갑상선 고주파열치료술 보험금 받기 위한 3가지 조건

[슈바 (박병규)]

<갑상선 단순결절의 고주파열치료술 시행시 수술보험금 판결>

https://youtu.be/neOV1IpeWlY

자, 오늘은 실무에서 분쟁이 많고,

실제 재판으로도 많이 다퉈지고 있는

심지어 보험금 관련해서 금감원 지침이 내려갈 정도인

갑상선결절 고주파 열치료술 보험금에 대해 다뤄보겠습니다.~

최근 인정한 판례와 불인정한 판례 나눠서 쟁점에 대해

살펴보겠습니다.

그리고,

혹시 갑성선 결절로 고주파열치료술 예정인 분들은

실무에서 좀 어떻게 대처하면 좋을지 의견 말씀 드리겠습니다~

자, 우선 최근 갑상선단순결절의 고주파열치료술의 수술 보험금을

인정한 판례먼저 다뤄보겠습니다.

지난 9월에 선고가 있었던 판례구요~ (2022가단5169204)

참고로, 갑상선 고주파열치료술은 갑상선결절 부위에 고주파바늘을 삽입하고

100도씨 정도의 열을 발생시켜 결절의 크기를 줄이거나 없애는 방법이구요.

해당사건에서는

N대 질병수술비로 2개의 보험사에 600만원과 2000만원 수술보험금 청구후 보험사가 거절하여

재판에서 다툰 사건입니다.~

보험사는 두 가지 이유로 보험금 지급 거절했습니다.

첫째, 고주파열치료술은 약관상 수술이 아니다.

둘째, 해당 결절은 수술의 필요성이 없다

해당 재판부는 갑상선고주파열치료술이

마찰열로 조직을 괴사시켜 결절을 제거하는 것으로 절단, 절제와 효과가 동일하며

수술로 보는 것이 약관해석상 합당하다.

두번째, 수술의 필요성이 없다는 주장에 대해서는

약관상  수술보험금 지급 대상이 되기 위해서는

의사에 의해 치료가 필요하다고 인정된 경우를 전제로 하고 있으므로 수술의 필요성이

인정되어야  하는 것은 맞다.

그런데, 주치의가 해당 수술의 필요성이 있다고 인정한 경우에

그것이 아니라고 입증하는 것은 반대측에서 확실하게 수술의 필요성이 없다는

유력한 증거를 제시해야 하는데 그렇지 못했다.

따라서 해당 케이스는 보험금을 지급할 책임이 있다.~

두번째, 갑상선고주파 열치료술의 수술보험금을 불인정한 판례로 2023년 4월에 있었던 판례 입니다.~

(2022가단5249742)

원고가 16명으로 단체 소송건입니다.~

해당 재판부는 수술치료의 필요성이 없다고 인정한 판례로

원고들의 결절 크기가 1센티 미만의 단순결절이고,

S단체 권고사항에 따르면

결절의 크기가 2센티 이상 되고,

6개월 또는 12개월에 한번씩 초음파검사로 추적관찰.

크기가 점점 자라고 미용상문제, 일상불편감 등 호소가 있을 경우에

갑상선고주파 열치료술을 고려해볼 수 있는데

해당 사례는 그렇지 않다며 보험사 손을 들어준 판결례입니다.

2011년 대법원 판결에서(2011다30147판결)

수술의 행태적 정의가 없는 약관의 경우에도

고주파열치료술을 절단, 절제와 유사한 수술형태라 본 이후

대체로 하급심에서 수술에 해당이 된다고 판시함.

게다가 2007년 증상이 있는 갑상선 양성 결절의 고주파열치료술이 비급여로 인정되었고,

 2017년에는 국소 재발 갑상선암 중 수술 고위험군에서의 고주파절제술도 신의료기술로 지정

(보건복지부 고시 제2017-81호)

따라서 고주파열치료술에 대해서는 대체로 보험약관상 '수술'로 인정하는 분위기 이고,

쟁점은 해당 결절이 치료(수술)의 필요성이 인정되느냐 여부에 있는 듯 합니다.

약관에는 갑상선 결절의 고주파열치료술에 구체적인 내용이 없는데,

일반적인 의료계의 권고사항 등을 이유로 수술보험금을 제한하는 것이

문제가 있는 것은 아닌가하는 이의제기를 할 수 있다고 보는데요.

실무상, 실손보험금을 받을 수 있는지 여부가 쟁점이 되는데 

지금 금감원 권고지침사항과 보험사 실무상.

갑상선 결절이 2㎝ 이상이면서, 계속 커지고 있고

미용상의 문제, 통증, 불편감 등의 증상이 동반되고, 2회이상 추적관찰검사 결과가 있을 때

수술의 필요성을 인정하고 있는 분위기이니

이 부분 특히 유의해서 치료 받으시기 바랍니다.~