|
출처: 킴스심리연구소 원문보기 글쓴이: 김상대
유아기, 아동기, 청소년기의 기타 장애
- 목 차 -
1.분리 불안 장애 ------------------------------ 2
1) 임상적 특징
2) 진단기준
3) 원인
4) 관련 특징 및 정신장애
5) 특정 문화 연령 및 성별특징
6) 유병률
7) 경과
8) 변별진단
9) 치료 방법
2. 선택적 함구증 ------------------------------- 5
1) 특징
2) 진단기준
3) 원인
4) 감별진단
5) 관련특징 및 장애
6) 특정문화 및 성별특징
7) 치료방법
1.분리불안장애
※정의 (이혜련, 1994).
엄마처럼 애착관계가 형성되어 있는 가까운 사람과 분리되어야 할때에 불안이 심하게 나타나는 경우이다. 보통 유치원이나 학교에 입학하면서 처음 증세를 보이는 경우가 많으며 집안에 누가 죽거나 사고가 있었거나 자신이 큰 병을 앓고 난 이후에 분리 불안이 더 심해진다. 분리되지 않으려는 무의식적 욕구가 아이에게 신체증세를 유발시켜 마치 괴병처럼 학교 갈 시간이 가까워지거나 심지어 내일 아침 학교를 가야 할 생각만 해도 갑자기 열이 난다거나 배가 아프게 된다. 그러나 꾀병과는 달리 이 경우는 진짜 괴롭다는 것이다. 대부분 불안이 심한 엄마에게서 많이 발생한다.
1) 임상적 특성
어느정도의 격리불안 장애는 아이의 정상적 발달단계에서 나타날 수 있는 보편적 현상이며 정상적인 반응이다. 1세미만에서 유아는 어머니와 떨어지게 될 때 낯선 사람에 대한 불안의 형태로 불안을 보이게 되며 처음에 학교 등교하게 될 때도 불안을 보이는 경우가 있는데 이들 모두는 정상적인 것이라 할 수 있다. 그러나 이러한 격리불안이 발달학적으로 볼 때 부적합 하며 애착 대상자와의 분리에서 생기는 불안으로는 그 정도가 지나칠 때 문제가 되는 것이다. 즉 심한 분리불안으로 인하여 등교거부증까지 생길수 있으며 이는 아이에게 다양한 학업적, 사회적 문제의 근원이 될 수 있다.
2) 진단기준
① 집 또는 애착대상과의 분리에 대한 불안이 발달수준에 부적절하게 지나칠 정도로 나타난다.
- 집 또는 주된 애착 대상과 분리되거나 분리가 예상될 때 반복적으로 심한 불안을 느낀다.
- 주된 애착 대상을 잃거나 그에게 해로운 일이 일어날 거라고 계속적으로 심하게 걱정한다.
- 운 나쁜사고가 생겨 주된 애착대상과 분리될거라는 비현실적이고 지속적인 걱정을 한다 (예: 길을 잃거나 납치되는 것).
- 분리에 대한 불안 때문에 학교나 그 외의 장소에 지속적으로 가기 싫어 하거나 거부한다
- 혼자있거나 주된 애착 대상이 없이 지내는데 대해 지속적이고 과도하게 두려움을 느끼거나 거부한다.
- 주된 애착 대상이 가까이 있지 않은 상황이나 집을 떠나는 상황에서는 잠자기를 지속적으로 싫어하거나 거부한다.
- 분리의 주제와 연관된 반복적인 악몽을 꾼다.
- 주된 애착대상과의 분리가 예상될때 반복적인 신체증상을 호소한다.
(예 두통, 복통, 오심, 구토)
② 장애기간이 적어도 4주 이상이어야 한다.
③ 10세 이전에 발병한다.
④ 사회, 학업 또는 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 손상을 가져온다.
⑤ 전반적 발달장애, 정신분열증, 다른 정신병 기간중에만 증이 나타나는 것이 아니어야 하고, 청소년과 성인에서는 광장공포증이 있는 공황장애로 잘 설명 되지 않아야 한다.
3) 원인
① 정신사회적 요인
어머니에 대하여 의존적이고 미성숙한 어린아이에게서 이러한 격리와 관련된 불안은 특별하다. 어린아이는 일련의 발달단계상의 두려움(어머니를 잃는 것에 대한 두려움, 어머니의 사랑을 잃게 되는 것에 대한 두려움, 신체적 손상에 대한 두려움, 자신의 충동성에 대한 두려움, 초자아와 죄책감의 저벌불안에대한 두려움)을 격게 되기 때문에 몇 개의 이러한 두려움에 근거한 격리불안을 대부분의 아이들은 일시적으로 체험하게 된다. 그러나 아이가 어머니 상실에 대하여 현실과 맞지 않는 지나친 두려움을 갖고 있을때 생기게 된다.
② 학습요인
부모의 공황불안은 모델링을 통하여 아이에게 직접 전달될 수 있다. 만약 부모가 두려움이 많다면 아이는 아마도 새로운 상황 특히 학교와 같은 상황에 공포심을 가지고 임하게 될 것이다. 일부 부모는 예상되는 위험 상황으로부터 아이를 과보호 하거나 또는 어떤 상황의 위험 가능성을 보다 더 조장 시킴으로써 자녀에게 불안해지는 법을 가르치는 것이다.
ex) 천둥번개가 칠때 방안에 움츠리고 있는 부모는 아이에게도 이와 똑같이 하도록 가르치는것과 같으며 쥐나 곤충을 보고 놀라는 부모도 아이에게 이러한 놀라움을 그대로 전달하고 있는 것이다.
③ 유전적인 요인
아이가 분리불안을 체험하는 강도는 어느정도는 유전적 요소가 있는 것으로 보고 있다. 가계 연구에서 가계에 불안장애가 있는 사람의 자녀에게서 분리불안 장애의 발병 빈도가 더 높다고 하며 광장공포증을 동반한 공황장애가 있는 부모가 그렇지 않은 부모보다 격리 불안장애가 있는 아이를 갖게 될 위험이 보다 높았다고 한다.
4) 관련특징 및 정신장애
∙ 애착대상과 분리될때 사회적 위축, 무감동, 슬픔을 보이고 과제와 놀이에 집중하지 못함
∙ 가족이나 자기 신변에 위험을 줄수 있는 상황에 두려움을 느낌.
∙ 죽음이나 죽는것에 대한 두려움
∙ 학교가기를 거부하며 학업장애와 사회적 고립이 초래되기도함.
∙ 남들이 자신을 사랑하지 않는다고 생각하고 자신이 죽기를 바란다고 불평함
∙ 기분이 상할때는 화를 내거나 분리를 강요하는 사람을 구타하기도 함
∙ 누군가 자신을 주시하고 있다고 느끼기도 함
∙ 지속적인 관심을 요구함
∙ 우울한 기분이 흔하게 나타나고 시간이 경과함에 따라 만성적으로 될 수 있음. (기분부전장애 또는 우울장애라는 추가 진단이 내려지기도 함)
5) 특정 문화, 연령 및 성별 특징
������ 문화: 분리를 감내할 수 있는 정도는 문화에 따라 차이가 있다.
������ 연령: 연령에 따라 다양하다.
-어린아동: 부모, 집, 자기 자신에 대한 구체적인 위혐에 대해 특정한 공포를 표현하지 못함
-아동기 중반: 분리에 대한 불안과 걱정이 드러남
-청소년: 분리에 대한 불안을 부인함
-성인: 이 장애로 인해 환경변화를 조절활 수 있는 능력이 제한된다. 자식과 배우자에 대해 지나친 관심을 가지고 그들과 분리될때 심한 고통을 경험한다.
������ 성별: 임상표본에서는 남녀 빈도가 같지만, 역학 조사에서는 여성의 빈도가 더 높다.
6) 유병율
아동과 초기 청소년에서 평균 4%로 추정되며 분리 불안 장애는 청소년기에는 유병율이 감소함
7) 경과
◦ 발생: 스트레스로 발생
(전학 이민, 친척이나 애완동물의 죽음, 아동이나 친척의 질병 등)
학령기 이전에 주로 발생하지만 18세 이전에 언제나 발생가능.
8) 변별진단
유아에 있어서 어느정도의 분리불안은 정상범주이므로 분리불안의 정상범주의 불안을 감별할 수 있어야 한다. 분리불안 장애는 전반적 발달장애, 정신분열증, 기타 정신장애의 특징을 수반한다.
① 범불안장애: 불안한 느낌이 과도하게, 광범위하게 다양한 신체증상을 동반하여 지속되는 상태를 말하며 집, 애착대상과분리되는 것과 관련된 특정한 불안이 일어난다는 점에서 분리불안장애와 구별된다.
② 공황장애: 예기치 못한 공황발작에 의해 압도당하는 공황장애와 달리 집, 애착대상과의 분리되는 것에대한 불안이 분리 불안장애이다.
③ 품행장애: 무단결석이 흔한 형태이며 집 혹은 애착대상과의 분리에 대한 불안이 학교결석의 주된 이유가 아니며, 아동은 대개 집에 돌아오는 게 아니라 보통 집에서 멀리 벗어나게 된다는 점이 다르다.
(학교가기를 거부하는 사례는 사회공포증이나 기분장애 때문에 나타난다,)
④ 정신장애: 분리불안장애에서 보이는 일상적이지 않는 지각 경험은 실제 자극에 대한 잘못된 지각에 근거하고 단지 특정 상황에서만 발생하며, 애착 대상이 나타나면 역전된다. 임상적 판단을 통해 발달적으로 적절한 분리 불안과 분리불안장애를 구별해야 한다.
9) 치료방법
개인정신요법, 가족요법 등 다치료잡근법이 분리불안 장애의 치료방법이다.
◦ 가족요법: 아이에 대한 일관되고 지지적인 사랑과 질병, 수술 또는 이상 등과 같이 중요한 생활변화에 대해 아이를 충분히 준비시키는데 대한 중요성을 부모 에게 이해시키는데 역점을 두고 있다.
◦ 약물요법: 정신치료만으로 불충분할 때는 약물치료도 보조적으로 사용할 수 있 다. 삼환계계통의 약물을 통상 1알 25mg로 시작하여 치료효과가 나타날 때까지 1 일 총 150~200mg까지 증량시킬 수 있다. 항우울작용 외에도 이미프라민은 분리 와 관련된 두려움과 공황을 감소시켜주는 데 효과적이다.
◦ 아이가 등교거부를 나타낼때는 포괄적인 치료계획이 아이, 부모, 아이의 친구, 학교를 중심으로 이루어 져야 한다. 아이에게 학교를 가도록 격려하여야 하며 만 약 전 시간 수업에 참석하는 것이 어려울때는 시간표를 짜서 점차적으로 학교에 있는 시간을 늘려나가도록 하는 것도 좋은 방법이다.
2. 선택적 함구증
※정의: 선택적 함구증은 계속 말을 잘하던 아이가 학교에서와 같이 말을 해야하는 특별한 상황에서는 말을 하지 않는 비교적 흔치 않은 아동기 장애이다.
1) 특징
대부분의 선택적 함구증이 있는 아이는 자신이 함구하는 상황에서는 침묵을 지키나 또 어떤 일부아이들은 휘파람을 불거나 변경된 목소리로 의사표현을 하기도 하고 또는 단음절의 단어는 말하기도 한다. 말을 하지 않는 상황에서도 이런 아이들은 시선접촉이나 비언어적 체스튜어로 의사소통을 하고 있다. 또 선택적함구증이 있는 아이들은 표준말로 의사표현하지 않고 몸짓, 고개 끄덕이기, 머리흔들기, 몸 잡아 당기기, 밀치기 등으로 표현한다. 그러다가 집이나 자신에게 익숙한 상황에서는 또 다시 유창하게 말을 하기 시작한다.
2) 진단기준
① 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정한 사회적 상황에서는 지속적으로 말을 하지 못한다.(예: 말하기가 요구되는 상황.학교)
② 장애가 학업, 직업 성취나 사회적 의사소통을 저해한다.
③ 장애의 기간은 적어도 1개월은 지속되어야 한다.( 입학 후 처음 1개월은 포함하지 않음).
④ 말하지 못하는 이유가 사회생활에서 요구되는 언어에 대한 지식이 없거나 불편한 관계에 기인해서는 안된다.
⑤ 장애가 의사소통장애(예: 말더듬)에 의해 잘 설명되지 않아야 하고, 전반적 발달장애, 정신분열증, 다른 정신장애의 경과 중에 발생되지 않아야 한다.
3) 원인
������심리적 요인 : 심리적 상처를 받게된 후 말을 하지 않는 경우이다. 예를 들어 동생을 맞으면서 시샘을 하여 어린 행동을 하게 될 때 부모가 심하게 질책을 하게 되면 밖에서 말을 하지 않는 아이가 될 수 도 있다.
������유전적 요인 : 유전적으로 말이 늦는 경우로써 이런 아이는 사람이 많이 있는곳에서 말을 많이 해보지 않아서 사회성이 길러지지 않은 아이로서 친구와 사귀고 함께 노는 방법을 모르는 경우이다.
������말하는 것에 대한 일종의 심리적 저지 또는 거부반응이라 할 수 있다.
������언어발달의 지연이나 어떤 유형의 언어장애를 가지고 있었다는 개인력도 보고되고 있다.
������가정은 부모들의 부조화, 어머니의 우울증, 높은 의존욕구 등이 관찰된다.
������조기의 정서적, 신체적 손상 후 나타난 경우도 있다.
(생물학적 이상소견은 없다.)
4) 관련특징 및 장애
������심한 부끄러움, 사회적인 어려운 상황에 대한 두려움, 사회적 위축, 매달림, 강박적 특성, 거절증, 울화, 통제하거나 반항하는 행동이 있다.
������사회, 학업 기능에 심산 손상이호래되기도 하며 또래들에 의해 놀림당하고 희생양이 되기도 한다.
������정상적인 언어기술을 가지고있지만 때로는 의사소통장애 또는 조음 이상을 일으키는 상태가 동반되기도 한다.
������선택적 함구증 아동들은 불안장애를 추가적으로 진단 받는 경우도 있다.
5) 감별진단
선택적 함구증은 정신지체, 면연성 발달장애, 표현성 언어장애등에서의 언어장애와 감별되어야 한다.
언어장애는 선택적 함구증과 달리 특정한 사회적 상황에 제한되어 나타나지 않는다. 전반적 발달장애, 정신분열증, 다른 정신장애 또는 중도 정신지테가 있는 개인은 사회적 의사소통에 문제가 있을수 있으며 사회상황에 적절하게 말하지 못한다. 대조적으로 선택적 함구증은 다른사회적 상황에서는 말할 수 있는능력을 가진 아동에 대해서만 진단하여야 한다.
(사회공포증의 경우 사회적 불안과 사회적 회피가 선택적 함구증과 동반되기도 함)
6) 특정 문화 및 성별 특징
이민 온 아동들은 새롭게 거주하는 나라의 공식언어에 익숙하지 못하여 새로운 환경의 닟선 사람들과 말하기를 거부한다.
선택적 함구증은 여성이 남성보다 더 흔하다.
7)치료방법
개인 정신요법, 해동요법, 가족요법 등을 포함한 다치료적 접근법이 효과적이다. 학령전기에는 부모를 위한 정신치료나 부모면담 등이 필요하고 아동에게는 치료적 양육방식이 도움이 된다. 아동이 학령기에 이르러서는 개인정신요법이나 행동요법이 도움이 된다.
①행동치료 : 선택적 함구증이 사회적 강화에 의해 생겨난 것으로 보고 아동의 말하는 행동과 관련된 불안을 경감시키거나 말하는 행동에 대한 긍정적인 강화를 줌으로써 치료효과를 거둘수 있다고 한다.
(단점-시간돠 노력이 많이 들어가야 하며 효과의 장기유지에 대해 알려진바 없음.)
② 심리치료 : 아동의 내재된 갈등을 알아보기 위해 놀이치료나 예술치료를 하는 경우가 있다.
③약물치료 : 1990년 이전에는 알려지지 않았으나 최근, 이런 아동들을 phenelzine과 Fluoxetine으로 치료하여 효과가 있었다는 보고가 있다.
④가족치료 : 가족 전체의 저항을 줄여 주고 부모들이 겪는 고통에 대해 지지해 주며 아동과 어머니와의 관계에서 기인된 문제들에 대해 효과적으로 개입할 수 있다는 점에서 중요하다고 할 수 있다.
※ 가족과 부모의 성격특징
������모자간의 관계: 과보호하고 지배하려는 어머니와 지나치게 의존적이며 위축되어있는 아동간의 공색적인 관계.
������부모의 관계는 어머니가 우세하고 아버지의존재는 미약하거나 수동적임.
������어머니: 감정적으로 미숙하여 아이에게 양가적 감정을 가지고 있으며 아이가 다른 사람들과 관계를 맺는데에 무의식적인 질투감을 느끼고 피함.
������아버지: 수동적이며 자기 존재감이 희미하거나 거리감이 있는 것으로 언어적으로 어머니와 대조를 이룸.
������부모중에 심하게 수줍어했거나 대인관계를 회피하였거나 함구증세를 가진경우.
������부모간의 불화가 있고 그외로도 가족내의 대화의 부족으로 인해 아이에게 언어적 자극이 부족했을 가능성이나 부모가 정신병리를 가진 경우.
※ 아동의 성격특성
이장애를 보이는 아동은 주로 수줍음, 불안, 고집셈, 경직성과 긴장감, 미성숙, 과의존성, 반항성, 화를 잘 냄, 우울, 감정표현의 결여를 말할수 있다. 가정과 밖에서는 성격특성이 차이가 있으며 이러한 침묵이 수동적 공격성의 표현이고 한편으로는 함구증을 통해 주위로 관심을 받고 의존할 수 있다는 이차적인 이득을 노리는 행동으로 보기도 한다. 또 이러한 사회적 상황에서 말할수 없는 것을 ‘하지 않는가’와 ‘할수 없는가’에 대한 해석도 연구되고 있다.
참고문헌
윤치연(2003). 발달장애의 이해. 형설출판사
김헌수.김현실(2000). 유 ․ 소아 청소년 행동과학. 울산대학교 출판부