"암환자 대상 비권고 약 처방 늘어"…실손보험 과잉 청구

[슈바 (박병규)]

"암환자 대상 비권고 약 처방 늘어"…실손보험 과잉 청구

• 기자명 이수용 기자 
•  입력 2025.10.01 09:42
•  수정 2025.10.01 09:43

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(서울=연합인포맥스) 이수용 기자 = 암 환자를 대상으로 한 면역증강용 비급여 주사제 일부에 대해 임상 상황에서 통상 치료에 추가 투여하는 것을 권고하지 않는 상황에서 해당 주사제의 처방과 실손보험 청구가 늘어나고 있다.

1일 국회 정무위원회 소속 김재섭 국민의힘 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 자료에 따르면 병·의원의 암 환자 대상 면역증강제 청구 건은 2023년 상반기 9천121건에서 올해 상반기 1만2천775건으로 40.1% 증가했다.

청구 금액은 같은 기간 250억원에서 283억원으로 늘었다.

실손보험 위험 손해율은 118.4%에서 119%로 0.5%포인트(p) 상승했다.

암 환자 대상 면역증강제는 요양병원 중심으로 처방됐으나, 최근 한방병원, 의원까지 확산하는 추세다.

다만 한국보건의료연구원은 지난 7월 말 '비스쿰알붐', '이뮤노시아닌', '싸이모신알파1' 등 면역증강제에 대해 의료기술 재평가를 실시했고, 암 환자에게 치료 및 재발 방지 목적으로 이를 추가 투여하는 것을 '권고하지 않음'으로 결정했다.

'권고하지 않음'은 임상적 안전성과 효과성의 근거 및 그 외 평가항목을 고려했을 때 대부분의 국내 임상 상황에서 해당 의료기술의 사용을 권고하지 않는다는 의미다.

세 가지 면역증강제는 지난해 9월 기준 전체 의약품 비급여 진료비 순위에서 상위권을 기록했고, 합산 192억원으로 전체의 52.8%에 달했다.

또한 일부 의료기관은 환자에게 실제로 투여하지 않은 면역증강제를 진료기록에 허위로 기재해 실손보험금을 편취하는 보험 사기도 나타나고 있다.

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• 📈 암 환자 대상 면역증강제 청구 건수, 2023년 상반기 9,121건 → 2024년 상반기 12,775건 (40.1% 증가)

• 💰 청구 금액은 250억 원 → 283억 원으로 늘고, 실손보험 손해율도 118.4% → 119% 상승

• ⚠️ '비스쿰알붐·이뮤노시아닌·싸이모신알파1' 등 면역증강제, 보건의료연구원 재평가 결과 ‘권고하지 않음’ 판정

• 🏥 요양병원 중심 → 한방병원·의원으로 확산, 일부 병원은 허위 기재로 보험사기(8억7천만 원 편취) 적발

• 🚨 전문가: 효과 검증되지 않은 처방은 환자 건강 위험 + 가입자 보험료 인상 → 제도 개선 필요

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