백내장 수술 집도 안과 전문의에 손배소 제기한 보험사, 항소심도 패소

[슈바 (박병규)]

백내장 수술 집도 안과 전문의에 손배소 제기한 보험사, 항소심도 패소

▲ 백내장 수술을 집도한 안과 전문의에게 보험사기가 의심된다며 거액의 손해배상을 청구한 실손 보험사가 2심에서도 패소했다. (사진=DB)

[메디컬투데이=김미경 기자] 백내장 수술을 집도한 안과 전문의에게 보험사기가 의심된다며 거액의 손해배상을 청구한 실손 보험사가 2심에서도 패소했다.

서울고등법원 제4민사부는 최근 A보험사가 안과 전문의 B씨를 상대로 제기한 손해배상 청구 소송 항소심에서 1심과 마찬가지로 원고 패소 판결을 했다.

분쟁은 2015년 4월부터 2019년 8월 사이 B씨가 시행한 백내장 제거 및 다초점 인공수정체 삽입술에서 비롯됐다.

B씨는 수술 환자들에게 비급여 항목인 초음파 진단, 검사비 등을 청구했고, 환자 310명이 이를 근거로 A보험사에 실손보험금을 청구해 총 9억9654만원 가량을 지급받았다.

보험사는 이 가운데 2억1000만원과 지연 이자를 배상하라며 소송을 제기하고, 이를 위한 채권자 대위권도 행사하겠다고 했다.

A보험사 측은 다초점 인공수정체 비용이 2016년 이후 실손보험 보장 대상에서 제외됐음에도 B씨가 이를 낮게 책정한 뒤 검사 비용을 부풀려 보험금을 편취했다고 주장했다.

그러나 1심 재판부는 “비급여 진료 행위는 요양기관과 환자 사이 사적 자치의 영역”이라며 A보험사의 채권자 대위 청구를 각하하고, 손해 배상 청구도 기각했다.

아울러 B씨가 진료 비용을 조정해 인공수정체 비용을 다른 항목에 전가했다는 증거도 없다고 판단했다.

또한 B씨가 재료대를 낮추고 진료비와 검사 비용을 높여 받았다고 해도 의사는 검사 장비 구매, 유지비용, 인력비, 판독 난이도 등에 따라 검사 비용을 다르게 정할 수 있어, 이 자체를 곧바로 위법하다고 평가할 수 없다고 봤다.

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• ⚖️ 실손보험사가 백내장 수술 안과 전문의 상대로 낸 손배소, 1·2심 모두 패소

• 💰 환자 310명, 실손보험금 약 9.9억 원 청구·지급 → 보험사 “비용 부풀리기” 주장

• 🏥 법원 “비급여 진료비는 환자·병원 간 자율 영역, 위법 증거 없음” 판단

• 📑 대법원 판례 인용: “의료기관이 보험사 손익 고려 의무 없다”

• 🚫 환자·의사 간 허위 청구 공모 증거도 없어, 항소 기각

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