분문부를 포함해 위 전체에 걸쳐 발달하여 위벽의 신전도를 떨어뜨리고(소위 증식성 위벽암 Linitis plastica) 나쁜 예후를 보임. 미만형 암은 주로 E-cadeherin단백 합성을 하지 못하는 결과로 세포간 점착력의 장애를 가짐. 

그림클릭

장형의 병변은 궤양을 흔히 보이며 위 전정부와 위 소만부쪽에 호발하고 장기적인 전암 병변의 과정을 거쳐 발생할때가 많은데, 흔히 헬리코박터 파일로리 감염에 의해 시작됨. 미만형 암의 발생빈도는 전세계적으로 유사하지만, 장형위암은 위암발생 고위험지역들에서 현저히 더 자주 볼 수 있으며 현재 위암의 발생빈도가 감소하고 있는 지역에서는 그 발생률이 낮아지고 있음. 이는 두가지 아형의 발생에 관여하는 원인적 요인들이 다를 것임을 시사함. 미국에서는 위암의 30%는 위의 원위부에서 20%는 중간부에서 37%는 근위 1/3에서 발생하며, 나머지 13%는 위장 전체를 침범함. 

2015년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2013년 우리나라에서는 225,343건의 암이 발생했는데, 그중 위암은 남녀를 합쳐서 30,184건, 전체 암 발생의 13.4%로 2위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조(粗)발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 59.7건입니다. 

남녀 성비는 2.0 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 20,266건으로 남성 암 중 1위를 차지했고, 여자는 9,918건으로 여성의 암 중 4위였습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 70대가 27.2%로 가장 많았고, 60대가 26.0%, 50대가 23.5%의 순이었습니다. 

국가 암정보센터의 자료

위암의 원인(해리슨 내과학 종양질환)

건조, 훈제, 염장 음식이 들어있는 고농도의 질산염을 장기간 섭취하여 위암 발생율이 높아지는 것으로 보임. 질산염은 세균에 의해서 발암물질인 아질산염으로 전환됨. - 위암의 개시자

가설 : 음식물내 질산염이 세균에 의해 발암물질인 아질산염으로 전환됨. 

참고) 아질산염(亞窒酸鹽) 이온은 NO₂⁻ 화학식을 지니는 음이온이다. MINO2 및 MⅡ(NO2)2, MIONO 등으로 표시한다. 일반적으로 환원제, 산화제 등으로 작용한다.

질산염(窒酸鹽)은 금속 또는 그 산화물이나 수산화물 또는 탄산염을 질산에 녹여 만든 화합물을 일컫는다. 모두 물에 녹으며 산화제·화학 비료로 쓰인다. 질산염이 유수나 지하수에 흘러들어가면 부영양화를 초래할 수 있다. 분자식은 (NO₃^-)이며, 자연상태에서는 니트로박터(혹은 나이트러박터)등 질산균에 의해 아질산을 질산염으로 바꾸어 생산 한다. (생산 식 : NO₂^- + H₂O -> NO₃^- + H₂ + 2e)

아질산 나트륨[편집]

아질산 나트륨은 질소산화물을 수용성 수산화 나트륨이나 탄산 나트륨 용액에 통과시켜 산업적으로 만들어낸다.^[1]

NO + NO₂ + 2NaOH (or Na₂CO₃) → 2NaNO₂ +H₂O (또는 CO₂)

이 산물은 재결정으로 정화시킬 수 있다. 알칼리 금속 아질산염은 녹는점(KNO2의 경우 441 °C)에 이를때까지 열적으로 안정적이다. 암모늄 아질산은 삼산화 이질소 N₂O₃로 만들 수 있다.

2NH₃ + H₂O +N₂O₃ → 2NH₄NO₂

산의 특성[편집]

수용액 상태의 아질산은 약산이다.

HNO₂  H⁺ + NO₂^-; pK_a = ca. 3.3 at 18 °C^[2]

아질산은 휘발성이다. 불균등화 반응 관점에서 안정적이지 않다.

3HNO₂ (aq)  H₃O⁺ + NO₃^- + 2NO

이러한 세균들의 유입은 부분 부패된 음식물 섭취에 의해 이루어지는데, 전세계적으로 낮은 사회경제적 계층의 사람들에서 이런 음식물이 많이 소비됨. 헬리코박터 파일로리같은 세균도 만성위염, 위내 산도소실과 위내 세균증식을 일으켜서 이 효과에 기여하는 것으로 보임. 고발생지역에서 헬리코박터 파일로리의 제균이 위암의 위험율에 미치는 효과에 대해서 연구가 진행중임. 

위 산도의 감소는 양성 위궤양을 치료하기 위해 위산 분비세포가 존재하는 위 전정부를 외과적으로 절제한 경우에 발생할 수 있으며, 위 무산증, 위축성 위염과 악성빈혈이 노년층에 생기는 경우에도 생길 수 있음. 위축성 위염의 환자 위를 정기적으로 내시경 검사한 결과 정상적인 위점막이 장형세포들로 교체됨이 보고되어 있음. 이런 장상피화생의 과정에서 세포이형성이 생길 수 있고 궁극적으로 종양이 발생할 수 있음. 

미국에서 위암발생의 빈도감소는 기본적으로 위 원위부, 궤양성, 장형 암병변의 감소를 반영하는 것이기 때문에, 음식물 보존방법의 개선과 모든 계층에서 냉장보관의 보편화가 외부세균의 음식을 통한 유입을 감소시켜 이런 결과를 초래했다고 볼 수 있음. 헬리코박터 파일로리는 위 근위부쪽에서 더 잘생기는 미만형 위암과는 관련성이 없는 것으로 알려져 있음. 

여러가지 부가적 원인적 요소들이 위암발생과 연관되어 짐. 위궤양, 위 선종성 용종과의 연관성이 때로 거론되는데 그 인과관계에 관한 자료는 신빙성이 없음. 양성 위궤양과 작은 궤양형 위암에 대한 부적절한 임상적 감별진단 결과가 부분적으로 이런 억측성 연고나성을 초래하였다고 설명할 수 있을 것임. 위 점막주름이 극도로 비후된 경우(메네트리어 병) 용종양 병변의 인상을 주는데, 악성으로 변환이 현저히 높은 빈도로발생하지만 이 비후는 진성의 선종성 용종의 존재를 의미하지 않음. 

혈액형이 A형인 사람이 혈액형이 O형인 사람보다 위암 발생의 빈도가 높음. 아마도 점액분비의 차이에 의해 발암물질에 대한 점막보호 능력의 차이가 생겨 일어나는 현상으로 생각됨. 

세포유착단백을 부호하는 E-carderin 유전자(CDH1)의 배선변이는 상염색체 우성으로 유전되는데 젊고 무증상인 보유자에서 잠복형 미만형 위암이 고 빈도로 발생하는 것과 연관성이 있음. 

십이지장 궤양은 위암과 무관함. 

순차적으로 진행하는 암발생 모델을 따라가보면 K-ras 유전자의 돌연변이가 장형 위암의 초기에 나타남. C-met 단백의 증폭을 보이는 경우가 5예에서 1예꼴로 보이는데, 진행된 경기와 유관함. 장형 위암의 약 50%에서 PT53, TP73, APC(adenomatous polyposis coli 선종성 대장용종증), DCC(deleted in colon cancer), FHIT(fragile histidine triad)등 종양억제 유전자들의 돌연변이가 발견된다. Cyclin E 단백의 과도한 발현이 이형성에서의 진행과 연관이 있음. Epigenetic의 변화 특히 메틸화의 증가가 병의 침습적 진행과 유관하다고 보고되어 있음. Beta-catenin이 침입하고 있는 종양의 최선단 세포의 핵에서 발견되고 있음. 

위암의 임상양상

표층적이고 수술적으로 완치가 가능한 위암은 대체적으로 증상이 없음. 종양이 더 진행하면 식사후 모호한 팽만감에서부터 심한 지속적인 통증까지 다양한 강도의 방심할 수 없는 상복부 불쾌감을 호소하게 됨. 약간의 메슥거림을 흔히 동반하는 식욕부진이 흔한 증상이지만 일반적으로 나타나는 증상이 아님. 궁극적으로 체중이 감소되고 특히 유문부를 침범한 종양에서는 오심과 구토가, 분문부에서 미만하게 발생한 종양에서는 연하곤란과 조기포만감이 주 증상으로 나타날 수 있음. 조기에 발견되는 신체적 징후는 없으며 복부 종괴가 만져질 경우에는 종양이 장기간 경과되었음을 의미하며 주변으로 국소적 전이가 있음을 예측할 수 있음. 

위암은 위벽을 통과해서 직접적으로 위 주위조직으로 전이되며 때때로 주위 장기인 췌장, 대장 또는 간에 유착됨. 또 위암은 림프계를 따라 전이하거나 복막표면을 따라 전이함. 복강내 림프절과 쇄골상 림프절로의 전이도 자주 일어나며 난소의 전이결절(크루케버그 종양), 배꼽주위 전이 병변(메리조세 수녀결절) 또는 복강 맹낭(cel-de-sac)결절(직장이나 질수지 검사 시 촉진되는 Blumer선반)과 악성 복수가 생길 수 있음. 혈행성 전이도 일어나며 간이 가장 흔한 침범장기임. 

남자에서 철결핍성 빈혈이 생기거나 남녀에 상관없이 대변잠혈이 있는 경우 잠재된 위장관 병변을 찾기 위한 검사가 필수적임. 위축성 위염이나 악성빈혈이 있는 경우 더 특별이 주의깊게 검사하여야 함. 위선암과 동반될 수 있지만 흔하지 않은 양상들로는 이동성 혈전성 정맥염, 미세혈관성 용혈성 빈혈, 미만성 지루성 각화증과 흑색 극세포증이 있음. 

위암의 진단

이중 조영방사선 검사법은 심와부 증상을 호소하는 환자를 검사하는데 가장 간단한 진단방법임. 이중조영기법을 사용함으로써 점막세부 병변을 관찰할 수 있어서 작은 병변을 찾아내는데 도움이 됨. 미만성 침윤성 암의 경우 위 신전도의 감소만이 이상소견으로 나타날 수 있기 때문에 모든 위 방사선 검사시 위 신전정도를 꼭 확인해보아야 함. 방사서 검사로 위궤양을 매우 일찍 초기에 발견할 수 있으나 이 궤양이 양성인지 악성인지 감별하기는 방사선학적 검사만으로 어려울때가 많음. 발견된 궤양이 해부학적 위치가 그자체로 암의 존재유무를 가리키지는 않음. ..

악성 종양을 확실히 감별하기 위하여 모든 위궤양 환자에게 위내시경 생검 조직검사와 솔을 이용한 세포진 검사를 추천함. 악성 위궤양이라도 위점막이나 위점막하층에 국한된 경우 그 완치율이 80%이상에 이르기 때문에 악성 위궤양이 주위조직을 침범하기 전에 진단하여야만 함. 또 위 선암은 위 림프종과 임상적으로나 방사선학적으로 감별하기 어렵기 때문에 위내시경적 생검조직 검사를 꼭 시행해야 하며, 가능하면 깊은 층에서 시행해야 하는데, 위 림프종 종양조직이 점막하층에 위치하고있기 때문임. 

위암의 병기체계는 표 91-3과 같음.

위선암의 치료

종양을 외과적으로 완전히 절제하고 주위 림프절을 동시에 절제하는 치료만이 완치를 기대할 수 있는 치료법임. 그러나 전체 환자의 1/3 이하에서만 근치적 절제술이 가능함. 위 원위부암에서는 위아전절제술이, 보다 더 근위부 쪽에 발생한 암에서는 위 전절제술이나 위 전절제술에 준하는 수술법이 가장 좋은 수술법임. 

림프절 절제를 광범위하게 확장하는 것은 생존ㅇㄹ을 높이지 못하면서 합병증의 위험이 증대됨. 근치적 절제술 후의 예후는 위벽의 침윤정도, 국소림프절의 침범정도, 혈관침범여부 그리고 종양세포 핵내의 DNA함량이상(즉 이수배수체 aneuploidy)여부에 의해 결정되는데, 미국 환자들 대다수에서 발견되는 특성들임. 

근치적 절제술이 가능했던 전체의 25-305인 위암환자의 5년 생존율은 원위부 종양의 경우 20%, 근위부 종양의 경우는 10%미만이며, 수술 8년후까지 종양의 재발이 계속되었음. 복수가 없고 간이나 복막에 심한 전이가 없는 경우 근치적 절제술이 불가능하더라도 원발 종양 병변을 절제하는 치료는 반드시 추천해야 하는데, 종양의 용적을 줄이는 것이 완화치료로 가장 중요하며, 추후 이어질 항암치료 효과를 향상시킬 수 있기 때문임. 

위선암은 방사선 치료에 비교적 저항성이 있는 종양이기 때문에 원발성 종양의 적절한 치료를 위하여는 장점막이나 척수등 위주위 조직이 방사선의 독성을 견딜 수 있는 한계를 초과하는 양의 방사선을 주사해야 됨. 따라서 방사선 치료의 주요 역할은 환자의 통증을 경검하는데 국한되어 있음. 근치적 절제술 후 방사선 치료를 단독으로 추가하는 것은 생존율 향상에 도움이 되지 않음. 수술적 제거가 불가능하지만 심와부에 종양이 국한된 경우에도 3,500-4,000 cGy의 방사선 치료로는 환자의 생존이 연장되지 않음. 그러나 이들에게 방사선 치료와 동시에 5-FU(fluorouracil) + leucovorin치료를 병행한 경우 생존율에 미미한 향상을 볼 수 있는데, (3년 생존율이 단독 반사선 요법의 41%에서 50%로 증가) 이는 5-FU가 방사선 감작제로 작용하기 때문일 것임. 

진행성 위암 환자에 복합항암화학요법을 시행한 경우 30-50%에서 부분반응을 보이는데, 반응이 있는 환자에서는 이득이 있는 것으로 보임. 이런 복합 항암요법에는 시스플라틴이 기본적으로 포함되며 에피루비신 또는 도세탁셀과 플루로우라실이 병용됨. 반응율이 높음에도 불구하고 완전관해는 드물며, 부분반응도 일시적이어서 복합항암요법이 생존율에 미치는 전반적인 영향은 아직 명백하지 않음. 위암의 근치적 절제술 후 단독적으로 항암화학요법을 보조요법으로 시행할 경우에도 그 생존율에 미치는 영향은 미미함. 그러나 복합항암화학요법을 수술 전에 투여한 영우와 수술후 항암화학요법과 방사선 치료를 병행한 경우에는 암의 재발율을 낮추고 생존기간을 연장함.

위 림프종

위의 원발성 림프종은 위 악성종양의 15%미만, 전체 림프종의 2%이하를 점하는 흔하지 않은 종양임. 그러나 위 림프종이 림프절 외에 생기는 가장 흔한 장기이며, 위 림프종은 과거 30년 사이에 그 발생빈도가 증가하고 있음. 

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원발성 위 림프종은 위 선암에 비해 치료 결과가 훨씬 양호하기 때문에 정확히 진단하는 것이 중요함. 

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위(비림프조직성) 육종

평활근육종과 위장간질종양(GIST)은 위 종양의 1-3%를 점함. 흔히 위저부의 전벽이나 후벽에 생기며 때때로 궤양이나 출혈이 생기기도 함. 조직검사상 양성으로 보이는 병변도 악성의 임상양상을 보이기도 함. 주위 장기로의 침범은 드물고 림프절로의 전이도 없는 것이 특징적이나 간이나 폐로 전이할 수 있음. 

수술적 절제가 가장 좋은 치료방법이며, 전이가 있는 경우에만 복합항암화학요법을 시행함. 모든 예에서 c-kit 수용체 유전자의 돌영변이를 확인하여야 함. 위장간질종양은 일반적인 항암화학요법에는 반응하지 않으나, tyrosine kinase의 선택적 저해제인 이마티닙 메실레이트를 투여하면 50%에 이르는 환자에서 객관적인 호전을 경험하고 생존기간을 연장할 수 있음. 

[정혜]

고맙습니다