질병간호간병통합서비스입원일당(1-30일)보장 특별약관

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2-4 질병간호간병통합서비스입원일당(1-30일)보장 특별약관

      질병간호간병통합서비스입원일당(1-30일)(간편가입Ⅲ)보장 특별약관

무배당퍼펙트케어간병보험(일반심사)(Hi2301) 1, 2, 5종

2023.01.09

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f75b15af5d37c0c6e7fe502c6f7bc1f6.pdf (hi.co.kr)

현대해상 간병보험 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

<1종(일반형(일반심사)), 2종(해약환급금일부지급형(일반심사), 5종(보험기간연장형(일반심사))>

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치 료를 직접적인 목적으로 ‘병원(요양병원제외)’에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비 스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(병원)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘종합병원 이상’에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험 수익자에게 보험금으로 지급합니다. 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(종합병원 이상)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘상급종합병원’에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험 수익자에게 보험금으로 지급합니다. 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(상급종합병원)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

< 3종(일반형(간편심사Ⅲ)), 4종(해약환급금일부지급형(간편심사Ⅲ))>

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘병 원(요양병원제외)’에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간 병통합서비스를 사용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험수익자에 게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’ 은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(병원)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한 도로 합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘종합병원 이상’ 에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사 용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지 급합니다. 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(종합병원 이상)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병의 치료를 직접적인 목적으로 ‘상급종합병원’에 입원하여 제4조(간호·간병통합서비스의 정의)에서 정한 간호·간병통합서비스를 사용한 경우에는 사용한 날에 대하여 1일당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니 다. 다만, 질병입원간호간병통합서비스사용(상급종합병원)급여금의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

제2조 (병원 등의 정의)

① 이 특약에서 ‘병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.

② 이 특약에서 ‘요양병원’이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 요양병 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 말합니다.

③ 이 특약에서 ‘상급종합병원’이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에서 정한 상급종합병원을 말합니다.

④ 이 특약에서 ‘종합병원 이상’이라 함은 의료법 제3조의3(종합병원)에서 정한 종합병원 및 제3항에서 정한 상급종합병원을 말합니다. 제3조 (입원의 정의와 장소) 이 특약에서 ‘입원’이라 함은 병원 또는 의원 등의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조 (간호·간병통합서비스의 정의)

이 특약에서 ‘간호·간병통합서비스 라 함은 의료법 제4조의2(간호·간병통합서비스 제공 등)에서 정하는 간호·간병통합서비스를 말합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 질병입원간호간병통합서비스사용(병원)급여금, 질병입원간 호간병통합서비스사용(종합병원 이상)급여금 및 질병입원간호간병통합서비스사용(상급 종합병원)급여금의 지급일수는 각각 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

② 피보험자가 간호·간병통합서비스를 사용하지 않고 입원하던 중 간호·간병통합서비스를 사용하는 경우에는 간호·간병통합서비스 사용 시작일부터 실제 간호·간병통합서비스 사용 일수를 기준으로 제1항 및 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급합니다.

③ 피보험자가 간호·간병통합서비스를 사용하여 입원하던 중 간호·간병통합서비스 사용을 중단 또는 종료하는 경우에는 실제 간호·간병통합서비스 사용 일수를 기준으로 보험금을 지급하며, 사용하지 않은 일수에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사 에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중 에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따 라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으 로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에 는 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제1항 및 제1조(보험금의 지급사유) 제1 항 내지 제3항을 각각 적용합니다. 그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원간호간병통합서비스사용급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 다음과 같이 질병입원간호간병통합서비스사용급여금이 지급된 최종입원일부터 180 일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 질병입원간호간병통합서비스사용급여 금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

⑥ 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목 적으로 입원한 경우에는 1회 입원으로 보아 입원일수를 더하여 제1항 및 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 내지 제3항을 각각 적용합니다.

⑦ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴 원하기 전까지의 계속중인 입원에 대하여는 제1항에 따라 계속 보장합니다.

⑧ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 보 험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑨ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항을 따릅니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지 급하지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우 해당 피보험자에 대한 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제9조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 특약의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제8조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제10조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

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