사례관리

[전종배]

사례관리

1. 개념
: 다양하고 복합적인 문제를 가진 클라이언트를 대상으로 사례관리자가 클라이언트의 욕구에 맞는 적절한 서비스를 제공하고 이를 조정해줌으로써 지역사회 차원에서 독립적인 생활을 할 수 있도록 도와주는 사회사업적 접근 방법.

2. 등장배경
- 1960년대에 미국에서 인간봉사 프로그램이 시행되었으나 서로 다른 많은 프로그램들이 클라이언트들의    문제를 좁게 규정하고 프로그램을 제공함에 따라 복잡한 문제와 욕구를 가진 개인들이 적절하게 서비스를 받지 못한다는 인식이 싹트게 되었다. 그 후 1970년대 초에 연방 서비스 프로그램을 조정하여 일련의 시범 프로젝트를 시행하였는데, 그 프로젝트에서 사례관리자를 두어 클라이언트에 대한 자원을 조정하도록 하고 서비스 전달에 대한 책임을 맡기게 되었다.

3. 필요성
1) 탈 시설화의 경향
- 기존의 시설 보호 서비스 정책이 지역사회 중심의 재가복지 서비스 정책으로 전환되는 과정에서 드러나는 문제점들을 극복.
2) 서비스 전달의 지방 분권화
- 지방분권적 서비스로의 전환에 따른 각 기관들의 서비스 조직화와 클라이언트의 통합적 욕구 충족.
3) 복합적인 니드를 가진 인구의 증가
- 지역사회내에서 생활하는 클라이언트들의 복합적인 욕구의 증가(장애인․노인 인구의 증가로 인해 두가지 이상의 서비스를 필요로 하는 클라이언트의 증가)에 따른 지원.
4) 기존 서비스의 단편성
- 서비스의 공급주체가 연결․조직화되어 있지 않은 대인 복지 서비스에 의해 두 가지 이상의 욕구를 가진 클라이언트들은 통합적인 서비스를 전달받기 어려움.
5) 사회적 지지체계와 지원망의 중요성에 대한 인식의 증가
- 공적인 서비스와의 통합․조정으로 인해 대인 복지 서비스에서 사회적 지원체계와 지원망이 미치는 큰영향이 효과를 나타내기 위함.
6) 비용 억제의 필요성
- 자원의 부족으로 인해 제기되는 대인 복지 서비스의 효과성․책임성에 기초하여 서비스의 중복 점검과 계획 관리, 그리고 전달의 효과성을 최대화 할 수 있게 함.

Ⅱ. 본론

1. 사례관리의 주요내용
1) 기본 원칙 및 가정
(1) 서비스의 개별성 - 확인된 욕구들마다 각기 구체적으로 개발되거나 고안되어야 함.
(2) 서비스의 포괄성 - 클라이언트 생활의 모든 부분에서 욕구가 불충족됨이 없도록 원조함.
(3) 규모있는 서비스 - 서비스의 중복을 피함으로써 비용의 낭비 방지.
(4) 자율성의 증대 - 클라이언트를 가능한 한도 내에서 최대한으로 자조하도록 함.
(5) 지속성 - 클라이언트가 차후의 발달 단계로 옮겨갈 때까지 욕구에 대해 지속적인 모니터 실행.
2) 목적
- 지역사회에서 특별한 지지와 격려가 필요한 사람들에게 지속적인 생활을 보장해주기 위한 공식, 비공식 지지망과 자원을 활용하고 확대할 수 있게 해주는 것.
3) 기능
(1) 직접적 서비스 기능
: 사례관리자 또는 해당 기관에서 제공할 수 있는 서비스를 가지고 클라이언트에게 접근하는 것.
․장점 - 기관의 자립성․고유성 유지, 비교적 안정적인 자원 제공
․단점 - 기관이 제공할 수 있는 서비스의 한계로 인한 클라이언트의 만족도 감소
(2) 간접적 서비스 기능
: 외부 자원을 활용하는 것.
․장점 - 클라이언트의 다양한 욕구 충족에 적절한 대응 가능
․단점 - 외부자원의 상황에 따른 변수로 인해 서비스의 안정적인 제공 보장 불가능.
4) 구성요소
(1) 대상자
․ 대상자의 선정 기준
① 중복된 신체적․정신적 손상을 가지고 있는 요보호자
② 여러 가지 서비스를 필요로 하거나 또는 받고 있는 요보호자
③ 시설 입소가 검토되고 있는 요보호자
④ 서비스가 충분히 제공되고 있지 않는 요보호자
⑤ 현재의 서비스가 부적당한 요보호자
⑥ 도움받을 가족이 없거나 서비스를 제대로 받지 못하는 요보호자
⑦ 가족만의 부양을 받고 있는 요보호자
⑧ 행적적 서비스 외에 타인의 도움을 필요로 하는 요보호자
⑨ 병원의 입․퇴원이 많거나 자신의 건강관리를 유지하지 못하는 자
⑩ 금전적인 관리나 행정 서비스의 신청이 불가능한 자
⑪ 개인적으로 대변자가 필요한 자
(2) 사회자원
․ 사회자원의 종류
- 가족, 친척, 친구, 이웃, 자조단체, 사회복지․의료법인, 정부행정기관, 기업
(3) 사례관리자
- 사례와 관련된 전반적인 이해․지식․기술이 필요하며, 이들의 전달방법에 대한 연구도 선행되어야 하고, 클라이언트와의 관계뿐만이 아닌 외부자원과의 관계도 중요하다는 점을 인식해야 함.
 ◇ 사례관리자의 역할
① 조정자 - 주로 클라이언트에 대한 서비스 전달 상황을 파악하고 조정함.
② 옹호자 - 클라이언트에게 필요한 것에 대해 적절한 서비스가 제공되도록 클라이언트의 입장에 서서 대변하는 역할을 함.
③ 상담가 - 클라이언트와 그 가족들이 자신의 문제와 욕구를 스스로 파악․인식하도록 돕고, 클라이언트의 문제해결에 대한 책임을 어느 정도 분담하도록 격려해주는 역할을 함.

(4) 사례관리의 과정
① 사례발견 - 클라이언트의 문제를 식별하고, 서비스를 제공받을 자격의 유무를 클라이언트의 성별, 연령, 가족상태, 소득 등의 사항을 참고로 하여 판단함.
② 사정 - 클라이언트의 현재 기능에 관한 광범위하고 구조화된 평가의 과정이란 의미로 클라이언트의 사회적, 물리적인 환경의 욕구와 강점을 정확히 평가함.
 ◇ 사정 대상의 구체적 내용
 ․ 자기관리능력, 일상생활능력, 위험요소
 ․ 신체적․정신적 건강상태
 ․ 기능과 생활양식
 ․ 돌보는 사람의 기여도
 ․ 사회적 지지망과 지지의 정도
 ․ 주거와 경제적 상황
③ 케어계획 - 사정에서 얻어진 자료들을 근거로 포괄적․구체적인 서비스 제공방법과 시기, 목표에 대한 개념을 설정함.
 ◇ 케어계획 시 지켜야 할 기본 원칙
 ․ 클라이언트의 기능을 포괄적으로 측정한 결과를 바탕으로 수립해야 함.
 ․ 고객과 보호자를 계획과정에 참여시켜야 함.
 ․ 구체적 보호기간을 정해야 함.
 ․ 공식적․비공식적 서비스 모두를 계획해야 함.
 ․ 비용을 의식하고 있어야 함.
 ․ 보고서를 꼭 작성해야 함.
④ 계획의 실행 (개입) - 앞선 계획단계에서 수립된 계획을 실천함. (사례관리 전체의 성공여부가 판가름됨)
 ◇ 서비스 조정시 사례관리자의 역할
 ․ 가족과의 연계 - 문제 해결을 위한 가족의 참여 유도.
 ․ 기존의 유대강화 및 유지 - 클라이언트가 가지고 있는 기존의 사회적 지지망에 대한 부정적 인식 전환의 노력.
 ․ 전문가와의 연계 - 문제해결에 필요한 전문가와의 연계로 효과적인 사례관리 추구.
 ․ 지역사회 자원을 이용한 새로운 사회적 지지망 구축
 - 사례관리자에서 클라이언트로 서비스 자원 제공자와의 관계를 이전, 재형성하는 것.
⑤ 점검 및 재평가
- 제공되고 있는 서비스에 관한 것으로 클라이언트의 상황 변화에 따른 적절하고 지속적인 서비스의 연계를 초점으로 함.
 ◇ 점검 및 재평가 사항
 ․ 환자의 자기관리에 대한 점검 - 클라이언트 스스로의 노력, 서비스와 지원계획의 지속화, 목표달성에 필요한 활동의 이행 등의 여부와 이런 활동들이 클라이언트의 욕구를 충족시키고 있는지의 여부를 알아보는 것에 초점을 둠.
 ․ 상호적 관리에 대한 점검 - 사회적 지지망․구성원들이 클라이언트의 서비스와 지원목표의 달성을 위해 기여하는 정도에 초점을 둠.
 ․ 전문가 관리에 대한 점검 - 클라이언트에게 서비스를 제공하는 다른 전문가의 활동에 관심을 집중함.
                              (전문가의 노력요인․적정성․질적인 요소․산출요소에 맞춰 점검 시행)
⑥ 평가 및 종결
- 서비스 계획, 서비스 구성요소, 사례관리자에 의해 동원․조정된 서비스 활동의 가치여부 결정을 위해 이용되는 과정으로, 종결지을 때의 결정, 종결에 대한 정서적 반응 해결, 미래에 대한 계획 설정 및 다른 전문가에게의 의뢰 등과 같은 종결과업이 있지만 다른 단기 개입보다 종결을 논하기가 어려움.

5) 모델
- 사례관리자가 수행하는 역할에 따라 모델도 달라짐.
 ◇ Levine & Fleming이 주장하는 6가지 모델 유형
 ․ 일반 모델 : 사례관리자 한 사람이 사례관리법의 모든 기능에 책임을 지는 것으로 개별사회사업 모델과 가장 유사함.
 ․ 전문 모델 : 사례관리자들이 팀으로 이루어져서 과정의 어떤 특정한 한 부분을 담당하는 것으로 스텝의 소진 예방이 가능함.
 ․ 치료자 모델 : 모든 치료자가 임상지도의 일부로써 사례관리 서비스를 제공하는 것으로 훈련의 측면에서 볼 때 사회사업가가 수행하기에 가장 적합함.
 ․ 가족 모델 : 가족이 그 클라이언트를 위해 사례관리 서비스를 제공하는 것으로 이때 전문가는 가족에게 지식과 기술을 제공해야 함.
 ․ 지지적 원조 모델 : 일반 시민들을 특정한 훈련이나 교육에 관계없이 워커로 활용하는 것으로 농촌지역이나 소도시에 많이 쓰임.
 ․ 자원봉사자 모델 : 지역사회 자원봉사자들을 준사례관리자로 이용하는 것으로 경제적 효과가 높음.

2. 사례관리와 사회자원
1) 사회자원의 정의
: 인간의 사회적 욕구를 충족시키기 위해 동원되는 시설, 설비 자금이나 물자 또는 개인이나 집단의 지식과 기능 등을 총칭하는 것.
2) 사회자원 동원의 필요성
(1) 사회복지의 방향전환 - 지역사회복지로의 전환에 따라 클라이언트와 관련된 모든 자원을 동원해야 함.
(2) 클라이언트의 자율적인 사회자원 선택 가능
- 다양화, 복합화, 고도화된 욕구에 따른 자원의 종류 확대 및 양적․질적 향상과 서비스 공급주체의 다원화 필요.
(3) 장기보호가 필요한 노인과 만성장애인의 증가
- 지역사회 내에서의 적절한 보호를 위해 비공식지원체계와 공식지원체계를 동원하여 그들과 연결시켜야 함.
3) 사회자원의 종류와 특성
(1) 자원의 본질․원천․유용성에 따른 분류
① 개인․집단의 내적 자원과 외적 자원
․ 내적 자원 - 지식, 정보, 기술, 신뢰성, 건강 등, ․ 외적 자원 - 재산, 친구, 직장 등
② 공식적 자원과 비공식적 자원
․ 공식적 자원 - 학교, 병원, 사회복지기관 등, ․ 비공식적 자원 - 친척, 이웃, 동료 등
③ 실제적 자원과 잠재적 자원
․ 실제적 자원 : 클라이언트 욕구 충족과 기능 향상을 위해 현재 활용하고 있는 자원.
․ 잠재적 자원 : 현재 활용하고 있지 않지만 장래에 활용할 가치가 있는 자원.
(2) 체계론적 관점에서의 분류
① 비공식자원체계
: 정서적 지지, 충고, 정보 제공, 보육, 서비스 안내, 행정업무 대행과 같은 서비스를 제공하는 것.
  ex) 가족, 친구, 친척, 이웃, 동료 자원봉사자 등
② 공식자원체계
: 회원들의 이익을 위해 조직된 단체나 회원조직으로서 회원들에게 직접적인 서비스를 제공하거나 다른 사회체계와 교섭하도록 돕는 것. ex) 노동조합, 사회복지사, 의사협회, 소비자 보호협회 등
③ 사회자원체계
: 국민이나 지역주민이 공동 활용하는 국가․민간기관. ex) 학교, 병원, 공공도서관, 동사무소, 회사, 사회복지관 등
4) 사회자원의 개발과 확보
- 사례관리과정에서 사례관리자의 주요관심사이며, 클라이언트에게 필요한 서비스를 제공할 수 있는 사회자원 개발, 확보, 연결, 조정하는 역할을 함.
(1) 비공식지원체계
① 가족 - 클라이언트에게 가장 신속하고 안락한 보호를 제공하는 서비스 공급 주체.
② 지역주민 - 클라이언트와 생활방식 관심사․지리적 측면에서 공통점을 갖고 있는, 클라이언트의 사회적 통합의 중요 통로가 됨.
③ 종교단체 - 잠재적으로 가치가 있는 체계로서 클라이언트의 풍부한 자원의 원천이 됨.
④ 자조집단 - 공통적인 조건, 경험, 욕구와 문제를 공유하는 사람들로 구성하는 집단으로서 지역 내 클라이언트끼리의 집단 결성시 성원들 상호간의 보호가 훌륭한 지지의 원천이 됨.
⑤ 자원봉사자 - 클라이언트에게 무료로 서비스를 제공하는 사람으로서 클라이언트의 다양한 욕구를 충족시키는 훌륭한 자원임.
(2) 공식지원체계 - 국가기관, 공공법인, 민간기관과 시설, 사회단체, 공식협의체, 회원조직 등이 포함됨.

3. 사례관리의 문제점
1) 사례관리 프로그램의 저이용율의 문제
(1) 신청주의 - 고령화된 사회에서 신청주의 방식의 고집은 문제가 있음.
(2) 서비스 공급주체의 다원화와 각종 서비스의 상호 연락체제의 불비
- 다양화, 다선화, 중복화되어 있는 욕구와 해결 방법 사이에서 각 기관과의 이해 관계, 이해 부족 등으로 인해 문제가 발생할 수 있음.
(3) 대상자에 대한 정보의 공유 곤란
- 재가 클라이언트는 시설 클라이언트에 비해 정보를 얻기 어려우며, 특히 고령자 중 독거노인이 많아 필요한 정보수집의 불가능에 의해 필요한 요청이 불가능한 경우가 많음.
2) 사례관리 실시를 위한 기반조성의 문제
- 시설보호면이나 사회보장면, 사회자원면 등 기타 모든 면에서의 기반 조성이 미비함.
3) 전문성과 관련된 문제
- 사례관리자는 전문적인 지식과 경험을 가진 사람이 되어야 한다는 것을 전제로 하지만, 사례관리 과정    에서 클라이언트의 사생활 노출 가능성이 있으므로 사례관리자뿐만이 아닌 클라이언트와 관련된 모든기관의 직원들이 사회복지의 윤리적 차원에서 보호되어야 하고 지켜져야 할 것임.

4. 사례관리의 적용 가능성
1) 우리나라 재가복지와 사례관리
․현재 우리나라의 재가복지 - 대상이 저소득층으로 제한되고 있으며 필수적으로 요구되는 주간․단기보호시설이 부족하고 주로 자원봉사자에 의존하는 인력 형태를 가지고있음.
=> 재가복지사업의 성공적 달성을 위해서는 이 업무를 맡을 사람과 과업, 그리고 전개방향을 제시하는 방법론이 매우 중요하게 부각되어야 할 것임. ∴ 일련의 전문적 사례관리 과정 필요.
2) 국민기초생활보장제도에서의 적용 가능성
․국민기초생활보장제도에 사회복지 전담 공무원 제도를 도입한 의도
- 수급자에 대한 보호, 관리뿐 아니라 전문적인 대인복지서비스를 통한 자립 유도, 정상적인 경제생활에 참여 가능하게 하고자 함.
=> 일반 사회복지 업무의 역할에 준거할 때 서비스 현장에서 사례관리자의 역할을 수행해야함.
(∵ 공적부조제도가 가지는 자원의 부족성 보완을 위한 비공식적인 자원체계의 활용에 전문성 발휘 가능)
3) 사회복지관에서의 활용 가능성
․사회복지관의 특징 - 지역성에 기초하여 다목적인 사업을 전문적으로 전개해야 함.
=> 사업 혹은 프로그램을 위해서는 다양한 방법의 도입 필요, 주민들의 욕구에 따른 지역사회자원과의 연계기능 중요.
∴ 사례관리 방법을 도입하여 다각적 역할을 수행하고, 공적인 서비스와의 협조 및 조정 역할을 전개해야 할 것임.
4) 방문간호사제도의 적용 가능성
․방문간호사제도 - 의료에 대한 욕구는 크지만 의료기관을 이용하기 힘든 사람 중 생활보호 대상자를 중심으로 가정에 방문하여 보건의료서비스를 제공하는 것. (사례관리 방법 사용의 예)
∴ 만성적 또는 중복적인 질병을 가진 노인이나 정신장애인, 발달장애인, 신체장애인 등으로의 대상 확대필요.
5) 유급가정봉사원제도의 적용 가능성
․고령화 사회의 등장과 함께 효율적이고 다양한 서비스의 제공을 위해선 유급가정 봉사원 인력이 매우중요해짐.
=> 1996년 유급가정봉사원의 파견을 위한 보조금을 지원, 파견 사업 실시(서울가정도우미제도)
∴ 사업 운영시 팀장들에게 사례관리 방법의 적용은 매우 필요