주치의는 암진단 내렸지만 조직검사상 암 아니다. 보험금은

[슈바 (박병규)]

나를 치료하는 담당 주치의는 '암(癌) 진단을 내렸지만(질병코드 C24.1),

조직검사를 하는 병리과에서는 암이 아니라 제자리암(D01.53)이라고 했을 경우,

보험금은 누구의 판단으로 받게 되는가? 

보험약관상 암의 진단확정은 '병리과 또는 진단검사의학 전문의에 의해 내려저야 하며,

이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사, 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.

그러나, 상기의 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 '암'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을

증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다'라고 정하고 있습니다.~

일반적으로 암환자는  병리과 진단의를 만날 일이 없고,

담당 주치의에 의해 암확정 진단이라는 의견을 듣고,

이후 진료 및 치료 등 안내를 받게 됩니다~

따라서, 담당 주치의가 '암'이라고 하면 그냥 암인 줄 알게 됩니다.

통상은 암 수술 하면서 제거된 조직을 병리과에 보내어 조직검사를 하게 되고,

여기서 병리과 전문의가 암세포 등을 정밀 관찰한 후 진단을 내리게 됩니다.

오늘 다룰 판결례에서는

담당 주치의는 담도암(바터팽대부암)으로 진단을 내렸지만,

병리전문의는 제자리암종으로 진단하였고,

보험사는 암진단비의 10%만 지급하면 되는 제자리암진단비를 지급하여

소송하게 된 사안입니다.~

통상 암은 주위 세포조직을 파괴하고 침범하는데 반해,

제자리암은 암세포가 상피세포 제자리에 머물기 때문에 상피내암 또는 제자리암으로 불리고,

조기 발견시 거의 완치되기 때문에 크게 걱정하지 않아도 되는 암으로 볼 수 있습니다.~

통상 제자리암 진단비는 일반암의 10~20%만 지급하기 때문에

보험사는 제자리암으로 주장하고, 소비자는 일반암진단비를 달라고 소송하는 경우가 많습니다.

해당 사안도 일반암으로 확정이 되면 보험금이 7천만 원이지만,

제자리암일 경우 7백만 원만 지급이 되므로 분쟁이 될 수밖에 없습니다.

특히, 담당 주치의는 환자에게 일반암과 제자리암 같이 기재된 진단서를 발부했으니

소비자 입장에서는 분통이 터질 수 밖에 없습니다.~

결론적으로는, 보험사가 이겼습니다.~

병리전문의가 내린 제자리암종이 맞다는 결론입니다.~

이 부분 보험전문 최수영 변호사님과 핵심내용 다뤄보고

영상 찍어 업로드하겠습니다.^^~