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골육종.평활근육종 그리고 육종 종류별 치료에 관하여
연부조직 육종
연부조직 육종은 폐나 간 등의 실질장기와 몸을 지탱하는 뼈와 피부를 제외한 지방, 근육, 신경, 인대, 혈관, 림프관 등 우리 몸의 각 기관을 연결하고 지지하며 감싸는 조직에서 발생하는 악성종양을 말합니다. 따라서 연부조직 육종은 팔다리, 체간(體幹), 후복막, 두경부 등 몸의 여러 부위에서 발생할 수 있습니다.
지방육종(脂肪肉腫, Liposarcoma) 후복막과 하지, 특히 대퇴 부위에 잘 발생하고 대부분의 종양이 5~15cm의 크기를 가집니다. 악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma) 조직구(Histiocyte)에서 기원하며, 섬유모세포와 관련이 많습니다. 호발 부위는 하지 중에서도 대퇴 부위이며, 근골격계 근육과 심부 근막(deep fascia)에서 시작하지만, 10% 미만에서는 피하 지방에서 발생된다는 보고도 있습니다.
평활근 육종(Leiomyosarcoma) 자궁이나 소화기 계통, 후복벽, 혈관 벽 등에서 생기며, 사지에는 흔하지 않습니다. 남자보다 여자에서 흔하며, 30세 이후에 많습니다. 횡문근 육종(Rhabdomyosarcoma) 주로 두경부나 고환 주위에 잘 발생하고, 그 외 후복벽, 흉벽, 복벽 및 상지, 하지에 발생하는데, 상하지는 전체 횡문근 육종 중 7~8%정도 밖에 되지 않습니다. 신경 섬유종증, 골린 증후군(Gorlin`s syndrome), 태아 알코올 증후군과 같은 선천적인 질환과 연관되기도 합니다.
활막 육종(Synovial Sarcoma) 활막육종은 사지의 관절 근처의 건막, 점액낭, 관절막 등과 관계되어 발생되나, 실제 관절내에 생기는 경우는 드문 악성종양입니다. 호발부위는 슬관절 주위의 하지에 60% 정도가 발생하고, 상지, 두경부, 흉복부 벽에 생깁니다. 종양은 관절강 외의 연부 조직에 위치하며, 서서히 커지는 악성종양으로 궁극적으로는 폐에 전이됩니다.
말초 신경의 악성종양(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor, MPNST) 과거에는 악성 신경초종(malignant schwannoma)으로 불렀으나, 이렇게 부르면 신경초(Schwann) 세포로 보일 수 있는 모든 악성종양으로 오인될 수 있어, 최근에는 말초 신경의 악성종양(Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor)으로 부르는 것이 타당하다고 하겠습니다. 즉 신경과 신경 섬유종에서 유래된 원추세포육종을 총칭합니다. 주로 20-50세 사이에서 발생하고, 주로 상하지의 중요 신경의 근위부에 잘 생기는데, 약 50% 정도가 신경섬유종 1형에서 발생합니다.
혈관 육종(Angiosarcoma) 악성 연부 조직 종양 중 가장 드문 형태의 종양으로 주로 노인에게서 발견됩니다.
섬유 육종(Fibrosarcoma) 호발 부위는 대퇴의 원위1/3부위, 무릎주위, 전완부 또는 후복벽 등입니다. 섬유종이 갑자기 크기가 커진다든지, 외과적 절제 후에 재발한 경우에 섬유 육종을 의심하여야 하며, 육안적으로 주변 조직에 침윤성 성장을 보입니다.
상피육종(Epithelioid Sarcoma) 10-35세의 젊은 층에 생기며, 주로 손가락, 손, 손목, 전박부에 생기고, 만성염증이나 궤양을 동반한 상피세포암, 활막육종 등으로 오인되기 쉽습니다.
투명세포 육종(Clear Cell Sarcoma) 20-40세의 젊은 층에서 호발하며, 여자에서 좀 더 흔히 발생합니다. 일명 “연부 악성 흑색종”(malignant melanoma of soft parts)으로도 불리나, 멜라닌 색소를 만들 수 있다는 점을 제외하면 흑색종과는 다릅니다. 피부 깊숙이 위치하며, 언제나 건(tendon)이나 건막과 연관되어 발생합니다.
혈관외피종(Hemangiopericytoma) 글자 뜻 그대로 혈관주변종양(perivascular tumor) 중 악성을 나타내는 것으로 양성은 손톱밑에 생기는 사구종(glomus tumor)이 이에 속합니다. 주로 청장년 이후에 발생하고, 어린이에게는 매우 드뭅니다. 주로 대퇴, 골반부, 후복막부에 발생하고 통증이나 압통이 없는 경우가 많기 때문에 양성으로 오인되기 쉽습니다.
뼈에서 발생되는 육종 뼈에서 발생되는 모든 악성종양 중 타 장기기관으로부터 전이가 된 경우를 전이성 또는 이차성 뼈암이라고 하며, 뼈에서 원발성으로 발생된 악성종양을 골육종이라고 합니다. 우리 몸 206개의 뼈 어느 곳에서나 발생될 수 있으나, 팔, 다리 긴뼈에서 주로 발생됩니다. 슬관절 주위의 골간단부(骨幹端部)는 각종 양성 및 악성 골종양의 호발 부위입니다. 골단(骨端)에는 연골 모세포종, 거대 세포종이 호발하고, 골간(骨幹)에는 유잉 육종, 악성 골림프종, 내연골종, 연골육종, 그 밖에 골반골에는 연골육종, 척추에는 전이암 등의 발생 가능성이 높습니다.
골육종(Osteosarcoma) 골육종은 미분화된 간엽조직에서 생겨나며, 악성 기질세포(malignant stromal cell)가 종양성 유골(tumor osteoid)이나 직골(woven bone)을 형성하는 악성 골종양입니다. 골육종은 주로 긴 뼈 끝부분, 특히 무릎주위에서 많이 발생하는데, 골육종으로 진단받은 어린이와 젊은 사람들의 절반 이상이 이에 해당됩니다. 다음으로는 대퇴골, 경골 순으로 나타납니다. 하지만, 골육종은 골반뼈, 어깨, 안면골 등 어느 뼈라도 발생 가능하며, 다른 장기의 암과 마찬가지로 주변의 근육, 건, 지방, 신경, 혈관을 침범하고, 혈액을 통해 전이를 일으킵니다.
연골육종(Chondrosarcoma) 연골육종은 종양 유골(tumor osteoid)의 형성 없이 연골을 형성하는 악성종양으로, 골육종 다음으로 흔한 악성 골종양이며, 대개 원발성 악성 골종양의 10~20% 정도를 차지합니다. 전체 연골육종의 2/3가 원발성이며, 선행 병변 없이 정상 뼈에서 발생합니다. 나머지 1/3이 내연골종이나 골연골종 등의 악성 변화에 의한 속발성(이차성) 연골육종으로 구분됩니다.
유잉 육종(Ewing`s Sarcoma) 1921년 유잉(Ewing)은 골의 미만성 내피세포종(endothelioma)에 대하여 기술하였는데, 이후 이 종양은 유잉육종으로 불리우게 되었습니다. 유잉육종의 조직발생은 불확실하여 미분화성 소원형 세포(undifferentiated small round cell)로 구성되는 악성종양입니다. 기원은 아직 불분명하나 85% 정도의 유잉육종에서 염색체의 전위(translocation)에 의한 EWS/FLI1 결합 유전자가 발견되는 특징이 있습니다.
악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma) 악성 섬유성 조직구종은 방추상(spindle) 세포와 다형태(pleomorphic)세포가 교원질을 형성하면서 특징적인 방추상 세포의 소용돌이 형상(storiform arrangement)을 보이는 악성종양입니다. 장관골의 경우 골 간단부에 잘 발생하며, 대퇴골 원위부, 경골 근위부, 대퇴골 근위부의 순으로 호발하고, 골반골에도 빈번합니다.
섬유육종(Fibrosarcoma) 섬유육종은 다양한 교원질을 생성하는 방추상 세포(spindle cell)로 구성됩니다. 이는 골 및 연골조직은 형성하지 않는 비교적 드문 원발성 악성 골종양으로, 유골 조직(osteoid)을 형성하지 않고 단일한 방추상의 세포로 구성된다는 점에서 섬유모세포성 골육종 또는 악성 섬유성 조직구종과 구분됩니다. 하지만 악성도가 낮을 때는 결합조직 형성 섬유종(desmoplastic fibroma)과 그리고 악성도가 높을 때는 악성 섬유성 조직구종(malignant fibrous histiocytoma)과의 구별이 불분명할 수 있습니다.
지방육종(脂肪肉腫, Liposarcoma) 조직학적으로 지방모세포의 존재가 지방육종의 특징입니다. 높은 분화도(well differentiated), 점액성(myxoid), 원형성(round cell), 역분화성(dedifferentiated), 다형태(pleomorphic) 타입(type)으로 분류합니다. 높은 분화도(well differentiated) 형은 매우 악성도가 낮은 육종으로 재발은 가능하나 원격전이는 거의 하지 않으므로 피하층이나 근육내에서만 발생되었을 때는 비정형 지방종(Atypical lipoma)로 부르기도 합니다. 반면 다형성(pleomorphic)형과 미분화성(dedifferentiated)형은 예후가 좋지 않습니다.
악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histicytoma) 조직학적 소견으로 미분화되고 매우 다양한 소견을 보이며, 특징적인 소용돌이 현상의 배열을 보이고 방추형 세포와 거대 세포가 교원질성 기질내에서 관찰됩니다. 악성 섬유성 조직구종의 조직학적 분류는 섬유(fibrous), 조직구성(histiocytic), 염증성(inflammatory), 거대세포(giant cell) 그리고 혈관종성(angiomatoid)이 있습니다. 그 중 섬유(fibrous)형이 가장 흔하며, 혈관종성(angiomatoid)형이 가장 빈도가 낮습니다.
횡문근 육종(Rhabdomyosarcoma) 조직학적으로 4가지 형태로 분류되나, 서로 겹쳐서 나타나는 수가 많습니다. 배아형(embryonal)이 가장 흔해서 전체 횡문근 육종의 50~60%정도에 해당됩니다. 0~15세까지의 어린이에서 주로 두경부, 비뇨 생식 계통, 후복막부에 발생하고 사지에서는 가끔 발견됩니다. 현미경하에서는 전혀 미분화된 원시 원형 세포로부터 완전한 횡문(cross-striation)을 가진 횡문근 세포까지 다양한 형태를 나타내며, 원추형 세포가 많을 때는 예후가 훨씬 좋으므로 이를 방추세포성 횡문근육종(spindle cell rhabdomyosarcoma)로 따로 분류하기도 합니다. 폐포형(alveolar)은 약 20%정도로 두 번째로 흔한 형입니다. 주로 10~25세 사이의 젊은 층에 잘 생기며 두경부, 골반부, 후복벽 및 상하지에 발생합니다. 다형태형(pleomorphic)은 가장 고전적인 횡문근 육종으로 전체 횡문근 육종 중 5% 미만입니다. 주로 40세 이상의 장년층에 잘 생기며, 주로 사지의 큰 근육에서 발생하는데 대퇴부에 흔합니다. 포도송이형(botryoid)은 전체의 5~10%정도이며, 주로 점막을 가진 빈 내장 기관, 즉 여성의 질이나 방광에 잘 생기며, 횡문근 육종 중 가장 예후가 좋습니다.
혈관 육종(Angiosarcoma) 여러 가지 형태로 분류될 수 있으나, 주로 저악성도의 혈관종양을 혈관내피종(hemangioendothelioma)으로 지칭하고, 고악성도의 혈관 종양을 혈관 육종(angiosarcoma)으로 통일하여 부르기도 합니다.
활막 육종(Synovial sarcoma) 조직학적으로 전형적인 이상성(biphasic) 활막육종은 상피세포(Epithelial cell)와 원추세포(spindle cell)가 섞여 있는 형태로 나타나고, 단상성(monophasic)형은 비교적 드뭅니다. 뼈에서 발생되는 육종
골육종(Osteosarcoma) 골육종은 성장양상에 따라 중심성과 표재성으로 나눌 수 있습니다. 중심성으로는 전형적인 골육종(conventional osteosarcoma), 모세혈관 확장성 골육종(telangiectatic), 골내 저등급 골육종(intraosseous well-differentiated, low grade) 등이 있고, 표재성으로는 방골성(parosteal), 골막성(periosteal) 및 고등급 표재성(high grade surface) 골육종 등이 있습니다. 병리형태학적인 분류상 골모세포성, 연골모세포성, 섬유모세포성등으로 분류할 수 있으나, 예후나 임상적 특징을 대변하지는 않습니다. 이차적으로 발생하는 속발성(secondary) 골육종에는 파제트병, 방사선조사, 섬유성 골 이형성증, 골경색, 골형성부전증, 골연골종, 골모세포종 등에 의한 것이 있습니다. 골육종을 악성 정도에 따라서 구분하면, 종양이 수많은 세포로 나누어지는 경우에는 고악성 골육종이 되며, 저악성 골육종의 경우 완전제거를 해야 하지만 대부분 항암화학치료가 필요하지 않으며, 예후도 매우 좋습니다. 그러나 모든 고악성 골육종 환자는 수술과 항암화학치료를 다 받아야 하며, 중악성 골육종의 예후와 치료는 매우 다양합니다. 어린이에게 나타나는 골육종의 대부분은 고악성입니다.
연골육종(Chondrosarcoma) 75% 정도가 중심성 (central) 연골육종이며 골반골에 가장 많이 발생하여, 대퇴골, 상완골, 늑골, 두개골 등에서 발생합니다. 이외에 골막성(periosteal) 연골육종과 투명세포성(clear cell), 간엽성(mesenchymal), 미분화성(dedifferentiated) 연골육종으로 분류할 수 있습니다. 유잉육종(Ewing Histiocytoma) 조직 발생이 불확실한 미분화성 소원형 세포(undifferentiated small round cell)로 구성되는 악성종양으로, 소아에서는 골육종 다음으로 흔합니다. 골반골, 대퇴골, 경골 및 상완골에 전체의 65%정도가 발생합니다. 유잉육종과 원시신경 외배엽세포종(primitive neuroectodermal tumor, PNET)은 상염색체의 결손[t(11:22)(q24:q12)]을 보이는데 이는 이들 종양의 표식자로 생각됩니다. 악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma) 과거에는 섬유육종, 다형태의 비분화성 골육종 등으로 분류되었으나, 1960년대 초반 스타우트(Stout) 등에 의해 처음으로 이러한 용어가 사용되기 시작되었습니다. 1972년에 골 조직에서도 최초로 보고되었습니다. 종양 세포는 처음에는 섬유모세포의 형태와 기능을 나타내는 조직구에서 생겨난다고 추측하였으나, 최근의 면역조직 화학적 연구에 의하면 원시 간엽성 세포(primitive mesenchymal cell)에서 생겨난 종양으로 섬유모세포양 세포(fibroblast like cell) 및 조직구양 세포(histiocyte like cell)등 다양한 비율을 포함하는 것으로 설명되고 있습니다. 그러나 현재까지는 악성 섬유성 조직구종의 기원이 명확하게 알려지지 않은 상태입니다. 또한 이 질환이 단일한 병인을 갖는 특별한 질환인지 아니면 단순히 공통적인 현미경적 특징을 갖는 다양한 기원의 비분화성 육종군의 집합인지에 대해서도 명확하지 않은 상태입니다. 섬유육종(Fibrosarcoma) 원발성과 속발성으로 나누어질 수 있는데 속발성의 경우에는 거대 세포종, 섬유성 이형증, 파제트병, 골괴사, 골낭종 또는 골수염 등에서 발생될 수 있으며, 방사선 조사 후에도 생겨날 수 있습니다. 속발성의 비율은 20~30% 정도이며 예후가 원발성보다 더 나쁩니다.
개요 육종 치료의 특수 의료팀은 정형외과 골연부 종양 클리닉, 소아종양 클리닉, 혈액종양 내과, 치료 방사선과, 병리과, 영상진단의학과로 구성되며, 의견을 종합하여 치료를 계획하고 시행하게 됩니다. 이외에 심리학자, 사회사업가, 어린이 전문가, 영양사, 재활전문가 그리고 물리치료사, 가족을 교육하고 지지해 줄 수 있는 교육전문가 등의 도움이 필요합니다. 수술수술은 방사선검사와 병리검사 등 여러 가지 수술 전 검사의 결과와 이에 따른 병기(stage)를 고려하여 결정됩니다. 그 밖에 재발의 위험성, 기대되는 기능 회복, 유병 기간 및 심리적인 요인 등을 고려하여야 합니다. 사지 보존술이 성공하기 위해서는 종양의 골내 범위 및 연부조직 침범 등을 고려한 충분한 절제연을 얻는 것이 가장 중요합니다.
[육종의 수술적 치료] 소파술(curettage)과 골 이식 및 보조 요법 많은 양성종양이 이 방법으로 치료될 수 있습니다. 피질에 만든 작은 구멍을 통해 종양 조직을 완전히 제거합니다. 병소에 도달하기 쉬운 부위로부터 피질골에 구멍을 내고 종양 조직을 긁어내는데, 병변을 다 보고 긁어 낼 수 있도록 골 직경의 1/2 이상 크게 피질골 창을 만드는 것이 바람직합니다. 종양 조직과 그 피막뿐만 아니라 주위 정상 해면골이 어느 정도 나올 때까지 소파해야 합니다. 이때 국소 골의 결손이 크면 골 이식술 또는 시멘트 충전술을 병용할 수 있습니다. 최근 주사 가능한 수산화인회석시멘트(injectable hydroxyapatite cement)가 개발되어 사용이 시도되고 있습니다. 소파된 부위가 역학적으로 중요하지 않을 때는 작은 해면골편을 이식하여 채우고, 그렇지 않으면 약간 큰 피질 해면 골 이식으로 처리하거나 할 수 있습니다. 공격적인 거대 세포종과 같이 재발 가능성이 많은 병소에는 소파술 후에 골이식과 병행하거나 또는 단독으로 몇 가지 보조 방법을 적용하기도 합니다.
골 시멘트 충전술(Cementation) 골 시멘트로 빈 공간을 채워 수술 후 즉시 생역학적인 안정을 얻을 수 있고, 정상 골의 형태를 유지할 수 있게 됩니다. 골 시멘트가 경화하면서 내는 열에 의해 2~4mm 두께의 주위 조직의 괴사가 일어나면서 남아 있을 종양세포가 죽을 뿐만 아니라 시멘트 단위체(monomer)가 종양 세포에 대해 직접적인 독성 효과가 있다는 주장도 있습니다. 또한 골 시멘트 덩어리에 의해 종양으로의 영양소 전달이 차단되며, 혈류를 차단하여 국소 산소압을 떨어뜨리는 효과가 있다고 합니다. 단순 방사선촬영 소견에서 비투과성으로 보여 주위에 골용해성 병변이 나타나면 종양의 재발을 의심할 수 있습니다. 또한 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)에서의 금속 삽입물과 달리 아무런 영향을 주지 않으므로 종양의 재발 진단 및 그 범위의 판단이 쉽습니다. 관절 부분의 병변에서 소파술 후 연골하골이 거의 남지 않고 관절연골만 얇게 남아 있는 경우, 먼저 해면골을 연골하 부분에 이식한 후 나머지 공간을 골 시멘트로 채울 수도 있습니다. 골 시멘트 충전 후 약 6개월이 지난 다음, 골 시멘트를 제거하고 골 이식으로 바꾸는 수술을 하는 것이 좋다는 주장도 있으나 환자들 대부분이 별로 불편을 느끼지 않기 때문에 굳이 수술 받으려 하지 않는다고 합니다. 한편 양성종양 이외에 골 시멘트 충전술은 골간부나 골간단부의 전이성 종양에서 병소 제거 후 골수강 내 금속정과 함께 많이 쓰이는데 사지의 기능 회복이 빨리 되고 생역학적으로 어느 정도의 강도가 유지되는 장점이 있습니다.
냉동수술(Cryosurgery) 냉동수술은 육종뿐만 아니라 많은 양성 질환과 다양한 암에 이용되어 왔습니다. 골병변의 소파 내지 국소 절제 후 액체질소로 공간을 채워 주변 조직을 급속 동결시킵니다. 다시 생리식염수로 채운 후 순환하는 액체질소에 의하여 생리식염수와 주변 조직을 다시 급속 동결하고 몇 분 동안 냉동상태를 지속시킵니다. 이후 해빙과 동결을 두 번 내지 세 번 반복합니다. 그리하여 세포내 형성된 얼음 결정이 세포막을 파괴시키고 결국 세포를 죽게 합니다. 괴사의 범위는 대개 몇 mm부터 1.5cm까지입니다. 이 방법의 단점은 동결의 깊이를 예상할 수 없다는 데 있습니다. 그리고 깊이를 조절할 수 있는 효과적인 방법도 없습니다. 따라서 정상적인 조직에 원하지 않은 괴사를 가져올 수 있으므로 신경 마비나 피부 탈피, 혈전에 의한 괴사, 관절 연골 괴사골의 병적 골절 등의 부작용을 초래할 수 있습니다. 동결과 해동으로 생길 골 괴사는 다른 무균적 골 괴사처럼 정상 조직으로 대치되지 않습니다. 그리하여 빈 공간의 테두리에 응력이 집중하게 됩니다. 병적 골절로 인해 지연 유합이나 불유합이 흔히 생기게 됩니다. 드물게 영구적인 외고정이 필요할 때도 있습니다.
전기 소작(Cauterization), 페놀 치료(Phenolization), 무수알콜(anhydrous alcoholization) 광범위한 병변 내 제거술 이후에 재발 방지를 위하여 남아 있을 종양 세포들을 화학적으로 또는 소작하여 괴사시키려는 의도로 이런 방법들을 각각 혹은 병행하여 시행할 수 있습니다.
절제술(excision) 절제연에 대한 평가가 종양의 치료에서 중요한데, 에네킹(Enneking)은 1980년 절제연(margin)에 대한 평가를 처음 주장하고 그에 따른 종양의 절제 방법을 분류하였습니다. 병소 내 절제연(Intralesional Margin)은 종양의 실질 내에서 절제가 되는 것으로 수술 후 종양의 일부가 육안적 혹은 현미경적으로 남아 있게 됩니다. 소파술이 그 예입니다. 병소변연부 절제연(marginal margin)은 종양 주위의 반응층(reactive zone)에서 절제하는 방법으로 종양의 실질이 노출되지는 않습니다. 광범위 절제연(Wide margin)은 종양의 반응층 밖의 정상 조직을 종양의 어느 방향에서나 충분히 포함하여 절제하는 경우입니다. 모든 종양 수술 후의 절제연 평가에서는 항상 종양의 3차원적 구조를 모두 고려해야 하므로, 종양의 거의 모든 부분에서 광범위 절제되었더라도 어느 한 부분에서 종양을 통과하여 절제되었다면 그것은 병소 내 절제연으로 평가하게 됩니다. 근치적 절제연(Radical Margin)은 인체 내에 존재하는 해부학적인 방어막에 의해 구분되는 공간인 구획 전체를 종양과 함께 일괄(en block) 절제하는 방법입니다. 1995년 가와구치(Kawaguchi)는 종양과 절제연 사이의 거리를 구체적으로 표시하고 해부학적인 방어벽에 일정한 거리를 적용시킨 새로운 절제연 평가 방법을 발표하였습니다. 즉 근치적 절제연(curative margin, curative wide margin)은 반응대 밖으로 5cm 이상 떨어진 것이고, 광범위 절제연(wide margin)은 반응대로부터 5cm까지의 사이를 말하며, 이를 다시 반응대로부터 2cm 이상 떨어진 것은 적절한 광범위 절제연(adequate wide margin)으로, 1cm 이상 떨어진 것은 부적절한 광범위 절제연(inadequate wide margin)으로 구분하였습니다. 고등급의 근골격계 육종에 대한 안전한 절제연은 수술 전 보조요법을 하지 않았거나 효과가 없었을 때는 3cm 이상의 적절한 광범위 절제연을, 그리고 수술 전 항암화학요법이나 방사선 요법에 효과가 있을 경우는 2cm 이상의 적절한 광범위 절제연을 얻으면 안전한 것으로 평가됩니다. 저등급의 육종은 1cm에서 2cm 사이의 부적절한 광범위 절제연도 안전합니다. 그러나 확립된 절제연의 기준은 아직 존재하지 않으며, 원발 부위의 해부학적 위치나 재건 방법 등에 따라 절제연은 어느 정도 유동적으로 변할 수 있습니다.
[광범위 절제술 해낸 육종의 육안적 소견] 사지 보존술(Limb Salvage Surgery, Limb Sparing Surgery) 사지 보존술이란 과거에 사지 악성종양의 기본적인 치료 방법이었던 절단술에 대비되는 개념으로, 종양이 있는 다리나 팔을 절단하지 않고 치료한다는 의미에서 사지 구제술, 또는 사지 보존술이라고 부릅니다.
기능을 강조한 나머지 절제 범위를 지나치게 축소하거나, 수술 후 항암화학요법이나 방사선요법에 너무 의존하여 변연부 절제연에 만족하는 것은 위험하며, 어디까지나 광범위 절제연이 되도록 먼저 절제 부위를 계획하고, 절제 결과로 남겨진 골 결손 부위를 재건하는 방법을 고려해야 합니다.
자기공명영상(MRI)을 이용하여 종양의 범위를 3차원적으로 정확하게 파악할 수 있게 되었고, 새로운 항암제들과 수술 전 항암화학요법과 같은 치료 방법의 개발은 결국 골관절 악성종양 환자의 치료에 있어서 절제 범위를 줄이고 기능을 최대한 유지하면서 생존율을 높이는 데에 결정적인 역할을 했다고 할 수 있습니다. 여기에 덧붙여 우수한 생체 적합성과 생역학적 성질을 가지는 종양 대치물(tumor prothesis)의 개발 또한 사지 구제술의 적응을 넓게 한 중요한 요인입니다.
적응증 사지 보존술의 절대적인 적응증이나 금기는 없습니다. 그러나 가능하면 종양이 작고 뼈 안에 국한되어 주위 연부 조직으로의 침범이 적을수록 좋으며, 절단하지 않고도 광범위 절제연을 얻을 수 있어야 합니다. 주요 혈관이나 신경을 침범하지 않은 것이 적응이 되나 혈관이나 신경 이식의 필요성을 고려하여 사지 보존술을 할 수도 있습니다. 또한 사지 보존술을 하는 것이 적어도 절단하는 것보다는 기능적으로 우수해야 하며, 환자가 수술전, 수술후 항암화학요법을 견딜 수 있어야 합니다. 반면에 전위가 심한 병적 골절이 있거나, 조직검사로 인한 혈종이 매우 큰 경우는 주위 연부조직의 심한 오염이 의심되므로 사지 보존술을 시행하기 어려우며, 긴 치료 과정 동안 환자의 협조를 기대하기 어려운 경우도 상대적 금기에 속합니다. 성장기의 소아 환자에게서도 사지 연장술과 확장가능 종양대치물의 발달로 사지 보존술의 시도가 늘고 있습니다.
• 종양 대치물 삽입술 (Tumor Prosthesis) 수술 후 즉시 안정성을 얻을 수 있으며 조기 활동 및 체중 부하가 가능한 장점이 있으나, 단점으로는 역학적인 부전(mechanical failure), 환자 자신의 뼈와의 고정 실패, 수술 중 삽입물의 크기를 바꾸는 데 있어서의 제한(limitation of modularity) 등의 문제점이 있을 수 있습니다. 생존율이 증가하여 장기 추시 결과에 대한 보고가 나오면서 대치물의 해리(loosening)가 또 하나의 문제점으로 고려되고 있습니다.
[종양 대치 삽입술] • 동종골 이식술 (Osteoarticulr or Intercalary Allograft) 이 방법은 우리나라에서는 현실적으로 상당히 어려움이 있습니다. 장점으로는 종양 절제 후 남아 있는 부분이 짧아서 금속 대치물을 고정하기에 어려울 때에도 견고한 고정을 얻기가 쉬우며, 환자 자신의 연부조직과 동종골 사이에 좀 더 생물학적인 치유를 기대할 수 있습니다. 또한 수술 중에 필요에 따라 동종골의 크기나 모양을 조절할 수 있으며, 골관절 이식(osteoarticular allograft)인 경우 인대, 관절낭 등 관절 연부 조직들을 재건함으로써 금속 대치물에 비해 자연스러운 관절 기능을 기대할 수 있습니다. 그러나 무엇보다도 환자 자신의 뼈와의 유합이 오래 걸리는 것이 문제이며, 감염성 질환의 전파 가능성, 동종골의 흡수 또는 골절, 관절 부분에서의 이차적 골연골염, 정확한 크기의 동종골 선택의 문제점 등이 있으며, 우리나라에서는 동종골의 확보 자체에 많은 어려움이 있습니다.
[동종골 이식술] • 동종골-종양 대치물 복합체 (Prosthetic-allograft Composite) 이론적으로 동종골 이식술과 종양 대치물의 장점을 모두 가질 수 있을 것으로 생각됩니다. 관절 부분은 금속 대치물로 하고 골간부 쪽은 동종골을 사용하여 환자의 골과 견고하게 금속 내 고정을 하며, 동종골과 금속 대치물 사이는 골 시멘트를 이용하여 고정할 수 있습니다. 실제로 우리나라에서는 동종골 대신 자가골을 저온 살균하여 사용하게 되는 경우가 많습니다. 이식골과 환자의 골의 유합이 확실하게 이루어진다면, 골 결손이 큰 부위의 재건에서 전체를 모두 금속 대치물로 치환하는 것보다 좀 더 생물학적으로 유리할 것으로 생각됩니다.
[동종골과 종양대치물을 이용한 무릎관절 재건술] • 종양부위 절제 후 재사용 자가골 이식술 (Recycling tumor bearing autogenous bone graft) 종양이 있는 부위를 절제해 낸 후 연부조직과 종양조직을 모두 제거한 다음 저온열처리(low heat treated, pasteurization)를 하거나, 액화 질소를 이용하여 급속 냉동(freezing)시키거나, 방사선조사(irradiation)를 한 후에 다시 원래 위치에 삽입한 후 금속내고정물을 이용하여 고정하는 방법입니다. 우리나라처럼 동종골을 구하기 어려운 나라에서 많이 사용하나, 처리한 골의 골절, 감염, 불유합 또는 지연유합 등의 합병증이 많습니다.
• 절제 관절유합술(Resection Arthrodesis) 젊고 활동적이며, 안정적이고 동통 없는 다리가 필요한 환자에게 적응이 되며, 어떤 재건술 방법보다도 더 강한 신체적 활동(physical activity)을 가능하게 합니다. 이 방법은 영구적인 치료로 할 수도 있으며, 종양 대치물 삽입술 후의 항암화학요법 기간 중에 생길 수 있는 피부 괴사 및 연부 조직 문제점을 피하기 위하여 종양 절제 후 일시적으로 시행했다가 1~2년이 지난 뒤 종양 대치물을 이용하여 가동성 관절로 치환시킬 수도 있습니다. 여러 가지 방법을 이용할 수 있는데, 자가 비골 이식(autugenous fibular graft), 자가 대퇴골의 반원통형 활주 이식(semicylindrical sliding graft), 또는 두 방법을 겸할 수 있고, 교합성 금속정이나 금속판으로 고정할 수 있습니다. 그 밖에 분절성 동종골(intercalary allograft), 티타늄 섬유 금속 복합체(titanium fiber metal composite)등을 사이에 넣을 수도 있습니다.
절단술(amputation), 관절 이단술(disarticulation) 1970년대 말 이후로 항암화학요법 및 진단방법의 발달, 수술적 치료의 발달로 악성 골종양의 치료에 있어 사지 구제술(limb salvage surgery)의 비율이 80-90%이상 차지하게 되었으며, 절단술 후의 원격 전이율과도 별 차이가 없는 것으로 보고되고 있습니다. 최근 사지 보존술과 함께 항암화학요법, 방사선요법 등 보조요법의 발달로 절단 및 이단술의 절대적인 적응증은 매우 줄어 들었습니다. 병적 골절이 있는 경우도 전이가 적고 수술 전 항암화학요법에 반응이 좋으면 골유합이 될 때에는 사지 구제술을 시도할 수 있습니다. 현재는 종양 절제 후 재건술이 불가능할 만큼 침범 범위가 넓거나, 주요 신경 혈관을 침범하여 그 원위부의 회복을 기대하기 어려울 때, 사지 구제술 후에 재발했거나 치료하기 어려운 합병증이 생겼을 때, 또는 감염이 동반되어 다른 재건술을 시도할 수 없을 경우 등에 대하여 절단술이나 이단술이 시행됩니다. 악성 골종양이 주요 신경이나 혈관을 침범한 경우나, 사지 구제술 후 재발한 경우 등에서 주로 실시됩니다. 광범위 종양의 절제술 후 골 재건(skeletal reconstruction)에는 다양한 종양 대치물(tumor prosthesis)이 가장 많이 사용되며, 어린 소아에는 확장가능(extendible)한 종양대치물이 개발되어 사용되고 있습니다. 종래의 종양 대치물을 사용할 수 없던 나이가 어린 소아에게서도 확장 가능한 종양 대치물과 사지 연장술의 발달로, 치료 방법에서 선택의 폭이 넓어졌습니다. 이외에도 동종골 이식술(allograft), 떼어낸 종양에서 연부조직을 제거한 후 뼈만을 다양한 방법, 즉 방사선처리(radiating), 열처리(heating), 냉동 처리(freezing)등의 멸균(sterilization)과정을 거친 후 재삽입하는 자가골 이식술(autograft), 비골(fibula)을 포함한 다양한 생 자가골 이식술(living bone autograft) 등이 있습니다. 연부조직 재건에는 주로 주위의 근육을 이용하는 근육 전이술(muscle transposition)과 피부이식과 국소 및 원거리 피판(flap) 이식술이 사용됩니다. 원칙적으로 절단된 골단이나 남아 있는 연부 조직에 종양세포가 없어야 하며 충분한 절제연을 얻기 위하여 자기공명영상(MRI)검사에서 보이는 병변의 근위부보다 적어도 5cm 이상의 근위부에서 절단하여야 합니다. 절단이나 관절이단술은 종양의 수술적 치료에서 가장 마지막으로 시행되는 것이므로 절제연 확보에서도 충분하게 하는 것이 바람직합니다. 절제연에 종양의 오염이 의심될 때에는 동결 절편 검사로써 확인하여야 합니다. 견갑-흉곽 간 절단술(forequarter amputation)이나 장골-복부 간 절단술(hindquarter amputation)로도 충분한 절제연을 얻을 수 없다면 국소 재발의 가능성이 많게 됩니다. 항암화학요법항암화학요법의 원칙은 가능한 한 고용량을 사용하고, 빨리 시작하며, 약제의 병용 항암화학요법(combination chemotherapy)을 사용하는 것입니다. 항암화학요법은 미세 전이(micrometastasis)를 없애고 원격 전이(distant metastasis)의 출현 빈도를 억제하는 효과가 있습니다. 선행 항암화학요법(neoadjuvant chemotherapy or preoperative chemotherapy)과 보조 항암화학요법(adjuvant chemotherapy or postoperative chemotherapy)으로 나눌 수 있습니다. 수술 전 항암화학요법의 우선적인 목표는 사지의 보존이며 여기에는 몇 가지 이점이 있습니다. 즉 진단 후 조기에 항암화학요법을 하게 되므로 미세 전이를 효과적으로 치료할 수 있으며, 수술과 수술 후 상처 치유 때문에 약물 투여 시기가 늦어질 수 있는 수술 후 항암화학요법에 비해 장점입니다. 정형외과의에게도 수술 전 항암화학요법은 종양 대치물을 제작하는 데 시간을 줄일 수 있고 종양을 줄여서 사지 보존술이 가능해지도록 합니다.
[항암화학요법] 항암화학요법에 대한 종양 반응의 평가는 일반적으로 임상적인 소견이나 방사선학적 소견에 근거하지만, 골육종의 경우 수술 전 항암화학요법의 치료 효과를 평가하는 데는 절제된 종양 조직의 병리조직학적인 소견이 표준적인 방법으로 사용되고 있습니다. 엠디 앤더슨(MD Anderson) 암센터의 보고에 따르면 종양의 양(burden)과 일차 항암화학요법에 의해 일어난 종양 괴사 정도가 생존율에 영향을 미치는 가장 중요한 예후 인자라고 하였습니다. 이들은 일차 항암화학요법에 반응이 좋다는 기준을 종양의 95% 이상 괴사로 해야 한다고 하였습니다. 동맥 내 항암화학요법(intraarterial Chemotherapy)은 종양 내 혈관으로 항암제를 최대한 보내기 위해 항암제를 직접 종양에 공급하기 위해 동맥 내로 주입하는 방법입니다. 이러한 목적으로 독소루비신(doxorubicin)이나 시스플라틴(cisplatin)이 주로 사용되고 있습니다. 그러나 골육종 환자의 생존은 결국 폐로의 미세 전이에 달려있기 때문에 골육종의 생존율은 국소요법의 발전이 아니라 항암화학요법의 발전에 의해 향상되었다는 점을 기억해야 합니다
방사선 치료골종양은 일반적으로 방사선 감수성이 낮은 종양이라는 개념 때문에, 방사선 치료는 일부 악성종양에서만 선택적으로 시행하고 있습니다. 소아에게서는 골육종, 유잉 육종 및 골 림프종 등에 사용될 수 있고, 골 성장이 끝난 후 발생하는 간엽종양(mesenchymal tumor, spindle cell sarcoma) 중 일부의 섬유육종, 연골육종과 악성 섬유성 조직구종이 방사선 치료의 대상이 됩니다. 양성종양은 원칙적으로 방사선 치료를 시행하지 않습니다. 방사선 치료에 대한 치료 계획과 치료기의 에너지가 결정되면, 모든 환자는 모의촬영(simulation)을 시행하여 치료 계획의 정확성, 치료 각도의 타당성과 재현성(reproducibility)을 확인합니다. 방사선 치료는 종양의 종류에 따라 다소 차이가 있으나 통상 5-7주간의 장기 분할 치료를 요합니다. 이는 방사선 조사를 받은 정상 조직과 종양 조직은 거의 동일한 확률의 세포 손상이 일어나나, 정상 조직은 암 조직에 비하여 방사선 손상에 대한 회복력이 매우 높아 방사선 조사 후 4-6시간이 지나면 완전 회복이 이루어지지만, 종양 조직의 회복력은 매우 낮기 때문에, 장기 분할 조사가 이러한 차이를 극대화 할 수 있기 때문입니다. 따라서 방사선 치료는 하루에 150-200cGY씩 주 5회(월-금)에 걸쳐 치료하고, 주말(토, 일)은 휴식하므로 정상조직의 회복력을 더욱 촉진시켜 방사선 장애는 최소화하고, 반면 암 조직의 선택적인 파괴를 가속시킬 수 있습니다. 방사선 치료법은 치료 기관에 따라 다르며 다음과 같이 구분할 수 있습니다. 수술 전 방사선 치료(Pre-Op irradiation therapy) 큰 종양을 가진 경우와 신경과 중요 혈관에 접촉해 있는 경우 수술 전 방사선 치료를 통하여 절제의 범위를 줄이고 사지 구제술의 가능성을 높일 수 있습니다. 방사선 치료 후 수술까지 일정 기간이 경과되어야 수술상처의 회복에 문제가 없습니다.
[좌측 액와부에 육종을 수술전 방사선 치료 후 수술적 절제를 위한 모습] 수술 후 방사선 치료(Post-Op irradiation therapy) 광범위 절제술 후 원발성 사지 육종의 국소 치료에 도움을 줍니다. 근접 방사선 치료(Approached irradiation therapy) 수술시 종양 절제부와 주변 조직에 플라스틱 관을 삽입하고 절개부를 봉합한 후, 수술 며칠 뒤 이리듐(iridium)-192와 같은 방사선 동위 원소를 삽입된 관을 통해 주입하는 치료 방법입니다. 보통 수술 후 1주 내에 시작하여 4~5일이면 끝납니다.
호르몬 요법(hormone therapy) 내분비 의존도가 높은 전립선암, 유방암에 의한 골 전이 암에 안드로겐(androgen), 에스트로겐(estrogen) 등이 이용됩니다.
면역 요법(immunotherapy) 정상 생체 내에 이미 존재하는 면역 반응을 이용한 치료법으로, 수술요법, 방사선요법, 항암화학요법과 같은 기존의 다른 치료법에서 피할 수 없는 정상 조직에 대한 손상을 최소한으로 하면서, 기존의 치료방식과는 다른 측면에서 암을 공격할 수 있다는 점에서 높은 효과가 기대됩니다. 이들 현황으로는 인터페론(interferons), 인터루킨(interleukins), 종양 괴사 인자(tumor necrosis factor, TNF), 세포 면역요법(cellular immunotherapy), 단세포군 항체(monoclonal antibodies), 분화 인자(differentiation factors) 등이 있습니다.
유전자 요법 최근 들어 특정 단백질 및 관련 유전자를 표적으로 하는 분자생물학적 개념의 치료 방법에 많은 연구와 임상적인 시도가 이루어지고 있습니다.
육종 종류별 치료법지방육종 (脂肪肉腫, Liposarcoma) 높은 분화도(Well-differentiated)형은 완전한 광범위 절제 후에 방사선 치료, 항암화학요법이 필요하지 않습니다. 점액성(myxoid), 역분화성(dedifferentiated) 또는 다형성(pleomorphic)형은 필요에 따라 방사선 치료를 하기도 합니다.
평활근 육종 (Leiomyosarcoma) 후복벽에 생기는 것은 광범위하여 절제 불가능한 것이 많고 가장 예후가 좋지 않습니다. 반면 사지에 생기는 것은 비교적 예후가 좋고, 특히 피부 또는 피하에 생기는 것은 경과가 매우 좋습니다. 항암화학요법은 효과가 미지수이나 고악성도일 경우 시도해 볼 수는 있을 정도이며, 방사선치료 역시 별로 효과가 없어 수술적 광범위 절제술이 치료 방법입니다.
[오른쪽 서혜부에 재발성 평활근 육종 환자의 사진과 광범위 절제술후 사진]
횡문근 육종 (Rhabdomyosarcoma) 원발 병소의 자기공명영상(MRI)을 포함하여 전이의 배제를 위하여 전신검사가 필요합니다. 전이율이 높고 전이는 폐, 림프절, 골수에 흔하며, 원발병소가 사지인 경우 림프절 전이가 20% 정도로 흔합니다. 횡문근 육종은 주위 구조물에 침습을 잘하는 공격적인 종양으로 뼈에도 침습을 잘하기 때문에 외과적 절제연을 결정하기가 어렵습니다. 수술적 치료로는 광범위 절제술을 하여야 하며, 근치적 치료 후에도 재발이 되거나 조기에 폐나 림프계로 잘 전이하므로, 방사선 치료와 항암제 투여를 병행하여야 합니다.
활막 육종 (Synovial Sarcoma) 방사선상으로는 관절 주위 연부조직에 원형 또는 타원형의 음영을 볼 수 있으며, 간혹 종양 내에 석회화를 나타내기도 합니다. 이 종양은 진행이 느리기는 하지만 결국 폐에 전이됩니다. 종양의 부분 절제나 주위 조직을 불충분하게 절제한 경우 수개월에서 1~2년 이내에 대부분이 재발됩니다. 원발 부위 재발이 없는 경우나 절단 치료 후에도 종종 폐에 전이되는 것으로 보아 활막 육종의 전이는 비교적 초기에 일어난다고 생각할 수 있습니다. 따라서 활막 육종은 광범위 절제술 후 항암제 투여 및 방사선 치료가 재발 및 전이를 억제하는 데 도움이 될 수 있습니다.
골육종(Osteosarcoma) 골육종의 치료는 수술적 치료와 항암화학요법을 병행하는 것이 원칙입니다. 수술방법은 관절 이단술, 사지 절단술, 그리고 사지 보존술이 있습니다. 어떠한 수술 방법을 택하더라도 종양 주위의 정상 조직을 충분히 포함하여 절제하는 광범위 또는 근치적 절제연을 확보하는 것이 중요합니다. 만일 광범위 절제연을 확보하지 못하는 경우라면 절단술을 고려해야 할 것입니다. 항암화학요법의 도입 후 80% 이상에서 사지 보존술이 시행되는데 사지 보존술은 절단술에 비해 생존율, 원격 전이, 국소 재발 면에서 별 차이가 없으며 기능면에서 양호합니다. 항암화학요법은 고용량의 메토트렉세이트(methotrexate)를 기본으로 시스플라틴(cisplatin), 아드리아마이신(adriamycin), 블레오마이신(bleomycin), 싸이클로포스파마이드(cylclophosphamide), 악티노마이신-디(actinomycin)-D, 빈크리스틴(vincristine), 이포스파마이드(ifosfamide), 에토포사이드(etoposide) 등을 조합하여 사용합니다. 수술 전에 시행하는 항암화학요법은 미세 전이를 막고, 종괴의 크기를 축소시켜 사지 보존술을 용이하게 하며, 수술에 사용하는 주문제작 종양대치물이나 동종골 등을 준비할 수 있는 시간적 여유를 줍니다. 또한 수술 후 적출한 종양의 괴사 정도를 측정하여 수술 전 항암화학요법의 반응도를 평가하고 수술 후 항암화학요법의 약제나 용량 등을 선택하는 데 이용할 수 있습니다. 방사선 요법은 원칙적으로 골육종 치료에는 쓰이지 않습니다.
연골육종(Chondrosarcoma) 광범위 절제술이 최선의 치료방법이며 방사선요법이나 항암화학요법은 부차적입니다. 따라서 광범위 절제술이 가능한 해부학적 위치의 육종이 예후가 좋으며, 조직학적 등급, 종양의 크기, 절제연 등이 예후에 영향을 미칩니다. 수술적 절제가 불가능한 경우에는 일시적인 억제를 위해 방사선요법을 시행하기도 합니다. 조직학적 악성도가 높은 경우에는 항암화학요법을 시행하기도 합니다.
유잉 육종(Ewing`s Sarcoma) 항암화학요법의 발전으로 골육종과 더불어 예후가 크게 향상되고 있습니다. 악성 섬유성 조직구종(Malignant Fibrous Histiocytoma) 방사선치료로는 잘 듣지 않는 것으로 되어 있으며, 수술적 절제가 불가능한 경우에 선택적으로 사용되고 있습니다. 섬유육종(Fibrosarcoma) 조직학적인 악성도에 관계없이 광범위 절제가 원칙적인 치료 방법입니다. 악성도가 높은 경우 수술 전 또는 수술 후 항암화학요법을 병행하기도 하나, 항암화학요법에 대한 효과는 아직 완전히 검증되지 않은 상태로 논란이 되고 있습니다. 방사선 치료에는 잘 반응하지 않으나, 통증을 경감시킬 목적 또는 불충분한 수술이 이루어진 경우 시행하기도 합니다.
자료출처:국입암센터
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출처: 현대의학,자연의학 그리고 의용공학의 세계 원문보기 글쓴이: 라이프 김동우
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