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골절(fracture) ; 외부적 힘에 의해 골조직의 연속성이 파괴된 상태 • 외상성 골절 • 국소 질환(화농성 골수염) • 전이성 골종양 • 전신 질환(골다공증, 영양장애) 1.골절의 종류 1)상처 상태에 따른 분류 • 개방 골절(open or compound fracture) ; 골절부위가 손상되어 외부로 창상이 있고 골절된 뼈가 노출 • 폐쇄성 골절(closed or simple fracture) ; 골절편이 외부로 노출되지 않은 상태 2)골절 형태에 따른 분류 • 완전 골절(complete fracture) ; 골막과 뼈가 모두 양쪽으로 분리되어 두 개의 골절편이 뚜렷하게 나타나는 상태 • 불완전 골절(incomplete or partial fracture) ; 뼈의 한 쪽 면만 파괴된 상태, 아동에게서 흔히 발생되고 빨리 치유 • 충돌 골절 또는 감입 골절(impacted or telescoped fracture), 압박 골절(compression fracture) ; 한 개의 골절편이 다른 골편이나 뼈조직에 박히는 골절 • 분쇄 골절(comminuted fracture) ; 골절편이 하나 이상 혹은 그 이상으로 부서진 상태 •전위(displacement) 골절 ; 완전히 골절되어 있으면서 골절편이 골절 선이나 관절 밖으로 분리된 상태 • 병리적 골절(pathologic fx) ; 골다공증이나 골종양으로 인하여 허약해진 뼈에 골절이 생긴 것 • 각형성 골절(angulation fx) ; 두 개의 골절편에 각도가 생기면서 중첩 • 견열 골절(avulsion fx) ; 인대와 연결되어 있는 골절편과 다른 골절편이 분리된 상태 • 행군 골절(march fx) ; 오랜 행군 끝에 심한 피로로 중족골이 골절된 상태 • 스트레스 골절(stress or fatigue fx) ; 뼈에 반복되는 힘이 가해질 때 발생 3) 골절선의 방향에 따른 분류 • 횡골절 (transverse fx) ; 골절선이 뼈 단면을 횡단한 경우로 골출과 수직 • 사선 골절(oblique fx) ; 골절선이 골축에서 약 45도 정도의 각을 그리면서 경사가 생긴 골절 • 나선 골절(spiral fx) ; 골절선이 뼈 둘레를 돌면서 나선을 이룬 것. 사지가 뒤틀리면서 외상을 입을 때 발생 • 선상 골절(linear fx) ; 뼈에 금이 간 골절선이 있음 • 장축 골절(longitudinal fx) ; 골절선이 세로이며 장축과 평행을 이룸 4)부위에 따른 분류 • 골간부 골절 • 골간단부 골절 • 골단부 골절 2. 골절의 증상 1)국소 증상 ①동통; 골절의 의심이 있는 부분의 동통, 움직임에 의해 증강 근육의 경직, 골편의 중복, 연부 조직이나 근육의 손상이 원인 환자가 움직이거나 환부에 압력이 가해지면 더욱 심해짐 • 골절선에 따른 국한성 압통 • 골절부로부터 떨어진 부분의 장축 방향으로 압박에 의한 통증 ②변형 내출혈이나 골절 부위의 전위에 의한 다친 팔 다리의 변형으로 뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생김 ③정상 기능 상실; 상처를 받음과 동시에 다친 팔다리의 사용이 불가능하게 됨 ④비정상적 움직임; 장관골의 완전 골절시 ⑤마찰음; 골절편이 서로 부딪혀 나는 소리 ⑥근육 경직; 골절 부위 근육의 불수의적 수축이 있음 ⑦압통; 촉진으로 알 수 있음 ⑧감각 이상; 신경 손상이 있을 때 저린감이나 감각 이상이 있음 2)전신 증상 • 심한 출혈을 동반, 연부 조직 손상이 심각할 때 올 수 있음 • 쇼크 증상 ; 혈압 저하, 축축하고 차가운 피부, 안면 착백, 갈증, 의식 수준의 저하 3.골절의 치유 과정 ; 뼈는 재생이 가능. 골절편을 재결합시키는 새로운 골 조직의 형성으로 이루어짐 골절편의 유합 상태, 혈액 순환 상태, 감염 여부, 골절편 사이의 연조직 개입 정도, 고정 상태, 환자의 신체적 상태, 나이, 영양 상태에 따라 치유 속도 결정 1)혈종 형성 ; 골절 후 그 부위에 출혈, 삼출물이 생기는 것 손상 받은 뼈를 둘러 싸고 골절의 갈라진 틈까지 꽉 채움 24시간 이내에 울혈이 생기며 혈종 내의 섬유망이 재생을 위한 기본이 됨 다른 혈종과는 달리 치유되는 동안 흡수되지 않고 변화되어 과립조직으로 발달 2)세포증식단계(과립조직 형성) ; 2~3일 내로 과립 조직으로 대치 2일째부터 괴사된 조직이 식세포에 의해 제거되고 혈종 주변으로 섬유아세포로 둘러 싸여 연조직 가골을 형성하면서 회복 과정이 시작 3)가골 형성 ; 정상적인 뼈의 직경보다 상당히 넓고 크고 느슨하게 짜여진 뼈와 연골 덩어리 손상 후 6~10일 정도 후 과립 조직의 변화로 가골이 형성 일시작인 부목 역할 손상 후 14~21일 정도 최대 크기에 도달하여 계속적으로 재형성됨 4)골화 과정 ; 골막과 피질 사이에 외가골이 형성 →골수 내 가골→피질절편 사이에 형성 3~10주가 지나 가골이 뼈로 변화 골절 끝과 함께 단단히 결합되면 치유 5)골 재형성 단계 ; 가골이 진성뼈로 변화되면서 강화됨 조골 세포와 파골세포에 의해 재형성 과잉 증식됐던 뼈들은 흡수되고 가골은 진성뼈로 영구적인 뼈가 됨 4. 골절의 치료 1)응급치료 ․ 출혈: 깨끗한 수건이나 천으로 상처 부위에 대고 붕대나 헝겊으로 감싸 압박시킨다. ․ 쇽: 피부가 창백하고 차게 되며, 식은 땀이 나며, 맥박이 약해지고 빨라지게 되는데, 출혈로 인해 생기는 경우가 대부분으로, 병원에 이송시 머리쪽을 낮추고 하체쪽을 높게 하면 효과적이다. ․ 부목고정: 가장 중요하고 신속히 취해야 할 처치로, 주위 연부조직으로의 더 심한 손 상을 막고, 상처가 생겨 개방성 골절로의 변화를 방지하며, 동통 감소 및 지 방 색전증과 쇽의 빈도를 감소시킨다. 쉽게 구할 수 있는 긴널판지, 각목, 우산으로 골절부의 위, 아래를 감쌀 수 있을 정도로 충분히 긴 것으로 대고 붕대나 헝겊으로 감싸서 고정시키면 된다. 신문지를 두껍게 말아서 사용해도 아주 좋은 부목이 된다. ․ 이송: 목이나 허리를 다친 경우 들것으로 운반시 2명내지 4명이 다친 목이나 허리가 바로 펴진 상태로 운반해야 하며, 차로 이송시에도 난폭운전으로 인한 급정거시 더 심한 손상이 가해지므로 주의한다.
2)정복(reduction) 전위된 골절면이 해부학적으로 정상적인 선렬이 되도록 하는 것 동통을 경감하고 치유를 촉진시키고 변형 및 합병증을 예방한다. 3)부동(immobilization) 비전위성 골절 또는 정복된 골절은 부동에 의해 전위 및 재전위가 방지되고 동통 제거와 소염에 의해 회복기전이 촉진된다. ․가벼운 보호 방법; 수지골,늑골, 소아의 쇄골 골절, 노인의 감입성 상박골 경부 골절에 사용된다 ․부목이나 석고 붕대에 의한 외부 고정법; 골절의 전이가 없을 경우 ․도수정복 후 외부 고정방법 ․계속적 견인에 의한 정복후 외부 고정방법; 골절의 정복을 안전하게 얻을 수 있다. * 적응증; -소아의 대퇴골 골절 -성인 대퇴골의 불안정성 사상, 또는 분쇄상 골절 -경추골절 및 탈구 ․도수정복후 기능적 보조기 사용법; 경골간부 골절,대퇴골 원위부 골절,전박부 골절 ․도수정복후 외부 골고정법 * 단점; -핀 삽입부의 감염위험이 있다 -미관상 좋지 않다 -가격이 비싸다 ․수술적 정복 및 내고정 방법 (Operation) * 금기증: - 활동성 감염이나 골수염 -골절편이 적어 견고한 내고정을 시행하기 어려운 경우 -골다공증이 심한 경우 -주위 연부 조직의 화상, 염증, 반흔이 동반된 경우 -전신상태가 불량한 경우 -전위가 없거나 감입 골절인 경우 * 내고정 방법 1) 경피성 핀고정술 2) 관혈적 정복후 핀고정술 3) 나사 고정 4) 나사와 금숙판 고정 5) 골수강내 금속정 4)재활(rehabilitation) 부동기간 중에도 근육의 동적 상태를 유지하고 혈액순환을 촉진시켜서 근육위축, 혈행장애, 관절경축을 예방하는 일은 매우 중요하다. 운동훈련은 관절운동성과 근육력의 회복, 부종감소에 유효하다. 1) 고정기간 동안의 물리치료 ① 온열 치료 : 급성기 이후 근경련, 동통, 부종의 감소와 순환의 증진, 유착을 예방. ② massage : 골절 초기에는 금기, 근경련의 감소, 부종과 동통완화. ③ 운동치료 : 등척성 운동(무용성 위축, 근력저하 방지) - 섬유화나 경직 예방, 부종감소, 순환증진. ④ 저주파치료 2) 고정기간 후의 물리치료 ① 온열치료, massage(조직의 유착방지) ② 운동치료․근력 증강운동 : 추를 이용한 신장법, tilting table․관절 가동운동. 5.골절의 합병증 ․ 저혈성 쇽 개방성골절에서 혈관손상으로 인한 출혈이나 다발성 골절, 골반골 골절등으로 인한 내부 출혈과다로 쇽에 빠질수 있는데 생명과 직결되어 있어 급히 혈량을 보충해주어야 한다. ․ 지방색전증 다발성 골절, 고관절주위나 골반골절, 광범위한 연부조직 손상 후 드물게 올 수 있는데, 한번 발병하면 약 50%이상에서 사망한다. 뼈 내부의 골수에 존재하는 지방이 골절에 의해 정맥으로 흘러들어 중요장기의 혈관을 막 아 호흡장애등의 심각한 증상을 유발한다. 증상은 심한 호흡곤란, 심박항진, 고열, 불안, 혼수등이 나타나고, 2-3일 후 흉부, 액와부, 목, 결막에 점상출혈이 생긴 후 며칠 뒤 소멸되는 것이 특징이다. ․ 심부정맥혈전증 및 폐색전증 가장 흔하고 위험한 합병증으로 고령일수록, 수술시간이 길수록, 기존의 전신질환이 존재 할 때 빈도가 높다. 확실한 원인은 알려져 있지 않고 증상도 애매하여 진단이 쉽지 않다. 예방이 중요한데, 조기에 활동하는 것이 정맥혈류의 지연을 막아 발병을 예방할수 있다. 외국에 비해 빈도는 낮은 편이나, 치료치 않는 경우 약 20%에서 혈전이 폐로 이동하여 폐색전증을 야기시키는데 이 또한 진단이 어렵다. ․ 파상풍 상처를 통해 파상풍균이 침범하여 발생하는데, 독소가 중추신경계에 작용하여 전신성 강직을 유발한다. 예방주사로 예방이 가능하다. ․ 가스괴저 상처로 균이 침범하여 상처부 조직괴사, 부종, 심한 동통을 유발하며, 패혈증이나 쇽같은 전신증상으로 사망률이 매우 높다. 상처의 철저한 세척및 처치가 중요하다. ․ 압궤증후군 광범위한 근육손상으로 급격한 쇽이 생겨 2주내에 사망하는 경우가 많다. 원인은 모르고, 절단술로 치료를 시도해보기도 한다. ․ 구획증후군 사지골절에서 골절로 인한 출혈 및 부종에 의해, 사지 구획내의 압력증가로 조직의 괴사를 가져온다. 바로 절개해서 압력을 낮추어줘야 변형이나 기능소실을 막을 수 있다. 6. 간호 #간호의 우선순위 1. 더 많은 외상이 발생되는 것을 방지한다. 2. 동통을 감소하고 예방한다. 3. 합병증을 최소화하고 사지의 최대기능을 유지시킨다. ․운동장애 ( impaired physical mobility) - 관련요인: 외상이나 수술, 사지의 기능부전(골절, 절단), 통증, 침상안정, 신체외부에 부착된 치료 장치(석고붕대, 부목, 견인) ․통증 ( Pain ) - 관련요인: 골절, 탈구, 수술부위 상처, 염증, 신경 맥관계 장애 ․피부손상 위험성 ( Risk for Impaired skin injury ) - 관련요인: 부동상태(석고붕대, 부목, 견인, 통증) ․조직관류 변화 ( Altered tissue perfusion ) - 관련요인: 석고붕대, 부목, 견인 등으로 인한 압박 ․변비 ( constipation ) - 관련요인: 부동상태, 운동부족, 부적절한 음식 섭취 ․성기능 장애 ( sexual dysfunction ) - 관련요인: 척추손상, 류마치스성 관절염 ․감염의 가능성 (risk of infection ) - 관련요인: 수술, 골격견인, 외고정, 내고정 ․지식부족 ( Knowledge deficit ) - 관련요인: 구체적인 정보의 부족, 동기부족, 잘못된 이해 ․자가간호 결핍 ( self-care deficit :specify) - 관련요인: 통증, 외상이나 수술, 신체 외부에 부착된 치료장치(석고붕대, 부목, 견인) ․비효율적 호흡양상 ( breathing pattern, ineffective ) - 관련요인: 침상 안정이나 부동성, 수술이나 외상, 통증 ․신체상의 장애 ( body image disturbance ) - 관련요인: 신체 일부의 상실, 신체 기능의 상실, 심한 상해 ․수면장애 ( sleep pattern disturbance ) - 관련요인: 부동성, 운동부족, 통증 ․여가활동 부족 ( diversional activity deficit ) - 관련요인: 장기 입원 및 치료 참고문헌 성인간호학 下-Ⅳ, 서문자 외, 수문사(2003) 임상간호의 핵심 Ⅲ, 김선애 외, 한우리(2005) 간호진단과 계획, 서울대학교출판부 서울대학교병원 편 (1997) |
출처: 그림자담 원문보기 글쓴이: 영
