<p>어머니가 dlbcl 4기이십니다</p><p> </p><p>1) 우선 급해서 알찹으로 첫번째 항암 바로 시작</p><p> </p><p>2) 두번째 항암날 염색체 검사 나왔는데 세번째부터 알이포크로 하자고하심 (아직도 조금 날짜 미루더라도 왜 두번째 항암부터 알이포크로 바로 바꿔 항암 하지 않았는지 마음에 걸려요) </p><p> </p><p>3) 이번주 27일 목요일부터 알이포크로 시작</p><p>히크만시술과 입원치료중이신데 어제 3일차에 사고가 났네요 간호사 실수로 투여하지 않게 항암제 투여중엔 잠궈둬야하는 생리식염수(ns:normal saline) 100ml가 모두 투여된거예요ㅜㅜ</p><p> </p><p>간호사 설명은 이 ns는 약물을 바꿀때 잠시 흘려보내는 용도인데 한꺼번에 들어간것 뿐이다 괜찮고 항암제는 잘 들어갔다는거예요 </p><p> </p><p>하지만 자세히 보니 투여중인 항암제 빈크리스틴은 ns 500ml에 0.87ml를 희석시킨 용액팩을 24시간에 나눠 아주 천천히  투여하는 방식이더라구요</p><p> </p><p>발견당시 빈크리스틴 팩은 500 중 200ml 정도 들어갔고 별도 ns 100ml가 약물 교체전후가 아닌 약물 투여중에 한꺼번에 다 잘못 들어간거죠 </p><p> </p><p>간호사들은 부작용이 나면 책임지겠다 합니다</p><p>저의 생각은 우선 10시간 투여후 발견당시 맞은 빈크리스틴팩 200ml이 불필요한 추가 ns팩 100ml과 함께 투여되어 약이 굉장히 희석되어 효능이 떨어졌을거라 생각합니다</p><p>약하게 맞았으니 당연히 부작용은 없을거고 효과가 떨어졌을지는 입증하기 어려우니 저리 큰소리 치나 싶어요</p><p> </p><p>바로 알이포크로 안바꾼것도 마음에 안드는데</p><p>이번에 이런 실수가 나니 마음이 너무 힘드네요</p><p>아시는 분이나 혹시  steller님 이런 상황도 잘 아시려나요 도움이 절실합니다</p><p>주말이라 물어볼곳도 없고 월요일 퇴원날 회진시 담당 교수님께 강하게 어필전 제가 알아둬야할 것 같아요</p><p>결국 의사도 병원에 타격있으면 안되니 괜찮다하겠죠?ㅜㅜ</p>
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첫댓글1. 0.9% 식염수여서 희석되어 들어가도 빈크리스틴 용량이 덜 들어간 게 아니니 문제는 없을 겁니다. 만약 식염수 농도가 더 높았다거나 하면 혹시 문제가 생겼을 수도 있었을 거라 생각합니다. 예전에 미국에서 Emily Jerry 라는 2살 아이가 마지막 항암제 투여 전 약사의 실수로 0.9% 식염수 대신 23.4% 식염수를 항암제와 희석해 사망하는 사고가 있었습니다. 결혼을 앞두고 여러 준비로 전화 통화를 하다 실수를 한 거죠. 작은 팩에 고농도 식염수가 과다하게 들어간거죠. 병원 소속 약국이라 병원을 상대로 80억 배상을 받았습니다. 2. 미국의 Robert Courtney란 전 약사는 의도적으로 4,200명의 암환자를 포함 다양한 환자들에게 식염수를 희석해 불법으로 약을 블랙마켓에 팔았죠. 약을 충분히 투여 받지 못한 환자들의 죽음으로 살인죄가 적용되어 30년 형을 선고받아 20년 째 복역 중입니다. 불충분한 항암제와 직접적인 사인과의 관계를 증명하기가 불가능했지만 살인죄가 적용된 사례입니다. 어머님의 경우는 빈크리스틴양을 적게 받은 게 아니니 이런 사례와는 관계가 없죠.
3. 2012년 캐나다에선 제약회사의 실수로 3~20% 정도 식염수가 항암제에 더 많이 희석되어(항암제 용량이 부족했음) 1,200명게 투여된 사례가 있었는데 특별히 환우들에게 문제점이 발견되진 않았지만 항암을 끝낸 환우들은 불안감에 시달렸고 재발을 했거나 연명치료를 하던 환우들은 강력하게 반발을 했죠. 미국의 사례들에 비하면 1인당 1,500 불이란 작은 배상을 받았습니다.
결론적으로 어머님은 문제가 있지 않을 겁니다. 병원측에서도 그렇게 말씀하실 거라 생각하고요. 하지만 기분이 언짢고(찜찜하고) 신뢰에 금이 가셨을 겁니다. 병원측에 다시는 그런 실수가 일어나지 않도록 항의하시는 건 옳은 일입니다. 규정 투여방식에서 벗어난 투여였으니까요. 하지만 지금은 항암 중이시니 어머님께서 부작용 잘 견디시고 회복하시는 걸 도와드리는 게 더 중요할 것 같습니다.
첫댓글 1. 0.9% 식염수여서 희석되어 들어가도 빈크리스틴 용량이 덜 들어간 게 아니니 문제는 없을 겁니다. 만약 식염수 농도가 더 높았다거나 하면 혹시 문제가 생겼을 수도 있었을 거라 생각합니다. 예전에 미국에서 Emily Jerry 라는 2살 아이가 마지막 항암제 투여 전 약사의 실수로 0.9% 식염수 대신 23.4% 식염수를 항암제와 희석해 사망하는 사고가 있었습니다. 결혼을 앞두고 여러 준비로 전화 통화를 하다 실수를 한 거죠. 작은 팩에 고농도 식염수가 과다하게 들어간거죠. 병원 소속 약국이라 병원을 상대로 80억 배상을 받았습니다.
2. 미국의 Robert Courtney란 전 약사는 의도적으로 4,200명의 암환자를 포함 다양한 환자들에게 식염수를 희석해 불법으로 약을 블랙마켓에 팔았죠. 약을 충분히 투여 받지 못한 환자들의 죽음으로 살인죄가 적용되어 30년 형을 선고받아 20년 째 복역 중입니다. 불충분한 항암제와 직접적인 사인과의 관계를 증명하기가 불가능했지만 살인죄가 적용된 사례입니다. 어머님의 경우는 빈크리스틴양을 적게 받은 게 아니니 이런 사례와는 관계가 없죠.
3. 2012년 캐나다에선 제약회사의 실수로 3~20% 정도 식염수가 항암제에 더 많이 희석되어(항암제 용량이 부족했음) 1,200명게 투여된 사례가 있었는데 특별히 환우들에게 문제점이 발견되진 않았지만 항암을 끝낸 환우들은 불안감에 시달렸고 재발을 했거나 연명치료를 하던 환우들은 강력하게 반발을 했죠. 미국의 사례들에 비하면 1인당 1,500 불이란 작은 배상을 받았습니다.
결론적으로 어머님은 문제가 있지 않을 겁니다. 병원측에서도 그렇게 말씀하실 거라 생각하고요. 하지만 기분이 언짢고(찜찜하고) 신뢰에 금이 가셨을 겁니다. 병원측에 다시는 그런 실수가 일어나지 않도록 항의하시는 건 옳은 일입니다. 규정 투여방식에서 벗어난 투여였으니까요. 하지만 지금은 항암 중이시니 어머님께서 부작용 잘 견디시고 회복하시는 걸 도와드리는 게 더 중요할 것 같습니다.
별 문제 없어 보입니다 걱정하지 마세요