허리디스크 수술 '통시적 연구'

[문형철]

discsectomy

laminectomy

disc fusion

구분                      주요 술기                      접근 방식                            특징                     주된 적응             조직 손상        비고

1. Discectomy (추간판 절제술)	개방 미세현미경 MD	후방 정중	전통적 표준	단순 탈출	중간	Williams 계열
	Tubular MD	관형 견인기	근육 손상 감소	단순 탈출	적음~중간	최소 침습
	단방향 완전내시경 (PED/PTED)	Transforaminal 또는 Interlaminar	작은 절개, 빠른 회복	적합 병변	가장 적음	Ruetten·Yeung 계열
	양방향 내시경 (UBE/BESS)	양방향	시야·조작 자유	비교적 넓은 적응	적음	한국에서 많이 발전
2. Laminectomy (후궁 절제술)	전통적 개방 리미넥토미	후방 정중	넓은 감압	심한 협착	큼	불안정성 위험 증가
	부분 리미넥토미 / 편측	편측	구조물 보존	편측 협착	중간	안정성 유리
	내시경 양측 감압 (ULBD 등)	내시경	최소 침습 감압	협착	적음	최근 증가 추세
3. Disc Fusion (디스크 유합술)	PLIF / TLIF (후방)	후방	안정성 확보	불안정성·다분절	큼	전통적
	ALIF / OLIF / LLIF	전방·사면·측방	근육 보존 가능	정렬 교정 필요 시	상대적으로 적음	단독 유합 가능
	최소 침습 TLIF 등	최소 침습	회복 빠름	적응 시	적음	ASD 위험 감소 보고
	내시경 보조 유합	내시경	더욱 최소 침습	선별 케이스	가장 적음	아직 제한적

Eeric Truumees, MD의 이 논문은 원저 임상연구가 아니라,

요추 추간판탈출증(허리디스크)과 좌골신경통을

히포크라테스부터 1990년대까지 추적한 역사 리뷰입니다.

Clinical Orthopaedics and Related Research 2015년 6월호(온라인 2014년 4월 22일), 473(6):1885–1895. 같은 호의

“요추 디스크 탈출 치료” 심포지엄 논문입니다.

검색어는 discectomy, sciatica, herniated nucleus pulposus, lumbar radiculopathy 등이었습니다.

저자는 텍사스 오스틴 Seton Spine & Scoliosis Center 척추외과의입니다.

질문은 단순합니다.

다리로 뻗치는 허리 통증을 인류는 무엇이라고 생각했고,

언제 ‘디스크’로 알아차렸으며,

수술은 어떻게 오늘의 형태가 되었는가.

시대별 줄거리

고대
좌골신경통은

흔히 악령·마법의 화살(witch’s shot, elf-shot)로 이해되었습니다.

그리스·이집트에서 자연주의가 시작되고,

허리 병변과 다리 증상의 연결을 어렴풋이 의심합니다.

히포크라테스는 엉덩이·천골·둔부에서 다리로 가는 통증을 기술하고 온찜질·목욕·견인·소작을 썼습니다.

갈레노스는 생활습관을 원인으로 보고 사혈·토제를 썼습니다.

그 뒤 오랜 정체
중세~근세에도 요통은 체액·풍습·독소로 설명됩니다.

Vesalius(1543)가 추간판을 해부학적으로 자세히 그렸지만, 임상과 연결되지는 않았습니다.

Sydenham이 “lumbago”라는 말을 씁니다.

18세기 전환
Cotugno가 좌골신경통의 증상학을 정밀히 정리합니다.

그러나 병소가 ‘디스크 수핵’이라는 인식은 아직 없습니다.

19세기 말~20세기 초 수술, 그러나 오진
MacEwen, Horsley, Krause, Taylor, Dandy, Cushing 등이 요추관을 열고 압박물을 제거합니다. 환자는 좋아지기도 했지만, 병변은 대개 연골종(enchondroma) 이나 박리성 골연골염으로 잘못 이름 붙었습니다.

1911년 Goldthwait, Middleton & Teacher가 디스크 돌출을 보고하고,

1928년 Schmorl이 종판 안쪽으로 빠지는 Schmorl 결절을 기술합니다.

아직 “이것이 흔한 좌골신경통의 원인”이라는 합의는 없습니다.

결정적 전환: Mixter와 Barr

1932년 신경외과 Mixter와 정형외과 Barr가

**술전 진단 ‘파열 추간판’**으로 첫 의도적 추간판절제술을 합니다.

28세 남성, 외상 후 전형적인 신경근 압박 징후.

L2–S1 후궁절제 후 1 cm 종괴를 제거하고 방사통이 사라집니다.

병리의 Kubik과 함께 부검 디스크와 비교해 종양이 아니라 정상적인 디스크 연골의 돌출임을 증명합니다.

1934년 19례를 발표하며 좌골신경통과 디스크 탈출의 상관, 수술 적응을 확립합니다.

Barr는 이후 기존 퇴행이 탈출의 바탕이라고 봅니다.

접근법의 정착
초기는 경막내(transdural) 접근이 많았습니다.

1938년 Love가 추궁판 사이·경막외(intralaminar extradural) 접근을 기술합니다.

조명·확대·견인기가 바뀌었을 뿐, 오늘날 현미경/내시경 미세추간판절제의 뼈대입니다.

진단과 유행, 그리고 제동
조영 척수강조영, 1970년대 척수강조영 후 CT로 해부 평가가 크게 좋아집니다.

키모파파인 화학적 수핵용해 등 비수술·유사수술이 등장했다가 일부는 사라집니다.

수술 적응이 급속히 넓어져 증상 초기의 환자까지 수술받는 시대가 옵니다.

이후 Weber, Hakelius 등의 연구가 상당수는 수술 없이도 좋아진다는 점을 보여,

현대의 “보존 치료 우선” 논쟁의 출발점이 됩니다.

이 논문이 남기는 메시지

디스크 탈출은 “갑자기 발견된 현대병”이 아닙니다.

증상은 고대부터 있었고, 병리를 종양으로 오인하다가 1930년대에야 디스크라는 정체를 얻은 역사입니다.

수술은 그 직후 과잉으로 퍼졌고, 자연 경과 연구가 다시 제동을 걸었습니다.

1. 인식·선행 시대 (1900년대–1933): “연골종”으로 오인되던 병변

1. Oppenheim H, Krause F. (1909)
   요추 후궁절제 후 “연골종”을 제거한 초기 수술 보고. 실제로는 탈출 수핵이었으나 병인을 아직 연결하지 못함. 수술 시대의 출발점.
2. Dandy WE. Loose cartilage from intervertebral disk simulating tumor of the spinal cord. Arch Surg. 1929.
   탈출 수핵을 슬관절 유리체와 비교하고, 척수/마미를 압박하는 “유리 연골”로 기술. Mixter–Barr 직전의 중요한 병리 인식.
3. Alajouanine T, Petit-Dutaillis D. (1930, 프랑스)
   Schmorl의 병리와 수술 2례를 결합해 수핵 탈출–신경근 압박 기전을 비교적 명확히 기술. 언어·증례 수 한계로 국제적 인정은 Mixter–Barr에 밀림.

세계 문헌은 요추 디스크 탈출의 수술적 이해를 1934년 Mixter와 Barr의 19례에 돌립니다.

Blamoutier는 묻습니다.

그 이해는 사실 프랑스에서 먼저 이루어지지 않았는가?

답은 “개념은 프랑스가 먼저, 세계적 부권은 미국이 가져갔다”입니다.

그가 정리하는 시간표

1909년경부터 여러 외과의가 요추 신경근을 누르는 “종양”을 제거합니다.

그러나 그 덩어리를 **연골종(enchondroma)**으로 분류했고, 추간판과의 연결을 못 봤습니다.

바로 앞 Truumees 논문과 같은 지점입니다.

전환점은 파리의 신경과 의사 Théophile Alajouanine과 외과의 Dominique Petit-Dutaillis입니다.

• 1927년 12월 20일: 요추 탈출 추정 환자를 수술하고, 허리 병변과 하지통의 연결을 가정
• 1928–1929, 1930년 논문: 수술 2례를 바탕으로 탈출의 형태와 기전을 명확히 기술
• 근거: 독일 병리의사 C.G. Schmorl의 디스크 연구 + 자기 증례

이들은 덩어리가 신생물이 아니라 수핵의 단순 탈출이며, 외상가 역할을 한다고 못 박았습니다.

Mixter–Barr보다 약 4년 앞선 개념적 이해입니다.

프랑스어권에서는 1928년부터 “디스크 탈출에 의한 요좌골통”이 이미 이야기되고 있었습니다.

왜 Mixter–Barr만 남았나

Blamoutier가 드는 이유는 두 가지입니다.

1. 언어 장벽 — 불어 발표가 영어권 주류에 스며들지 못함
2. 증례 규모 — 2례 중심이라, 1934년 19례(이후 더 확대)처럼 “시리즈”로 읽히지 않음

그래서 국제 문헌의 부권은 Mixter와 Barr에게 고정됩니다.

저자는 미국의 공을 부정하지 않습니다.

다만 병리 정체(종양이 아니라 디스크)를 처음 뚜렷이 본 사람은 Alajouanine–Petit-Dutaillis라는 주장입니다.

Truumees 논문과의 관계

두 글은 한 세트의 앞뒤입니다.

Truumees 2015Blamoutier 2019

범위	고대→1990년대 큰 서사	1928–1934 우선권만 확대
주인공	Mixter–Barr를 전환점으로	프랑스 2인을 Mixter 앞에 세움
강조	오진(연골종)→디스크 인식→수술 남용→자연경과	인식은 있었으나 영어·대량증례가 역사를 결정

둘 다 “1930년대 이전에도 압박물을 제거했지만 이름을 잘못 붙였다”는 점에서는 같습니다.

Blamoutier는 그 오진이 깨지는 순간을 보스턴이 아니라 파리로 옮깁니다.

읽는 포인트

의학사에서 “최초”는 종종 누가 먼저 알았느냐가 아니라 누가 주류 언어로, 충분한 수로, 수술 적응까지 묶어 발표했느냐입니다. 이 논문은 그 정치학을 요추 디스크에 적용한 짧은 교정 시도입니다. 임상 지침을 바꾸지는 않습니다. 다만 앞선 대화의 미신—“디스크면 Mixter 이후의 수술 서사”—이 얼마나 영어권 중심의 기억인지 보여 줍니다.

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2. 정립 시대 (1934–1939): 병인과 표준 수술의 탄생

1. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med. 1934;211:210–215.
   가장 기념비적인 논문. 19례로 요추 수핵 탈출이 좌골신경통의 원인임을 확립하고 수술적 감압을 제안. 이후 디스크 수술의 출발점으로 인용됨(수천 회 인용급).
2. Barr JS 등. Pain low in the back and sciatica: due to lesions of the intervertebral disks. JAMA. 1937.
   MGH 58례 종합. 퇴행성 선행 병변과 임상 증후군을 확장 기술. Mixter–Barr 시리즈의 임상 확장판.
3. Love JG. (1938–1939, Mayo)
   후궁간(intralaminar) 경막외 접근. 초기 경막경유(transdural)에서 벗어나 오늘날 개복 추간판절제술의 기본 경로를 확립.

진화의 사다리

논문이 그리는 순서는 이렇습니다.

1. 1934 Mixter & Barr
   디스크 탈출이 방사통과 불안정에 관여한다는 인식. 디스크 공간에 손을 넣는 동기가 생깁니다. 앞선 Truumees·Blamoutier와 같은 출발점입니다.
2. 1944 Briggs & Milligan — PLIF
   후방에서 추체를 깎고 원형 골못으로 디스크를 대체하는 후방 추체간유합(PLIF). 이후 긴 척추경 나사 등이 붙습니다. 문제는 경막낭·신경근을 좌우에서 많이 당겨야 한다는 점입니다.
3. 1982 Harms & Rolinger — TLIF
   추간공을 통해 한쪽으로만 디스크에 들어가는 경추간공 추체간유합. 티타늄 메시에 골이식. 1998년 Harms & Jeszenszky가 후관절을 완전히 제거해 시야와 안전 여유를 키웁니다. Kambin 삼각(사선 안전 통로)과 맞물립니다. PLIF보다 신경 견인이 적습니다.
4. 1990년대 패러다임
   “조직을 아끼라.” 관상 견인기, 경피 나사, 영상유도가 moat를 만듭니다. 개복 TLIF도 여전히 다열근을 넓게 벗깁니다.
5. 2002 Foley & Lefkowitz — MIS-TLIF
   관상 견인기로 작은 방정중 절개(대략 1인치 쌍절개)를 통해 후관절절제·추간판제거·케이지·골이식·나사 삽입을 합니다. 저자들은 개복 TLIF과 유합률은 비슷하고, 연부조직 손상·출혈·통증·안전 프로필은 더 낫다고 정리합니다.

이 수술이 하려는 일

단순 디스크 제거(discectomy)가 아닙니다. 불안정·퇴행 분절을 추체 사이에서 유합하면서, 같은 후방 창으로 신경근 감압까지 하는 안정화 수술입니다. 그래서 Mixter 시대의 “덩어리만 빼자”와 목표가 다릅니다. 탈출 자체보다 분절이 이미 무너진 경우(전방전위, 재발 탈출, 협착+불안정 등)의 해법으로 자리 잡았습니다.

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3. 개복 표준화·융합 논의 (1940–1960년대)

1. Cloward RB. The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion. J Neurosurg. 1953.
   단순 절제 후 불안정/재발을 우려해 전방 추체간 유합을 제시. “절제만 vs 유합” 논쟁의 고전.

• **후방 요추 추체간 유합술(PLIF, Posterior Lumbar Interbody Fusion)**을 체계적으로 기술한 최초의 주요 논문. Cloward는 1943년부터 이 수술을 시행했으며, 1958년에는 전방 경추 추체간 유합술(ACDF)도 보고하여 현대 척추 수술의 기반을 닦았습니다. “Michelangelo of neurosurgery”라고 불리기도 합니다.

배경과 문제의식

1934년 Mixter와 Barr가 추간판 탈출을 기술한 이후,

단순 추간판 제거술(discectomy)이 좌골신경통의 표준 치료가 되었습니다.

그러나

Cloward는 자신의 단순 제거 사례를 검토한 결과,

상당수 환자에서 요통 잔존이나 재발이 발생한다는 점을 확인했습니다.

후방 유합술(Hibbs 방식)은 가관절(pseudarthrosis) 비율이 높아 만족스럽지 않았습니다.

그는 “once a ruptured disc, always a ruptured disc” (한번 파열된 디스크는 영원히 파열된 디스크로 남는다)는 명제 아래, 단순 제거만으로는 분절 불안정성과 요통을 해결하지 못한다고 보았습니다. 따라서 진단된 파열 요추 디스크 환자 거의 전원에게 유합술을 적용하는 균일한 치료를 주장했습니다. 당시 진단은 주로 척수조영술(myelogram)에 의존했습니다.

수술 기법의 핵심 (Cloward PLIF)

논문에서 기술한 수술은 다음과 같은 단계로 구성됩니다.

1. 극간 인대 제거
2. 강력한 interlaminar spreader 삽입으로 공간 확보
3. 부분 후궁 절제 + 부분 후관절 절제 (하방 후관절 하부 1/3, 상방 후관절 내측 2/3 등) 및 undercutting
4. 신경근과 경막을 중앙으로 견인·보호
5. 디스크 후방부 절제
6. 인접 추체의 연골판 제거
7. 아전 추간판 제거(subtotal discectomy)
8. 추체 종판의 얇은 피질골 제거 (출혈하는 해면골이 노출될 때까지, 전종인대까지 시야 확보)
9. 장골능에서 채취한 전층 골이식편(full-thickness bone grafts) 3개 이상을 디스크 공간에 정확히 맞게 성형하여 강제 삽입

초기에는 자가골을 주로 사용했으나, 이후 은행골(banked bone, allograft)도 활용했습니다. Cloward는 미국 내 골은행을 운영한 선구자이기도 합니다.

핵심 아이디어는 디스크를 충분히 제거하고 종판을 준비해 골이식편과 해면골 간 접촉면을 극대화함으로써 견고한 추체간 유합을 달성하는 것입니다.

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4. 최소침습의 씨앗 (1960–1970년대 중반): 효소·경피 수핵제거

1. Smith L. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans. JAMA. 1964 (chemonucleolysis).
   Chymopapain 경피 주입. “피부 절개 없는 디스크 감압”의 첫 임상 패러다임. 이후 알레르기·마비 이슈로 쇠퇴했으나 MISS의 개념적 선조.

• **화학적 수핵 용해술(chemonucleolysis)**의 최초 임상 보고. 파파야 유래 단백분해효소 chymopapain을 추간판에 직접 주사해 수핵(nucleus pulposus)을 용해시키는 방법을 인간에게 적용한 논문입니다.

배경과 전임상 근거

1963년 Nature에 발표한 동물 실험이 기반이 됩니다. Chymopapain을 토끼 추간판에 주입하면 수핵이 용해되지만, 인대·뼈·신경근·경막 등 주변 조직에는 뚜렷한 손상이 없었습니다. 이어 후지 마비가 있는 개 22마리에 1–5 mg을 주입한 결과, 14마리가 서거나 걸을 수 있을 정도로 회복했고 효소 자체에 의한 유해 효과는 관찰되지 않았습니다.

이 결과를 바탕으로 1963년 7월부터 요추 추간판 탈출에 의한 좌골신경통 환자를 대상으로 임상 시험을 시작했습니다.

본 논문은 그 초기 경험을 보고한 것입니다.

작용 기전

Chymopapain은 수핵의 주요 성분인 단백다당(chondromucoprotein, proteoglycan)을 분해합니다.

그 결과 수핵 부피가 줄어들고 디스크 내압이 감소하여 신경근 압박이 완화됩니다.

상대적으로 수핵에 선택적으로 작용하며 섬유륜·인대·뼈에 대한 영향은 제한적이라는 것이 당시의 주장이었습니다.

유효 용량은 디스크당 약 1–5 mg(이후 연구에서는 주로 2 mg 전후)이었습니다.

임상적 의미와 후속 결과

이 논문은 최초 인간 적용을 알리는 예비 보고입니다. 초기 소규모 경험에서 상당수 환자가 증상 호전을 보였고, 1967년 Smith와 Brown이 75례를 추적한 연구에서는 “good” 76%, “fair” 15%, “poor” 9%의 결과를 보고했습니다. 이후 1960–70년대에 북미·유럽 등에서 수만 명의 환자에게 시술되어 약 70–80%의 성공률이 보고되었습니다. 수술(개복 또는 후궁 절제)보다 덜 침습적인 대안으로 주목받았습니다.

한계와 현대적 평가

• 안전성 문제: 아나필락시스(알레르기 반응), 드물게 신경학적 합병증 등이 보고되면서 미국에서는 1970년대 중반 규제 기관의 조사 중단이 있었습니다. 이후 정제된 제품(Chymodiactin 등)으로 재개되었으나, 결국 2002년경 생산이 중단되었습니다.
• 적응증: 주로 보존적 치료에 반응하지 않는 함유성(contained) 추간판 탈출에 제한되었습니다. 유리성(sequestrated) 탈출이나 심한 협착·불안정성에는 적합하지 않았습니다.
• 현대적 계승: Chymopapain 자체는 퇴출되었으나, 개념은 이어져 condoliase(chondroitin sulfate ABC endolyase) 등 더 선택적인 효소가 일본 등에서 요추 추간판 탈출 치료로 연구·사용되고 있습니다. 또한 경피적 디스크 감압술 등 최소 침습 시술의 선구적 사례로 평가됩니다.

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5. 미세현미경 혁명 (1977–1978)

1. Williams RW. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach… Spine. 1978;3:175–182.
   1인치 이하 절개, 조기 직장 복귀. “microdiscectomy”를 대중화한 임상 논문. 이후 관형 견인기(MED)로 이어짐.

• 미국 내에서 **미세 요추 추간판 절제술(microlumbar discectomy, MLD / microdiscectomy)**을 체계적으로 소개하고 대중화한 대표 논문. 유럽에서는 Yasargil과 Caspar가 1977년경 독립적으로 보고했으나, Williams가 미국 신경외과·정형외과 영역에 확산시킨 계기가 되었습니다.

핵심 개념: “극도로 보존적인” 미세 수술

Williams는 이 수술을 virgin herniated lumbar disc(이전에 수술받지 않은 초발성 요추 추간판 탈출)에 대한 extremely conservative microsurgical procedure로 정의했습니다.

주요 특징:

• 후궁 절제(laminectomy)를 하지 않음 — 현미경 하에 작은 피부 절개(약 1인치 수준)와 제한된 후궁 부분 절제/극돌기간 접근으로 충분.
• 디스크 공간의 curettement(소파)를 하지 않음 — 탈출된 조각만 제거하고 디스크 내부 전체를 긁어내지 않음.
• 경막외 지방 보존 — 유착(adhesion) 최소화를 위해 중요하게 강조.
• 섬유륜 처리: 메스 절개 대신 blunt perforation(둔하게 뚫음)을 사용해 재탈출과 유착을 줄이려 함.
• 수술 현미경과 미세 기구를 이용해 시야를 확보하면서 주변 조직 손상을 최소화.

결과 (530례, 5.5년 경험)

• 평균 수술 시간: 37분
• 평균 입원 기간: 3.1일 (최근 36개월 기준)
• 보상(산업재해·보험) 사례가 약 46% 포함
• Satisfactory result 정의: 추적 관찰 시점에 경제적 생산 활동이 가능하고 신체적으로 편안한 상태
• **한 번의 수술 후 91%**에서 satisfactory result 달성

같은 시기 Goald 등도 유사한 기법으로 높은 성공률과 짧은 재원 기간을 보고하며 이 접근을 뒷받침했습니다.

의의와 역사적 맥락

전통적인 광범위 후궁 절제 + 디스크 완전 제거 방식에 비해:

• 조직 손상 감소
• 출혈·수혈 필요성 거의 없음
• 회복 속도 향상
• 유착·재탈출 감소 가능성 제시

이 논문은 “덜 하는 수술(less is more)” 개념을 요추 디스크 수술에 적용한 전환점이 되었으며, 이후 표준적인 microdiscectomy로 발전했습니다. 오늘날에도 많은 신경외과·정형외과 의사들이 기본 술기로 삼고 있으며, 내시경적 접근이나 최소 침습 기법의 직접적인 선구로 평가됩니다.

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허리디스크 내시경 수술  시작 1993년

Mayer & Brock (1993) 논문 설명: “Percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD)”

기본 정보

• 저자: H. Michael Mayer, Mario Brock
• 학술지: Neurosurgical Review 1993; 16(2):115–120
• 인용: 약 140회 이상
• 의의: 독일 베를린에서 1987년 4월부터 시행한 경험을 바탕으로 한 초기 경피적 내시경 요추 추간판 절제술(PELD) 보고. 현대 완전 내시경 디스크 수술의 초기 임상 근거 중 하나입니다.

술기 개요

• 접근: 후외측(posterolateral) 경피적 접근
• 방법: 외경 약 5 mm 작업용 캐뉼라를 디스크 후외측 경계에 위치 → 섬유륜을 뚫고 → 강직·유연 겸자 + 자동 셰이버로 수핵 제거
• 시각화: 간헐적 내시경 관찰(discoscopy)
• 마취: 국소 마취

적응증

• 탈출되지 않은(non-sequestrated) 요추 추간판 탈출
• 후종인대가 온전한 경우
• (당시 기준으로는 contained 또는 작은 non-contained 병변에 국한)

초기 결과 (처음 30례, 추적 6–17개월)

• Excellent: 13례
• Good: 9례
• Fair: 6례
• Bad: 2례
• 환자 평가 증상 호전: 대부분 70–100%
• 같은 부위 재수술: 3례

저자들이 강조한 장점

• 국소 마취로 시행 가능
• 척추 외 접근으로 조직 손상 적음 (atraumatic extraspinal approach)
• 입원 기간·수술 후 이환 기간 단축
• 사회 복귀 기간 단축

6. 내시경·전내시경 확립 (1990–2008): 현재 술기의 골격

1. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine. 2002.
   내시경 분야 최다 인용급 고전. YESS(다채널 관류 내시경)로 후외측 절제의 술기·성적·합병증을 대규모로 정립.
2. Ruetten S 등. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 2008.
   전내시경(추간공+후궁간) vs 미세현미경 RCT. 동등 효과 + 연부조직 손상 감소를 보여 현재 full-endoscopic 패러다임의 근거 논문. 내시경 문헌에서 최상위 인용.

Yeung & Tsou (2002) 논문 설명: “Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases”

기본 정보

• 저자: Anthony T. Yeung, Paul M. Tsou
• 학술지: Spine 2002 Apr 1; 27(7):722–731
• 연구 설계: 후향적 연속 증례 연구 (307례)
• 인용: 약 1,400회 이상
• 의의: **Yeung Endoscopic Spine System (YESS)**으로 알려진 후외측(posterolateral) 경피적 내시경 요추 추간판 절제술의 대규모 임상 결과를 보고한 대표 논문. 현대 경추간공(transforaminal) 내시경 디스크 절제술의 기초를 다진 고전입니다.

연구 목적

요추 추간판 탈출로 인한 신경근병증에 대한 후외측 내시경 감압 술기를 기술하고,

초발성·재발성·척추관 내외 탈출 등 다양한 형태에 적용했을 때의 효과와 합병증을 평가하는 것입니다.

주요 결과

• 술자 평가 기준 satisfactory result: 89.3%
• 환자 설문 응답률 91%, 그 중 **90.7%**가 결과에 만족하며 같은 상황이라면 다시 내시경 수술을 선택하겠다고 응답
• 불량 결과: 약 10% 내외
• 주요+경미 합병증 합계: 3.5%

결론

후외측 내시경 디스크 절제술의 결과는 전통적인 개방 경피적(transcanal) 미세 추간판 절제술과 비교할 만하다.
같은 접근으로 척추관 내·외 탈출, 재발성 탈출, 부수적인 외측 함요 협착도 치료할 수 있다.

Ruetten 등 (2008) 논문 설명: “Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study”

기본 정보

• 저자: Sebastian Ruetten, Martin Komp, Harry Merk, Georgios Godolias
• 학술지: Spine 2008 Apr 20; 33(9):931–939
• 연구 설계: 전향적 무작위 대조 연구 (Prospective randomized controlled trial)
• 인용: 약 1,300회 이상
• 의의: 완전 내시경(full-endoscopic) 요추 추간판 절제술(interlaminar + transforaminal)을 기존 현미경 미세수술(microsurgical)과 직접 비교한 대표적 무작위 연구. 내시경 술기의 임상적 동등성과 외상 감소 이점을 입증한 논문입니다.

연구 목적

요추 추간판 탈출 환자에서

• 완전 내시경 기법 (interlaminar 또는 posterolateral/lateral transforaminal)
• 기존 현미경 미세수술 기법

두 방법의 임상 결과를 2년간 비교하는 것입니다.

방법

• 총 약 178–200명의 환자를 두 군으로 무작위 배정
• 평가 도구: VAS(통증), Oswestry Disability Index, North American Spine Society 설문 등
• 추적 기간: 2년
• 내시경 군에서는 병변 위치와 해부학적 조건에 따라 interlaminar 또는 transforaminal 접근을 선택

주요 결과

• 수술 후 82% 환자에서 다리 통증이 완전히 소실, **14%**는 간헐적 통증만 남음
• 임상 결과(통증·기능)는 두 군 간에 동일
• 재발률: 6.2% (두 군 간 차이 없음)
• 완전 내시경 기법이 우위를 보인 항목:
  • 요통(back pain) 감소
  • 재활 속도
  • 합병증 발생
  • 조직 외상(traumatization) 감소

결론

완전 내시경 기법의 임상 결과는 기존 현미경 미세수술과 동등하다.
동시에 수술 기법 자체의 이점과 조직 손상 감소라는 장점이 있다.
적절한 적응증과 접근법(interlaminar 또는 transforaminal)을 선택하면, 척추관 안팎의 요추 추간판 탈출을 충분히 제거할 수 있다.

한국 상황 (가장 관련성 높음)

한 주요 척추전문병원(목동힘찬병원)의 11년 데이터(2015–2025)에 따르면:

• 전체 척추수술 중 내시경 수술 비중: 2015년 2.5% → 2025년 59%
• 즉, 2025년 기준 척추수술 10건 중 약 6건이 내시경 방식으로 시행됨
• 요추 디스크·협착증을 중심으로 시작했으나, 최근에는 경추까지 확대되는 추세

한국은 내시경 척추수술(단방향 완전내시경 + 양방향 UBE/BESS) 교육과 보급이 전 세계적으로 가장 활발한 국가 중 하나입니다. 민간 척추전문병원에서는 내시경이 이미 주류에 가까워진 곳이 많고, 대학병원·대형병원에서는 여전히 미세현미경(MD)이나 tubular 접근이 일정 비중을 차지하는 경우가 많습니다.

글로벌·미국 상황

• 미국 Medicare 데이터(2017–2021): 내시경 디스크 절제술은 여전히 소수(약 2,300건대)인 반면, 미세현미경 디스크 절제술은 12만 건 이상으로 훨씬 많았습니다. 내시경은 약간 증가, 미세현미경은 감소 추세였으나 절대 수량은 여전히 미세현미경이 우세합니다.
• 2025–2026년 발표된 대규모 메타분석·코호트 연구들에서도 “내시경이 회복 속도와 상처 관련 합병증에서 유리하고, 임상 결과는 동등하다”는 결론이 반복되고 있지만, 실제 시술 건수는 아직 미세현미경이 더 많습니다.
• 유럽·아시아(특히 한국·중국)에서는 내시경 비중이 빠르게 늘고 있고, 북미는 상대적으로 더딘 편입니다.

종합 정리 (2026년 현재)

구분한국 (민간 전문병원 중심)글로벌/미국·유럽 평균비고

완전 내시경	많이 증가 (일부 병원 50% 이상)	아직 소수~중간	한국이 선도
개방 미세현미경 MD	감소 추세	여전히 더 많음	표준 술기로 유지
Tubular MD	중간 정도	일정 비중	중간 단계
양방향 내시경(UBE)	한국에서 급성장	점차 확산	한국 강점

왜 이런 차이가 나는가?

• 임상 결과: 여러 2025–2026년 메타분석에서 완전 내시경과 미세현미경 MD는 다리 통증 호전·재발률이 비슷하고, 내시경이 입원 기간·복귀 시간·상처 합병증에서 유리하다는 결과가 일관됩니다.
• 실제 선택 요인: 술자 숙련도, 학습 곡선, 병원 장비, 환자 병변 특성(큰 탈출·협착·다분절 등), 보험·수가 체계가 큰 영향을 줍니다. 내시경은 숙련된 술자에게는 장점이 크지만, 모든 술자가 쉽게 전환하기는 어렵습니다.

결론:

• 한국에서는 이미 많은 센터에서 내시경(완전 내시경 + UBE)이 미세현미경 MD를 앞지르거나 비슷한 수준까지 올라왔습니다.
• 전 세계적으로는 아직 미세현미경 MD가 더 많이 시행되지만, 내시경 비중이 꾸준히 늘어나는 추세입니다.

리미넥토미가

후방 구조물(후궁, 극돌기, 인대, facet 등)을 제거하면서 분절 안정성을 떨어뜨리고,

이로 인해 2차 불안정성·인접 분절 질환(ASD) 위험이 높아진다는 점은 잘 알려져 있습니다.

이 때문에

최근에는 최소 침습 감압(unilateral laminotomy for bilateral decompression, 내시경 감압 등)으로

전환되는 추세가 강합니다.

아래 두 논문이 관련성과 최신성·영향력이 높은 편입니다.

1. Laminectomy Adjacent to Instrumented Fusion Increases Adjacent Segment Disease (Spine, 2025)

• 저자: Simonetta B 등
• 학술지: Spine 2025 Feb 1; 50(3):196–200
• 핵심 내용: 유합술 인접 레벨에 동시에 리미넥토미를 시행한 경우, 인접 레벨에 리미넥토미를 하지 않은 군보다 인접 분절 질환(ASD) 발생률이 유의하게 높았다 (57.5% vs 35.2%). 재수술률도 더 높았다.
• 의미: 리미넥토미 자체가 인접 분절의 기계적 부담과 불안정성을 증가시킬 수 있음을 보여주는 비교적 최근 코호트 연구. 유합 인접부에서 광범위한 후방 감압을 할 때 주의가 필요하다는 임상적 메시지를 줍니다.

이 논문이 말하는 핵심

요추에 나사와 막대로 고정하는 유합 수술(기기 고정 유합술)을 할 때,
그 바로 옆 분절까지 뼈를 넓게 깎아내는 수술(추궁판 절제술, laminectomy)을 같이 하면,
나중에 옆 분절이 더 빨리 망가질 가능성이 높아진다는 내용입니다.

쉬운 비유

• 유합 수술 = 척추의 한 부분을 “움직이지 않게 고정”하는 것.
• 고정하면 그 위·아래 분절에 힘이 더 많이 가해집니다. (인접분절에 부담 증가)
• 그런데 그 부담이 가는 옆 분절까지 뼈와 인대를 많이 제거하면, 지탱하는 구조물이 약해집니다.
• 결과적으로 그 옆 분절이 더 빨리 퇴행·협착·불안정해지는 경우가 많아진다는 뜻입니다.

연구 결과 (간단히)

789명을 2년 이상 관찰한 결과:

• 옆 분절까지 뼈를 깎은 그룹: 약 **58%**에서 인접분절 문제 발생
• 같은 레벨만 깎은 그룹: 약 **35%**에서 발생
• 재수술이 필요한 경우도 옆 분절까지 깎은 쪽이 더 많았음 (22% vs 14% 정도)

통증·기능 점수는 단기적으로 비슷했지만, 나중에 문제가 생겨서 다시 수술할 확률이 높아진 것입니다.

왜 이런 일이 생기나?

유합으로 옆 분절에 힘이 더 가해지는 상태에서,
뼈와 인대까지 많이 제거하면 그 분절이 더 불안정해지기 쉽기 때문입니다.

후향적 코호트 연구(Therapeutic Level II)로,

기기 고정 유합술(instrumented fusion)에 인접한 미유합 분절에 동시에 추궁판 절제술(laminectomy)을 시행하는 것이

인접분절질환(ASD, Adjacent Segment Disease) 발생 위험을 증가시키는지 평가한 논문입니다.

배경

요추 유합술 후 인접분절에 가해지는 기계적 부하 증가로 ASD가 흔히 발생합니다. 추궁판 절제술은 후방 안정화 구조물(극돌기, 극상/극간인대, 추궁판, 황색인대 등)을 제거해 해당 분절의 안정성을 떨어뜨릴 수 있습니다. 유합 분절에 인접한 미유합 분절에 추궁판 절제술을 추가로 하면 이 불안정성이 더 두드러져 ASD가 가속될 가능성이 있다는 가설이 있었으나, 관련 연구는 제한적이었습니다.

방법

• 대상: 기기 고정 요추 유합술 + 추궁판 절제술을 받은 환자 789명 (최소 2년 추시)
  • 비인접군 (유합 레벨과 동일 레벨 추궁판 절제): 676명
  • 인접군 (유합에 인접한 미유합 레벨에 추가 추궁판 절제): 113명
• 진단: 퇴행성 척추증(241), 퇴행성 척추전방전위증(485), 협부성 척추전방전위증(63) + 중심성 협착증
• 주요 결과 변수: ASD 발생률, ASD 발생까지 시간, 재수술률, 재수술까지 시간
• 기타: ODI, VAS 점수, 기본 인구통계(나이, 성별, BMI, Charlson 동반질환 지수, 흡연 등)

주요 결과

항목인접군 (n=113)비인접군 (n=676)P값

ASD 발생률	57.5% (65명)	35.2% (238명)	<0.001
재수술률	22.1%	13.5%	<0.001
ASD 발생까지 시간	31.2개월	32.3개월	0.72
재수술까지 시간	31.1개월	32.6개월	0.71
ODI·VAS	군 간 차이 없음	—	—
평균 나이	67.6세	62.3세	<0.001

• 나이는 독립적인 ASD 예측 인자가 아니었습니다(P=0.44).
• 성별, BMI, Charlson 지수, 흡연, 유합 레벨 수 등은 군 간 유사했습니다.

결론: 기기 고정 유합술 인접 분절에 추궁판 절제술을 시행하면 ASD 발생률과 재수술률이 유의하게 높아지므로 신중해야 합니다

2. A narrative review and scoring proposal for secondary lumbar instability after lumbar decompression surgery (Acta Neurochirurgica, 2025)

• 저자: Abramovic A 등
• 학술지: Acta Neurochirurgica 2025 Jun 18; 167:171
• 핵심 내용: 요추 감압술(리미넥토미 포함) 후 2차 요추 불안정성(Secondary Lumbar Instability, SLI) 발생 위험 요인을 정리한 리뷰. 25개 연구(약 9,754명)를 분석해 위험 인자(술전 불안정성, 디스크 높이 >6.5 mm, 수술 침습도, BMI, 기계적 요통 등)를 도출하고, 14점 만점의 SLI 예측 점수를 제안.
• 의미: 리미넥토미 후 불안정성 위험을 체계적으로 정리하고, 이를 예측할 수 있는 도구를 제시한 최신 리뷰. 감압 범위를 최소화하거나 불안정성 고위험군에서 유합을 고려하는 근거로 활용 가능.

요추 협착증에서 순수 감압술(decompression only) 후 발생할 수 있는 이차성 요추 불안정성(Secondary Lumbar Instability, SLI) 의 위험 인자를 문헌 검토하고, 이를 바탕으로 14점 만점의 위험 예측 점수(SLI score) 를 제안한 narrative review입니다.

배경과 목적

• 요추 협착증의 표준 치료는 감압술입니다.
• 하지만 감압만 하면 수술 후 분절이 불안정해져 전위·통증 악화·재수술이 생길 수 있습니다(SLI).
• 반대로 처음부터 유합술을 하면 SLI는 줄지만, 인접분절질환(ASD)·합병증·과잉치료 위험이 커집니다.
• 따라서 “감압만 해도 될지, 유합을 추가해야 할지”를 미리 판단할 수 있는 도구가 필요하다고 판단했습니다.

방법

PubMed, Google Scholar 등을 통해 관련 문헌을 검토해 25개 연구(총 9,754명)를 선정했습니다.
위험 인자를 정리한 뒤 연구진의 peer-review 과정으로 중요도를 평가하고 점수를 배정했습니다.

제안된 SLI Score (14점 만점)

임상 인자

항목점수

기계적 요통 (VAS > 5 또는 주된 요통 + 축성 부하 시 악화)	2
나이 < 70세	1
BMI > 30 kg/m²	1
여성	1
흡연력	1
동일 분절 과거 수술력	1

영상 인자

항목점수

추간판 높이 > 6.5 mm	2
동적 전위 > 2–3 mm	1
전위 존재 (> 5 mm)	1
분절 후만 > 10°	1
후관절 각도 > 50°	1
양측 후관절 삼출 > 1 mm	1

점수가 높을수록 감압술 후 SLI가 생길 위험이 높다고 판단합니다.

주요 발견

• 위험 인자 없이 감압만 하면 SLI 발생률이 약 2% 정도로 낮음.
• 위험 인자가 있으면 최대 70%까지 올라갈 수 있음.
• 특히 추간판 높이 유지, 기계적 요통, 수술 범위(invasiveness), 나이·성별·BMI 등이 반복적으로 보고됨.

결론 및 의미

• 제안 점수는 아직 이론적 도구이며, 전향적 연구로 검증이 필요합니다.
• 그래도 알려진 위험 인자를 체계적으로 인식하면 “감압 vs 유합” 결정에 도움이 될 수 있습니다.
• 이후 2026년 검증 연구(107명)에서 나중에 유합이 필요했던 환자들의 SLI 점수가 유의하게 높았습니다(중앙값 9 vs 6점).

fusion 수술 후 디스크 재발 논문

유합술 후 위·아래 레벨에서 발생하는 문제는

보통 인접 분절 질환(Adjacent Segment Disease, ASD) 또는

**인접 분절 퇴행(Adjacent Segment Degeneration, ASDeg)**으로 불립니다.

방사선학적 변화와 실제로 증상이 생겨

재수술이 필요한 경우를 구분해서 보는 것이 중요합니다.

주요 수치 (최근 논문·메타분석 기준)

구분                                                           대략적 발생률                                                추적 기간        출처 성격

방사선학적 인접 분절 퇴행 (ASDeg)	약 30–40% (연구에 따라 27–84%까지 보고)	2–7년	여러 메타분석
증상성 인접 분절 질환 (ASDis)	약 7–12%	2–7년	메타분석
ASD로 인한 재수술	약 5–10% (평균 추적 5–6년 기준 약 8% 전후)	5–6년	대규모 코호트 (5,000명 이상 등)
장기 (10년 이상)	재수술 누적 10–20% 수준까지 증가 가능	10–30년	장기 코호트

구체적 최신 데이터 예시

• 대규모 코호트 (약 5,291명, 평균 추적 6.3년): 증상성 ASD로 인한 재수술률 약 8.4%. 5년 누적 약 7% 수준.
• 한 메타분석 계열: 추적 2–7년 기준 ASDeg 약 36%, ASDis 약 11%, ASD 관련 재수술 약 7%.
• 연간 발생률 (과거 메타분석): 방사선학적 퇴행 연간 약 5.9%, 증상성 질환 연간 약 1.8%. 실제로는 초기에 더 많이 발생하고 이후 완만해지는 경향.
• 최소 침습 접근에서는 개방 접근보다 ASD 재수술률이 낮게 보고되는 연구가 있습니다 (예: 한 연구에서 개방 19% vs 최소 침습 9%).

위·아래 중 어디가 더 잘 발생하나?

• 일반적으로 위쪽(cranial) 인접 분절에서 방사선학적 변화가 더 많이 보고됩니다.
• 다만 증상성 재수술로 이어지는 비율은 위·아래 차이가 크지 않은 경우도 많습니다.

허리디스크(요추) fusion 수술 후

위·아래 분절에서 발생하는 인접분절 문제(Adjacent Segment Disease, ASD / 디스크 퇴행·재발 관련 현상)**에 관한

최신·고영향력 논문

1. Lumbar Adjacent Segment Disease: A Modern Perspective and Review of the Literature

• 저자: Jonathan Dalton, Rahul Ramanathan, Alan S. Hilibrand, Alexander R. Vaccaro (Rothman Institute)
• 저널: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (JAAOS), 2026;34(18):e2458–e2465
  DOI: 10.5435/JAAOS-D-25-00703
• 특징: 최신 종합 리뷰 (2026년 7~9월). JAAOS는 정형외과 고영향력 저널이며, 저자들도 척추 분야 권위자입니다.
• 핵심 내용:
  • ASD를 다요인적 과정으로 정리 (수술 후 생체역학적 변화 + 유전적 소인).
  • 주요 위험 인자: 높은 BMI, 인접 분절의 기존 퇴행, 시상 정렬 불량(특히 PI-LL mismatch).
  • 최소침습·로봇 보조 수술 등 최신 기법의 ASD 감소 가능성과 한계.
  • 진단 영상과 생물학적 치료의 미래 방향까지 다룸.
• 추천 이유: “최신 고영향력 리뷰”로 가장 적합. 현상 전반을 한눈에 파악하기 좋습니다.

Dalton 등 (2026) 논문 설명: “Lumbar Adjacent Segment Disease: A Modern Perspective and Review of the Literature”

기본 정보

• 저자: Jonathan Dalton, Rahul Ramanathan, Alan S. Hilibrand, Alexander R. Vaccaro
• 학술지: Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2026 Sep 15; 34(18):e2458–e2465
• 유형: Review Article (리뷰)
• DOI: 10.5435/JAAOS-D-25-00703
• 의의: 요추 유합술 후 **인접 분절 질환(Adjacent Segment Disease, ASD)**에 대한 최신 이해를 종합한 현대적 관점의 리뷰. 병태생리, 위험 인자, 예방·관리 전략을 최근 증거에 기반해 정리했습니다.

핵심 내용 요약

1. ASD의 개념과 병태생리
ASD는 요추 유합술 후 인접 분절에서 퇴행성 변화가 가속화되어 증상(통증, 협착, 불안정성 등)을 유발하는 질환입니다.
최근 이해는 다요인적(multifactorial) 과정으로 바뀌었습니다.

• 수술 후 생체역학적 변화(유합 분절의 강직성 증가 → 인접 분절 부하·운동 증가)가 퇴행을 가속
• 유전적 소인도 기여
  즉, 단순한 “수술 부작용”이 아니라 생체역학 + 환자 소인이 결합된 현상으로 봅니다.

2. 주요 위험 인자
논문에서 강조하는 대표 위험 인자:

• 높은 BMI
• 인접 레벨의 기존 퇴행
• 시상면 정렬 불충분 (특히 pelvic incidence–lumbar lordosis [PI-LL] mismatch)
• 기타: 유합 범위, 수술 침습도 등

3. 예방·감소를 위한 현대적 접근
지난 10여 년간 최소 침습 술기(MIS)와 로봇 보조 기기 사용이 늘면서 ASD 발생·진행을 줄이려는 시도가 많아졌습니다.
그러나 **장기 근거는 아직 혼재(mixed)**된 상태입니다.
따라서 새 기술의 효과·한계·적응증·금기증을 최신 증거로 신중히 평가해야 한다고 강조합니다.

2. Paraspinal musculature and adjacent segment disease after lumbar fusion: a systematic review and meta-analysis of fusion with and without posterior instrumentation

• 저널: The Spine Journal (2026년 6월, Articles in Press)
• 특징: 고영향력 척추 전문 저널의 체계적 리뷰·메타분석 (27개 연구, 4,388명 환자).
• 핵심 내용:
  • 후방 기구 고정(posterior instrumentation)을 하는 유합 vs 독립 전방/사방/측방 유합(ALIF, OLIF, LLIF 등)을 비교.
  • 후방 근육 절개·나사 고정을 피한 독립 유합이 방사선학적 ASD 위험 약 49% 감소(OR 0.51), ASD 관련 재수술 위험도 유의하게 낮음(OR 0.58).
  • 다열근(multifidus) 등 척추 주위근 보존이 ASD 감소와 관련될 수 있다는 가설을 지지.
  • 융합 성공률·기능 결과는 비슷하지만, 독립 유합에서 cage subsidence가 더 많음.
• 추천 이유: 정량적 근거(메타분석)를 제공하며, 수술 접근법에 따른 위·아래 분절 디스크 퇴행·재발 위험 차이를 명확히 보여줍니다.

McNamee 등 (2026) 논문 설명: “Paraspinal musculature and adjacent segment disease after lumbar fusion: a systematic review and meta-analysis of fusion with and without posterior instrumentation”

기본 정보

• 저자: Conor McNamee 등
• 학술지: The Spine Journal (2026년 6월 온라인 공개)
• 유형: Systematic Review / Meta-Analysis
• 의의: 요추 유합술 후 인접 분절 질환(ASD) 발생과 척추 주변 근육(paraspinal musculature), 특히 multifidus 보존의 관계를 체계적으로 분석한 최신 메타분석. 후방 기기 고정 유무에 따른 ASD 위험을 비교했습니다.

연구 목적

후방 접근 시 근육 박리와 페디클 스크류 고정이 인접 분절 퇴행을 촉진할 수 있다는 가설을 검증.
후방 기기 고정 없는 단독 유합(standalone fusion: ALIF, OLIF, LLIF/XLIF 등)과 후방 기기 고정 유합을 비교했습니다.

포함 연구

• 27개 연구, 총 약 4,388명
  • 후방 기기 없음: 1,877명
  • 후방 기기 있음: 2,511명
• 단독 유합은 주로 ALIF, OLIF, LLIF/XLIF

주요 결과

결과 항목                                                                                후방 기기 없는 유합의 효과                                        비고

방사선학적 ASD (rASD)	OR 0.51 (유의하게 낮음)	유리
ASD로 인한 재수술	OR 0.58 (유의하게 낮음)	유리
전체 재수술	차이 없음	-
유합 성공률	차이 없음	-
수술 전후 합병증	차이 없음	-
Cage 침강(subsidence)	OR 1.99 (더 높음)	불리
ODI (기능 점수)	약간 더 좋음 (MD −1.37)	소폭 유리
VAS 요통·다리 통증	차이 없음	-

결론

후방 근육 박리와 페디클 스크류 고정을 피하는 단독 전방·사면·측방 유합은 후방 기기 고정 유합에 비해 ASD 발생과 ASD 관련 재수술률이 낮았다.
이는 척추 주변 근육(특히 multifidus) 보존이 인접 분절 퇴행 위험을 줄이는 것과 연관될 수 있다는 가설과 일치합니다.
Cage 침강은 더 많았지만, 전반적인 유합 성공률과 기능적 결과는 비슷했습니다.