뇌사자 간이식과 생체 간이식(수술)

[이상구]

이식수술 장면

2006년 10월 25일 14-16시 개최한, 서울삼성병원 대강당에서 조선일보사
와 삼성서울병원 공동 건강교실(제116회) 특강 중. 간이식에 관한 강의 내
용(권준혁 교수 / 삼성서울병원 장기이식센터 외과 교수)을 정리하여 게재
하였습니다. 

참고하시고 많은(?) 도움되시길 바랍니다.

1...간이식 수술 및 방법. 

   간 이식의 수술 방법은 크게 기증자에 따라 "뇌사자 간이식" 과 "생체 
간이식" 으로 나눠진다. 

 뇌사자 간이식의 경우 간 전체를 사용하는 이식방법을 주로 사용하며, 
간 부피가 크고, 혈관 및 담도가 크기 때문에 수술이 기술적으로 쉬운 
반면, 장기 이송으로 인한 시간 지연에 따른 이식 후 간기능의 손상이 
생길 우려가 더 크다. 

생체 간이식의 경우에는 간의 일부분만 사용하며 이식하는 방법을 사용하
는데 기증자 및 수혜자의 체중, 신장(키) 등의 조건에 따라 다르겠으
나, 성인의 경우 보통 우측엽을 사용하며 소아의 경우 좌외측엽을 사용하
게 된다. 

우측엽을 사용할 경우 약 60~70%의 간을 절제하게 되며, 좌외측엽을 사용
할 경우 약 20~30% 정도를 절제하게 된다. 

간 이식 과정을 살펴보면 보통 기증자 수술을 2~3시간 먼저 시작해서 기증
자의 장기가 이식하는데 적합한지를 다시 한번 판명(확진)한 후에 수혜자
의 수술을 시작 하게 된다.
 
수혜자의 병든 간을 적출한 후에 기증자의 건강한 간을 간정맥, 문정맥, 
간동맥, 담도 순으로 문합을 하게 되며, 기증의 경우 5~6시간, 수혜자
의 경우 9~10시간 정도 걸리며(시술되며) 전 과정은 약 12시간 정도 
소요된다. 

2...수술 성적 및 합병증. 

간 이식은 수술 중에 가장 위중한 수술임에 틀림이 없다. 그러나 최근 수
술 전,후 관리 및 기술의 발전과 면역억제제의 개발에 힘입어, 간이식
의 성적은 1년 생존율이 90% 이상이고 3년 생존율도 80%가 넘으며, 뇌사자
와 생체 간이식 간의 생존율의 차이는 없다. 

이식 후 발생할 수 있는 합병증은 [표3]에서와 같다. 원발성 이식편 기능
부전은 이식 후 이식된 간이 기능을 하지 못하고 손실되는 질환을 의미한
다.
 
아직 그 원인은 알려져 있지 않으나 이식되는 간의 지방간이 심한 경우와 
보존 기간이 너무 길면 더 잘 생기는 것으로 알려져 있다. 

거부반응은 크게 급성과 만성으로 나눠지는데, 급성 거부반응은 면역억제
제를 높이면 대부분 잘 조절되기 때문에 크게 문제가 되지 않지만, 반복적
으로 생길 경우 장기적으로 간기능에 좋지 않은 영향을 미치게 된다. 

만성 거부반응은 발명 원인을 아직 잘 모르며, 아직까지 재이식 외에 특별
한 치료 방법이 없는 실정이다. 

생체 간이식에서는 담관의 크기(길이)가 간 전체를 사용하는 뇌사자의 간
이식에 비해 작기 때문에 담도 합병증이 더 많이 발생한다. 
간이식 후 환자의 삶의 질에 가장 많은 영향을 주는 합병증 중의 하나이
다. 

담도의 협착이 생길 경우, 담즙 배출이 원활하지 않아 담도염이 발생하게 
되며, 간을 통해 관을 삽입하는 PTBD 방법과 내시경을 통해 관을 삽입하
는 ERBD 방법으로 협착 부위를 넓힐 수가 있다. 

이식 후 당뇨 또는 고혈압이 없었던 환자 중 새로 생기거나, 이미 있었던 
환자 중 악화되는 경우가 많이 발생하는데, 이식 후에 사용하는 면여억제
제 때문에 생기는 합병증이다. 

이 중 대부분 면역억제제를 줄이면 증상이 많이 호전되지만, 그렇지 않을 
경우 추가 적으로 조절해야 할 경우도 있다. 

3...간 이식 후 합병증... 

* 원발성 이식편 기능부전. 
* 거부반응(급성, 만성). 
* 혈관 문합부의 협착, 혈전증(간정맥, 간동맥, 간문맥). 
* 담도 합병증 (바이러스성, 진균, 세균성). 
* 종양의 재발 (간 세포암). 
* 원인 질환 재발 (B형 간염,C형 간염, 원발성경화성 담관염). 
* 대사성 합병증 (당뇨, 고혈압, 고지혈).


 4. 공여자(기증 자) 선택 / 뇌사자와 생체 공여자.

  장기의 공여자(기증자)는 크게 뇌사자와 생체 공여자로 나눌 수 있
는데, 우리나라에서는 약 80%가 생체 공여자에게 의존하고 있는 실정이다.

 그 이유는  뇌사자 공여자가 간 이식을 대기하고 있는 환자 수에 비해 
턱없이 부족하기 때문이다. 과거에 비해 기증 희망자가 많이 늘긴(증가) 
하였으나 아직 부족한 상태이다.

[참고...2005년 간이식 대기자 수 1905명 중, 기증받은(수
술) 환자 91명]

 우리나라는 2000년부터 장기이식 관련법이 시행되어 이에 따라 뇌사자 
장기기증이 이뤄지고 있다.

뇌사자는 "뇌 기능이 완전히 정지되어 회복이 불가능한 상태" 를 말하며, 
대뇌 피질만 손상되고 뇌간의 기능은 본존되어 있는 식물인간 상태와는 
구분된다.

 식물인간 상태는 외부 세계와 단절되어 외부 자극에 반응을 못할 뿐, 뇌
간 반사 및 척추반사 등의 여러가지 뇌의 기능이 살아 있고 자발 호흡
을 하기 때문에 적당한 영양 공급과 적절한 간호만 해 주면 수 개월 혹
은 수 십년을 살 수가 있으나, 뇌사자의 경우에는 호흡을 담당하는 뇌간
이 손상되어 있고, 전반적인 반사가 모두 소실되기 때문에 1주일 이상 
생존하기 어렵다.

 잠재 뇌사자가 발생하면 2인 이상의 보호자가 기증의사를 밝혀야 하며, 
신경과 또는 신경외과 전문의 2인 이상이 2차례에 걸쳐 뇌사 상태임을 
판정하고, 비의료인으로 구성된 뇌사판정위원회에서 윤리적으로 문제가 
없는지를 확인한 후에야 기증이 가능하다.

 뇌사자의 장기는 수혜자의 응급도와 연령, 체중, 혈액형, 대기 시간, 
과거에 장기를 기증한 사실이 있는지의 여부 및 지리적 접근도 등을 
점수화 하?? 가장 높은 점수의 대기자가 선정되도록 되어 있으며 국립
장기이식관리센터(KONOS,  Korea Network for Organ Sharing)에서 관리
한다.

 생체 공여자(기증자)의 조건으로는 16세(만) 이상어야 하며, 자의로 기
증하기를 원해야 하고, 정신-신체적으로 건강해야 하며, 체중 및 신장(키)
이 수혜자에 비해 너무 작지 않아야 한다.

 또한 수혜자와 혈액형이 일치하거나 적합해야 하고 심한 내과적 잘환이 
없는 사람이 기증자로 적합하겠다. 
신장이식과 달리 조직 적합성은 간 이식에서는 그다지 중요하지 않다.

 생체 간이식을 시행할 경우 대부분 10일 전,후에 퇴원이 가능하지만 
약 10% 내외에서 담즙 유출, 감염, 출혈, 장유착 등의 주요 합병증이 생
길 수 있다. 

보통 1개월이면 일상생활에 지장이 없을 정도가 되며, 2-3개월이면 직장
(생업)에 복귀가 가능하다