코로나19 우리나라 환자의 폐렴 임상 경과와 치료 기준

[부천재활요양 카페지기]

코로나19가 염려스러울 정도로 확산되고 있고 새로운 감염자와 사망자가 늘고 있어 이번 위기가 빨리 마무리되기를 바라는 것은 우리 모두의 마음입니다. 아직까지 정확한 코로나19 폐렴의 원인과 전파 경로가 알려져 있지 않고 우리나라에서 발생한 환자의 경과나 회복에 대한 발표가 없어서 다소 답답한 마음이 있었습니다. 이전 포스팅에서 미국 질병통제예방센터(美國疾病豫防統制: CDC; Centers for Disease Control and Prevention)에서 발표한 내용을 정리하여 알려드렸습니다. 우리나라에서도 사례 발표와 치료 원칙이 세워져서 알아보도록 하겠습니다. 우리나라에서 발생한 1.코로나19 폐렴 환자의 임상경과와 2.확진환자 치료병원 의료진·전문가 참여한 `중앙임상 TF´에서 합의한 치료 원칙의 내용을 살펴보도록 하겠습니다. 먼저 `중앙임상 TF´에서 제시한 치료제 4가지를 먼저 알아보겠습니다.

중앙 임상 Task Force가 제시한 4가지 치료제

1.칼레트라(Kaletra): 에이즈 치료제

로피나비르(lopinavir) 200m과 리토나비르(ritonavir) 50mg 의 혼합제

2. 클로로퀸(Chloroquine): 말라리아 치료제

현재 우리나라에서 클로로퀸이 없기 때문에 하이드록시클로로퀸으로 대체하는 것도 고려중

3. 렘데시비르(Remdesivir): 에볼라 치료제

에볼라치료제로 개발된 약물로 동물실험에서 효과가 있어서 검토 대상에 해당되었습니다. 하지만 중국 측의 수요가 많아 세계적으로 물량이 부족해 아직 국내에서 사용하기는 어려운 상황입니다. 향후 물량이 확보된다면 렘데시비르 투약에 대한 논의가 진행될 전망입니다.

4. 리바비린(Ribavirin), 인터페론(Interferon): 간염바이러스 치료제

리바비린(Ribavirin), 인터페론(Interferon)은 비교적 부작용이 많은 약물로 1차적으로 권고되지 않으며, 로피나비르400mg / 리토나비르 100 mg 과 클로로퀸(Chloroquine)이 효과가 없거나 투여가 곤란한 제한적인 상황에서 투여를 고려.

코로나19 우리나라 환자의 폐렴 임상 경과와 치료

우리나라에서도 코로나19 폐렴 환자에 대한 임상 경과와 치료에 대한 2건의 사례 보고가 대한의학회지(JKMS)에 발표되어서 알아보도록 하겠습니다.

1. 명지 병원 연구(2020.2.3)

3번 확진 치료 과정 연구결과 발표. 12일, 3번과 17번 환자 완치 퇴원

대한의학회지(1)

2. 인천 의료원 연구(2020.2.14)

중국 우한에 사는 35 세의 여성. 로피나비르 400mg /리토나비르 100mg을 투여로 치료

대한의학회지(2)

1. 명지 병원 연구(2020.2.3)

중국 우한에 사는 54세의 한국인 남자는 2020년 1월 20일 한국에 입국하여 1월 22일 오한과 근육통의 첫 증상을 느꼈습니다. 명지 병원의 검사에서 1월 26일에 COVID-19로 확인되었습니다. 진단은 기존의 1.판코로나바이러스 폴리머라제 연쇄 반응 분석과 면봉을 사용하여 목에서 샘플링하였고 2.폴리머라제 연쇄 반응(PCR)을 이용하여 서열 분석을 하였습니다. 환자는 증상이 발생한 첫날 식당에서 친구 (환자 A)에게 바이러스를 전염시켰습니다. 그리고 환자 A (2020년 1월 30일에 확인 됨)에 의해서 COVID-19를 배우자와 아들 (2020 년 1 월 31 일에 확인 됨) 및 동료 (2020 년 2 월 6 일에 확인 됨)가 전염되었습니다. COVID-19가 중국 이외의 지역으로 3 차로 전송 된 사례는 처음이었습니다.

환자는 Wuhan Fashion Center의 의류 작업자로 키 193cm, 체중 96kg (체질량 지수, 25.7)으로 큰 질병이 없었습니다. 흡연 및 음주는 하지 않는다고 말했습니다. 입원 당일에는 호흡기 증상과 혈압이 152/93 mmHg, 분당 73 회 맥박, 분당 20 회 호흡, 체온은 37.0 °C이었습니다. 신체 검사에서 인두 이상, 깨끗한 폐소리가 청진되었고 흉부 X- 레이의 위험성이 관찰되지 않았습니다. 렙토스피라(Leptospira), Hantan 바이러스, 쭈쭈가무시(Ttsutsugamushi), 말라리아(Malaria), 결핵(M. tuberculosis), Human immunodeficiency virus (HIV) Ag / Ab 및 성병 연구실 (VDRL) 테스트는 모두 음성이었습니다. 그는 5 일과 7 일에 각각 열과 마른 기침을 하였지만 호흡 곤란, 가래 또는 흉통과 같은 심각한 호흡기 증상은 없었습니다. 우측 상부 폐에 작은 강화 및 하부 폐에서 간유리음영(ground-glass opacities)이 고해상도 컴퓨터 단층 촬영 스캔에서 관찰되었습니다 (사진1 및2 , 표1).

환자를 진단 할 때 실시간 PCR을 사용할 수 없었기 때문에 초기 바이러스로드를 측정 할 수 없습니다. 따라서 2020 년 1월 31일 이후 정량적 역전사 (RT) -PCR을 사용하여 바이러스 부하를 측정했습니다. 제조업체의 지침에 따라 QIAamp 바이러스 RNA 미니 키트 (Qiagen, Hilden, Germany)를 사용하여 가래에서 바이러스 RNA를 추출했습니다. 모든 정량적 실시간 PCR 증폭은 Quantstudio 1 (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) 및 PowerCheck ™ SARS-CoV-2 Real-Time PCR kit (KogeneBiotech, Seoul, Korea)를 사용하여 수행되었습니다.

치료

COVID-19의 치료에서 로피나비르 / 리토나비르 (Kaletra, AbbVie)에 관한 보고가 있어 임상에 적용하였습니다. 병원 입원 8일에 투여를 시작하였습니다. 2알의 정제(로피나비르 200 mg / 리토나비르 50 mg)를 사용하였습니다. 흥미롭게도, 투여의 다음날부터 β- 코로나바이러스 수치가 감소하기 시작하였으며, 그 이후로 검출 가능한 또는 적은 코로나 바이러스는 관찰되지 않았습니다(사진2 및 표1). 감소된 바이러스 양은 치유 과정의 자연적인 과정의 결과일 수 있습니다. 따라서, 로피나비르 / 리토나비르가 COVID-19 로의 치료에 대한 직접적인 효과를 알아 내기 위해서는 더 많은 데이터가 수집 될 필요가 있습니다. 환자는 격리 후 우울증, 불면증 및 자살 생각과 같은 정신과적 증상을 호소했습니다. 환자는 COVID-19 환자에 대한 언론 보도에서 사람들의 반응에 대한 스트레스를 경험했습니다. 또한 COVID-19의 경증 증상에도 불구하고 치료 중 음압실에서의 격리가 심리적 증상을 유발하는 원인 중 하나 일 수 있습니다. 상담 및 관련 약물은 정신과 의사의 진찰과 처방이 있었습니다. 이번 사례의 경우 COVID-19는 비교적 가벼운 증상을 유발할 수 있으며 폐렴의 조기 진단 시 환자가 회복할 수 있음을 보여줍니다. 로피나비르 / 리토나비르를 사용한 경우, 치료 동안 바이러스 수치가 감소하고 임상 증상이 개선되는 것을 발견했습니다. 따라서 로피나비르 / 리토나비르 사용이 초기 단계부터 비교적 고위험군의 COVID-19 폐렴 (고령 환자 또는 기저 질환 환자)에게 권장 될 수 있습니다. 그러나 우리는 잘 통제 된 임상 시험에 근거한 로피나비르 / 리토나비르의 임상 효능을 입증하기 위해 더 많은 증거가 필요합니다.

2. 인천의료원 연구

중국 우한에 사는 35 세의 여성은 2020년 1월 19일 인천 공항에 도착했습니다. 공항에서 검역 검사 과정에서 체온은 38.3 °C였습니다. 환자는 즉시 지정된 격리 병원에 입원했습니다. 진단은 인후 면봉 샘플을 사용하여 기존의 판코로나 바이러스를 찾아내는 1.폴리머라제 연쇄 반응 (PCR)분석하여 양성이었고, 2. PCR 앰플리콘의 서열 분석에서는 우한 환자로부터 분리된 2019-nCoV의 서열과 동일함을 보여 주었습니다. 환자는 사무실 회계 담당자였으며 우한의 해상 식품 시장을 포함하여 열성 환자, 야생 동물 또는 습한 시장 방문은 없었다고 부인했습니다. 입국하기 하루 전 (2020년 1월 18일)에 열, 오한, 근육통이 생겼으며 우한 지역의 의원을 방문했습니다. 흉부 방사선 촬영은 침윤을 보이지 않았으며 그녀는 흔한 감기로 진단되었습니다. 환자는 비만(체질량 지수, 33.4 kg/m2) 체형이지만 그 외에는 건강한 상태였습니다. 입원시 (2020년 1월 19일), 신체 검사 결과 체온 38.4 °C, 호흡 속도 분당 22 회 호흡, 분당 118 회 맥박 및 139/92 mmHg의 혈압이 체크되었습니다. 인두 발적, 피부 발진 및 임파선이 커지는 소견은 없었습니다. 초기 흉부 방사선 사진은 침윤을 보이지 않았지만 (사진1A) 2020년 1월 21일 (질병 4일) 고해상 컴퓨터 단층 촬영 (HRCT)은 두 개의 늑막 공간에 위치한 여러 개의 간유리음영(ground-glass opacities )이 보였습니다 (사진1B-E). 실험실 테스트에서 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 및 간 효소 증가를 포함한 경미한 변화가 나타났습니다 (표1). 입원 기간 동안 환자는 코 막힘, 기침, 가래, 흉막염 및 물 설사를 일으켰습니다.

2020년 1월 21일 (질병 4일)에는 호흡 곤란을 호소하지 동맥 산소포화도가 약 ​​91 % 감소하여서 비강 캐뉼라 (3 L / min)를 통한 산소 공급을 시작하였습니다. 환자의 산소 투입량은 2020년 1월 24일 (질병 7 일)에 6 L / 분으로 증가하였고, 2020 년 1 월 25 일 (질병 8 일)에 촬영 한 흉부 방사선은 우측 하부 폐장에서 흉부 침윤을 나타나기 시작했습니다 (사진. 1F).2019-nCoV 감염 진단 후, 2020 년 1 월 21 일 (질병 4 일)부터 로피나비르 400mg / 리토나비르 100mg을 투여했습니다. 열은 질병 7 일에 최고 온도 38.9 °C로 10 일 동안 지속 된 다음 2019 년 1 월 28 일 (질병 11 일)에 가라 앉았습니다. 2019 년 1 월 31 일 (질병 14 일)부터 호흡 곤란이 개선되기 시작하여 산소 요구량을 줄이며 폐 병변도 흉부 방사선에서 감소하기 시작했습니다. 환자의 초기 증상은 열, 근육통 및 인후통으로 모든 급성 호흡기 바이러스 감염에 공통적입니다. 2019-nCoV 감염의 유일한 단서는 여행 기록이었습니다. 이 사례는 2019-nCoV 환자를 조기에 발견하고 격리하는 데 여행 역사를 취하는 것이 가장 중요하다는 점을 강조합니다. 이 환자는 열 스캐너로 스크리닝하여 공항에서 감지되었습니다. 입국 심사는 신종 바이러스의 수입을 늦추는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 감염이나 무증상 또는 경증 증상이 있는 많은 승객을 놓칠 수 있다는 것은 고려해야. 2009 년 인플루엔자 A (H1N1)가 유행하는 동안, 오클랜드 국제 공항의 연구에 따르면 선별 방법의 민감도는 5.8 %에 불과했습니다. 일단 바이러스가 널리 퍼져서 전염병이 시작되면 바이러스를 포함시킬 가치가 거의 없습니다. 진정한 이점은 홍보 효과입니다. 여행자의 인식을 높이고 도착 후 증상이 나타날 경우 어떻게 해야하는지 교육하는 것이 중요합니다. 환자는 증상이 안정된 상태이지만 증상이 나타난 후 3 일 만에 폐렴에 걸렸다는 점에 유의해야합니다. 처음 3일 동안, 그녀는 가래, 흉막염, 객혈, 폐 청진의 소리, 흉부 방사선 촬영 등에서 폐렴을 진단할 수 있는 임상적 특징을 나타나지 않았습니다. 폐의 HRCT 스캔을 하지 않았다면 폐렴 진단을 놓쳤을 것입니다. 이 사례는 2019-nCoV 폐렴의 가능성을 위에서 언급한 임상 단서에 따라 배제 할 수 없다는 것을 주의해야 합니다. 임상적 특징, 즉, 질병의 첫 주 동안 폐렴에도 불구하고 가벼운 독감 유사 증상( "워킹 폐렴")은 MERS-CoV 폐렴의 증상과 유사합니다. 아직까지 2019-nCoV 폐렴의 감염 기간을 정확히 모릅니다. 또한 경증 (또는 호흡기 감염) 증상이 있는 환자가 폐렴 환자보다 감염성이 적은지 여부도 알 수 없습니다. 문제를 더 혼란스럽게 만드는 것은 상부 호흡기 감염에서 폐렴으로 진행될 수 있는 사람을 예측할 수 없다는 것입니다. 이 모든 것을 고려하면, 폐렴이 발병 할 때까지 기다렸다가 시험하는 것보다 역학적 위험이 있는 모든 증상이 있는 환자에 대해 2019-nCoV 선별 검사를 수행하는 것이 더 안전합니다. 폐렴에 대한 모든 임상 기준은 특히 질병의 초기 단계에서 상당한 수의 폐렴 환자를 놓칠 것입니다. 증상이 나타나기 전에 감염된 개인은 2019-nCoV를 다른 사람에게 전염시킬 수 있습니다. 감염 초기 단계에서 무증상 또는 경증 증상 환자의 전염 규모를 긴급히 파악해야 하겠습니다.

코로나19 폐렴의 중국 치료의 사례

환자 90%에 항바이러스제(독감 치료제 오셀타미비르=타미플루)

       65%에 항생제

       45%에 스테로이드

7일 JAMA에 발표된 논문은 우한대 종난병원(Zhongnan Hospital)에서 치료받은 환자 138명에 대한 정보를 공개했습니다. 논문에 따르면 환자 평균 나이는 56세(22~92세)였으며, 54%(75명)은 남성이었습니다. 감염된 환자 약 30%는 의료진이었고, 전체 환자 중 약12%는 병원 내 감염자로 확인되었습니다. 가장 흔한 증상은 열(98%), 피로(70%) 및 기침(60%)였다. 림프구감소증은 환자 70%(97명)에서 나타났으며, 프로트롬빈 시간(PT, prothrombin time)이 환자 80명(13초)에서 늘어났습니다. 락트산탈수소효소(LDH, lactate dehydrogenase)의 증가는 환자 40%에서 나타났습니다. 흉부전산화단층촬영법(chest computed tomographic scan)에 따르면 모든 환자 폐에서 양측 반점 그림자(bilateral patchy shadows) 및 간유리음영(ground-glass opacity)가 보였습니다. 이러한 환자들을 치료하기 위해 중국 의료팀은 항바이러스제인 오셀타미비르(124명, 90%)와 항세균제인 목시플록사신(89명, 65%), 세프트리악손(34명, 25%) 및 아지트로마이신(25명, 18%)를 사용했습니다. 또한 스테로이드인 당질코르티코이드 요법(62명, 45%)를 사용하였습니다.

cf) 7일 The Lancet에 발표된 연구논문에 따르면 신종 코로나바이러스를 코르티코스테로이드로 치료하는 것은 과학적 근거가 부족합니다.

36명(26%)은 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)과 같은 호흡 곤란으로 중환자실(ICU)에 이송되었습니다. 첫 증상부터 호흡 곤란까지의 평균 시간은 5일, 병원 입원까지는 7일, ARDS까지는 8일 걸렸다. 또 중환자실에서 치료받는 환자들은 나이가 더 많았으며(평균 66세), 동반 질환이 있을 가능성이 더 높았습니다. 중환자실에 있는 36명 중 47%는 인공호흡기인 침습적 벤틸레이션(ventilation)), 42%는 비침습적 벤틸레이션, 11%는 고유량 산소요법(high flow oxygen therapy)으로 치료받았습니다. 3일 기준, 138명 중 47명(34%)는 병원에서 퇴원, 6명은 사망(4% 치사율)했으며 나머지는 입원 상태를 유지했습니다. 입원 치료받은 환자 중 평균 병원 입원 기간은 10일이었습니다.

코로나19 중앙임상TF 국내 치료원칙

1. 기저질환이 없거나 젊은 층으로 증상이 비교적 경미한 환자에는 항바이러스제를 투여하지 않고 지켜볼 수 있음.

2. 고령 또는 기저질환이 있는 경우 비교적 중증의 환자에게는 항바이러스 치료를 고려하며, 특히 항바이러스 치료를 하기로 결정했다면 가급적 빨리 투여를 시작하는 것이 이론적으로 도움.

3. 항바이러스 치료

1) 로피나비르400mg / 리토나비르 100 mg (칼레트라 2알씩 하루 2번)

2) 클로로퀸(Chloroquine) 500mg po qd를 고려해 볼 수 있음. 국내에는 클로로퀸(Chloroquine)이 유통되지 않으므로, 대신 히드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine) 400mg po qd를 고려해 볼 수 있음.

3) 다만 로피나비르400mg / 리토나비르 100 mg 과 클로로퀸(Chloroquine)을 복합해서 투여하는 것이 단독 요법보다 더 우월하다고 할 만한 근거는 없음. 아울러 LPV/r과 Chloroquine(or Hydroxychloroquine)을 복합해서 투여할 경우 심전도에서 QT interval 증가에 따른 심각한 부정맥· 약물 상호 작용 등이 문제될 수 있으므로 상기 약물의 병합요법은 매우 제한된 경우에 신중하게 투여.

4) 간염치료제인 리바비린(Ribavirin), 인터페론(Interferon) 등은 비교적 부작용이 많은 약물로 1차적으로 권고되지 않으며, 로피나비르400mg / 리토나비르 100 mg 과 클로로퀸(Chloroquine)이 효과가 없거나 투여가 곤란한 제한적인 상황에서 투여를 고려.

항바이러스 치료기간은 7-10일 정도가 적절하다고 판단했습니다. 다만 임상적 경과에 따라 단축 또는 연장할 수 있다고 조언했습니다. 중앙사고수습본부 부본부장은 "의료진들이 이 질병을 치료하면서 얻어진 임상적인 판단을 종합해서 내린 의견"이라고 소개하면서 "'걸려도 괜찮다'가 아니라 '걸려도 그렇게 염려할 정도로, 특히 기저질환이 없거나 젊은 층에서는 특별히 항바이러스제를 투약하지 않아도 될 정도다'라고 판단하고 있다. 주의하되, 지나친 공포를 가질 필요가 없다는 것"이라고 설명했습니다.

부천요양병원

경기도 부천시 길주로 321