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구분 |
구비서류 |
발급처 |
필수서류 |
- 보험금 청구서 - 사고증명서류 * 산재사고시: 산재보험 요양신청서 및 보험급여 지급확인서 * 폭행사고시: 사고사실확인원 - 피보험자가 미성년인 경우 * 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 |
별첨 양식
근로복지공단 경찰서
구청 |
○ 신체상해관련
구분 |
구비서류 |
발급처 | ||
의료비 보험금 |
공통사항 |
- 가입후 30일 이내 사고시 : 초진챠트 추가 - 본인부담 치료비 50만원 이하(추가 청구시 기존지급금 포함) * 진단서 생략 가능 => 진료소견서 또는 초진챠트로 대체 가능 - 본인부담 치료비 20만원 이하(추가 청구시 기존지급금 포함) * 진단서, 진료소견서, 초진챠트 생략 가능 - 초음파, MRI, CT 등의 비급여검사가 포함된 경우: 검사결과지 추가 |
병원 | |
의료 보험 처리 |
입원 |
- 진단서 및 입원확인서 - 진료비 명세서(치료비 영수증) - 치료비 영수증 | ||
통원 |
- 일자별 치료비 영수증 및 약국 영수증(처방전 포함) | |||
산재처리 |
- 산재 진료비 명세서 | |||
입원급여금(임시생활비) 간병비/소득보상금 |
- 입퇴원확인서(진단명 기재) - 입원기간 30일 이상의 경우 진단서 추가 | |||
사망 |
- 사고(사건, 변사)사실 확인원 - 사망진단서 또는 사체검안서 - 가족관계증명서 * 기본: 피보험자 기본증명서, 피보험자의 가족관계증명서, 혼인관계증명서 * 필요시: 입양관계증명서, 친양자관계증명서 - 위임장 및 인감증명서 |
경찰서 병원 구청
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후유장해 |
- 후유장해진단서(상해보험 기준) : 발급시 보상담당자에게 문의하시기 바랍니다. - X-레이, CT, MRI 필름 및 판독지 등 |
대학종합병원
진료병원 |
※ 후유장해진단서 및 관련검사결과지는 장해종류에 따라 추가 요청할 수 있습니다.
○ 기타비용관련
구분 |
구비서류 |
발급처 |
강력범죄 폭력피해위로금 |
- 사고사실 확인서 - 진단서 - 치료비 명세서 |
경찰서 병원
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응급비용 |
- 치료비 영수증 - 119구급(응급)이송확인서 |
병원 관할소방서 |
골절/화상 |
- 진단서 - 수술시: 수술확인서 또는 수술기록지 |
병원 |
※ 상기 서류 외에도 보험금 지급을 위하여 보상담당자가 추가서류를 요청할 수 있습니다.
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