만성B형간염 치료제들의 가격인하와 보험급여기준 변경

[윤구현]

2009년 1월 1일 만성B형간염치료제들(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르)의 가격이 인하되었습니다. 또 1월 10일에는 보험급여기준이 변경되었습니다.

만성B형간염치료제의 보험급여기준은 꽤 복잡합니다. 그간의 변경과정을 알지 못하면 내용을 잘 못해석할 여지도 많습니다.
이런 이유는 이 약들의 보험급여를 최대한 막으려는 의도 때문인 것 같습니다. 의사의 의학적인 판단에 의해 처방이 내려진다면 보험기준이 복잡할 이유가 없으니까요. 만성B형간염치료제들이 조심스럽게 써야한다는 것을 생각하면 조금 이해가 되기는 합니다. 모든 만성B형간염보유자(환자)에게 써야하는 것도 아니고 하나를 쓴 것이 다른 약의 효과와 내성에 영향을 주기도 합니다. 하지만 지금의 기준은 꼭 필요한 환자들이 비급여로 약을 쓰게 되는 일이 너무 많다는 것이 문제입니다.

이번 보험급여기준 변경의 주요 내용은 다음과 같습니다.

1. 제픽스내성에서 헵세라나 바라크루드1mg을 복용할 때 보험적용을 받으려면 HBV DNA가 재상승하거나(100,000copies/mL이상) 제픽스 내성 검사에서 내성바이러스가 나오면서 간수치(got,gpt)가 80을 넘어야 했는데 간수치에 대한 기준이 삭제되었습니다.
   간수치가 오르지 않고 내성만 확인되면 보험적용이 가능합니다. 
   
2.  제픽스 내성으로 헵세라를 복용할 때 제픽스와 헵세라의 병용기간을 3개월만 인정해주었으나 3년간 인정해주는 것으로 바뀌었습니다.
   사실 이것은 환자들은 잘 모르는 내용인데요. 현재는 두 약을 3개월 이상 함께 쓰는 것은 '불법적인' 처방입니다. 공단에서 마음 먹고 3개월 이상 처방한 것을 문제 삼으면 의사가 '경제적인 처벌'을 받을 수 있습니다.
   
3. 제픽스를 제외한 약은 모두 보험기간에 제한이 있었습니다. 이번 개정으로 보험급여기간이 모두 없어졌습니다. 그러나 헵세라와 바라크루드, 레보비르는 3년까지만 정상적으로 급여가 되고 그 이후에는 일부만 공단에서 부담합니다. (3년이내 약값의 70%를 공단에서 부담, 3년 초과 약값에서 2,336원만 공단에서 부담)

가격은 아래와 같이 바뀝니다. 
2009년 1월 1일 인하되고 7월 1일 다시 인하될 예정입니다. 

B형 간염 치료제 가격 변동 내용

B형간염 치료제 본인부담금

위에서 말씀드린 것처럼 헵세라, 바라크루드, 레보비르는 3년이내는 30%를 환자가 부담, 70%를 공단이 부담합니다. 그러나 3년을 초과하면 2,336원을 공단에서 부담하고 나머지를 환자가 부담합니다. 2,336원은 제픽스를 보험적용할 때 공단에서 부담하는 액수입니다.
실재 약을 구입할 때는 위 액수에 조제료와 복약지도료가 추가됩니다.

여러 약 가운데 가장 낮은 가격의 약만큼만 보험급여해주는 것을 '참조가격제'라고 하는데요. 우리나라에서는 만성B형간염치료제에 처음 적용되는 것입니다. 또 처음부터가 아니라 3년 후에 적용되기 때문에 많은 의료기관에서 혼동이 있을 수 있습니다.

실재처방에서는 3년이내와 3년 초과일 때 전산 코드가 다릅니다. 코드만 제대로 입력하면 비용을 계산하는데 어려움은 없을 것입니다.



FAQ

Q : 현재 헵세라를 먹고 있습니다. 제픽스를 먹다 HBV DNA가 상승해 내성이 확인되어 헵세라로 약을 바꿨습니다. 당시 ALT가 80으로 상승하지 않아 보험급여를 받지 못하고 있는데 1월 10일 이후처방은 보험급여를 받을 수 있나요?
A : 아직 이런 사례에 대한 명확한 규정은 없습니다. 그러나 과거 만성B형간염치료제의 보험급여 변동이 있을 때 비슷한 경우가 있어 유추해볼 수는 있습니다.
2004년 8월 9일 제픽스의 보험기준이 바뀌었습니다. 그 전에는 e항원 양성, HBV DNA 양성, 간수치 100 이상일 때 보험급여가 되었는데 개정 후에는 e항원 기준이 삭제되

었습니다. 이때 보건복지부는 '행정해석'이라는 것을 통해 개정 전 나머지 두 기준은 만족하지만 e항원이 음성이라는 이유로 보험적용을 받지 못한 환자들은 개정 후 보험적용을 받을 수 있다(단 그 사이에 더 부담한 비용을 돌려주지는 않는다)는 기준을 발표했습니다 

"eAg(-) 사유로 제픽스정을 계속 본인부담으로 투약중인 경우에는 최초투여시 상태가 현행 급여기준에 해당되는 경우 실제 급여기간 2년 인정"

같은 이유로 1월 10일 이후 처방받을 때는 보험급여가 될 것 같습니다.
(보건복지부에 전화로 확인해 같은 답을 받았습니다. 곧 후속 조치 - 행정해석 또는 심사사례 - 가 있을 것입니다)



Q : 의료보호대상자입니다. 헵세라를 3년이상 복용하면 얼마를 부담해야합니까?
A : 의료보호대상자는 급여가 되는 약은 약값을 부담하지 않습니다. 급여가 되지 않으면 약값 모두를 부담해야 합니다.
3년이상 복용하면 바라크루드, 레보비르, 헵세라의 비급여 가격에서 3,323원을 뺀 나머지를 본인 부담하셔야 합니다.
헵세라를 드신다면 1정을 4,048원에 구입하셔야 합니다.

(붙임)_청구코드_등_안내[1].hwp

고시전문_등.hwp

의견조회(변경).hwp

청구코드_등_안내_공문[1].hwp

[뽀뽀야]

감사합니다.. 항상 애쓰십니다.. 표현하지 못해도 언제나 감사드리고 있습니다.. 새해 많이 웃으시고 행복한 해 되세요

[welove]

좋은 소식이네요...감사드리고 건강하세요.

[dydtj]

좋은 정보 감사합니다.

[★토파즈☆]

항상 고마운 뿐이네요.^^ 건강 하시고 행복하시길~~

[사통오달]

고맙습니다. 늘 애쓰시는 모습에 감사드리며 고맙습니다.

[바밤바]

이렇게 되기까지 애쓰시는 분들이 계셔서 참 감사하고 든든하고, 또 한편으론 아무런 도움이 못되는 것이 죄송하기도 합니다. 윤구현님 감사합니다. ㅎㅎ 언제 맛난 밥이라도 사드리고 싶은 맴이네요.

[시사]

좋은 소식 ...감사합니다. 항상 건강하세요 꾸벅^*^

[Avang-s]

가격인하는 윤구현님의 노력덕이라 생각합니다...감사드립니다...

[생간]

듣던중 반가운 소식입니다.저는 제픽스1년복용(보험미적용)후 내성생겼다고 헵세라와 같이 처방(물론 비보험)하여 먹고 있는데2달치 약값이 70만원가까이 되더군요...허리가 휩니다 ..위의 바뀐규정은 저도 어느정도 혜택은 받을수 있다는 애기가 되는건지는 잘 모르겠습니다만 아뫃든 내렸다니 다행입니다. 수고 많이 하셨습니다

[윤구현]

헵세라로 바꾸실 때 간수치가 80을 안 넘으셨나요? 그러면 비급여가 맞았는데 앞으로는 급여가 되실 겁니다. 위 FAQ에 정리한 것처럼요...

[금개구리]

항상좋은소식 감사드립니다~~

[앙띠로망]

정말 반가운 소식이네요...좋은 정보 감사드립니다^^*

[동해바다]

항상 신세만 지는 느낌.. 감사합니다.

[address1]

애써주셔서 감사합니다

[naru00]

반가운 소식이네요. 얼마전에 약처방 받았는데.. 할인 안된거같은데..;;; 제픽스 인하율이 얼마 안되서 그런걸까요^^;;

[살다가~]

와..많이 내렸다...

[노랑곰]

와~ 좋은소식이네요... 그나마.. 가격이 내리는게 반갑네요!!

[비교]

약을 아주 안먹어도 될만큼 증세가 호전된다면 몰라도 약을 복용해야하는 입장에서는 가격이 조금이라도 내린다는게 기쁠따름입니다.

[드리미]

수고하셨습니다. 감사합니다~

[앙젤스]

좋은정보 정말고맙네요.^^* 항상긍정적인 삶을 살려고 노력합니다.

[은빛날개]

좋은정보 감사합니다.

[행복합니다]

항상 좋은정보 넘감사합니다.오늘하루도힘이나네요^^*